РЕГЕНЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (RETREAT-FUGA)

Введение:

Атрофия вульвы и влагалища (АВВ) — это состояние, связанное с дисфункцией нижних мочевыводящих путей, вызванное снижением уровня эстрогенов и андрогенов, в совокупности именуемое генитоуринарным синдромом менопаузы (ГУСМ). Примерно 50% женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с урогенитальной атрофией, что значительно влияет на сексуальную функцию и качество жизни (КЖ) во всем мире (1-6). Эти симптомы включают сухость влагалища, раздражение, диспареунию и рецидивирующие инфекции, приводящие к дискомфорту, снижению интимности и эмоциональному стрессу (1).

Влагалищный эпителий становится атрофичным, что характеризуется потерей влагалищных складок, истончением эпителия, снижением васкуляризации и уменьшением секреции гликогена. Это приводит к дисбалансу влагалищной микрофлоры, способствуя росту патогенных бактерий и повышая риск инфекций (2,7). Кроме того, гипоэстрогения влияет на обмен коллагена, способствуя опущению влагалища (8) и снижению поддержки уретры, что может привести к недержанию мочи (2).

Симптомы АВВ связаны с ухудшением качества жизни, которое может быть сопоставимо с такими серьезными состояниями, как артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, астма и синдром раздраженного кишечника (9).

В отличие от вазомоторных симптомов менопаузы, которые имеют тенденцию ослабевать со временем, симптомы ГУСМ часто ухудшаются, что приводит к большему влиянию на КЖ и негативно сказывается на уверенности пациенток и интимности с партнерами (10,11). Современные стандартные методы лечения, такие как низкодозированные вагинальные эстрогены, эффективны в облегчении симптомов, но требуют постоянного применения, что может затруднять соблюдение режима лечения (12,13). Кроме того, эти методы лечения противопоказаны женщинам с гормонозависимыми раковыми заболеваниями или тромботическими событиями в анамнезе, оставляя значительную часть населения без эффективных терапевтических вариантов (14-16).

Новым методом лечения АВВ является инъекция материалов в стенку влагалища, включая богатую тромбоцитами плазму (PRP), аутологичный жировой трансплантат (AFG), гиалуроновую кислоту, ботулотоксин и коллаген, но на сегодняшний день их эффективность не была обобщена, поэтому требуются дальнейшие исследования, а процедуры должны быть стандартизированы для пользы большего числа пациенток (17-20).

PRP в настоящее время используется в различных медицинских областях (челюстно-лицевой хирургии, дерматологии, кардиохирургии, детской хирургии, гинекологии, урологии, пластической хирургии и офтальмологии) (21). Тромбоциты содержат множество факторов роста и цитокинов, которые могут влиять на воспаление, ангиогенез, миграцию стволовых клеток и пролиферацию клеток (22). На основе гистологических данных, инъекция PRP в глубокий дермис и подкожную ткань человека вызывает увеличение объема мягких тканей, активацию фибробластов и отложение нового коллагена, а также образование новых кровеносных сосудов и жировой ткани, индукцию дермальных коллагеназ, ангиогенез и адипогенез в коже человека путем инъекции богатого тромбоцитами фибринового матрикса (23,24). PRP — это не просто концентрат тромбоцитов; он также содержит белки для адгезии клеток, что позволяет использовать продукт PRP в виде биологического геля или крема для поверхностного нанесения (25-27). PRP является наиболее распространенным инъекционным средством для омоложения (28,29).

Лечение PRP сопряжено с низким риском побочных эффектов (7), но не должно содержать эритроцитов при использовании для ремоделирования влагалищной ткани (30,31). Тем не менее, полные клинические последствия этого омолаживающего эффекта PRP на стенку вульвы и влагалища при гинекологических состояниях и отсутствие рандомизированных контролируемых исследований описаны в нескольких обзорах (32-39).

Руководства, предложенные Международным обществом исследования стволовых клеток (ISSCR) в поддержку разработки безопасных и эффективных вмешательств на основе стволовых клеток в исследованиях стволовых клеток и клинической трансляции: основаны на разработке безопасных и эффективных вмешательств на основе стволовых клеток, которые тщательно тестируются в хорошо спланированных и строго проводимых клинических испытаниях (41,42).

Исследовательский вопрос:

Эффективен ли аутологичный имплантат PRP для регенерации тканей при АВВ?

Цели:

Основная цель этого исследования — оценить эффективность и безопасность аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (PRP) для лечения АВВ у женщин с противопоказаниями к терапии первой линии местными гормональными препаратами. В частности, исследование направлено на:

1. Оценку способности PRP восстанавливать целостность влагалищной ткани, включая плотность, эластичность, увлажненность и толщину.
2. Оценку улучшения симптомов АВВ, таких как сухость, раздражение и диспареуния.
3. Измерение влияния лечения PRP на качество жизни и сексуальную функцию пациенток.
4. Мониторинг и документирование любых побочных эффектов, связанных с лечением PRP.

Протокол исследования:

Участницы будут случайным образом распределены в одну группу:

1. Группа PRP: Пациентки будут получать инъекции аутологичной PRP в область вульвы и влагалища.

2. Группа плацебо: Пациентки будут получать инъекции плацебо (физиологический раствор).

   Исследование будет следовать стандартизированному протоколу:

   • T0 (Исходный уровень): Первоначальная оценка, включая медицинский анамнез, гинекологическое обследование и оценку симптомов на исходном уровне.
   • T1 (1 месяц): Первый сеанс лечения.
   • T2 (2 месяца): Контрольный визит и второй сеанс лечения.
   • T3 (3 месяца): Контрольная оценка.
   • T4 (6 месяцев): Заключительная оценка, включая оценку симптомов, опросники качества жизни и лабораторные тесты.

   Сбор данных

   Данные будут собираться в несколько моментов времени (T0, T1, T2, T3 и T4) с использованием как клинических оценок, так и показателей, сообщаемых пациентами (PROMs). Будут использоваться следующие переменные и инструменты:

   • Клиническая отчетная форма (CRF):
   • Демографические и медицинские данные: Возраст, количество лет после менопаузы, уровень образования, род занятий, индекс массы тела (ИМТ), привычки курения, паритет, медицинский анамнез, текущие лекарства и история гормонального лечения.
   • Гинекологическое обследование:
   • Визуальная оценка промежности, вульвы и влагалища на признаки атрофии (например, бледность, петехии, ломкость, сужение входа во влагалище).
   • Тест ватным тампоном для оценки чувствительности тканей.
   • Гибкость входа во влагалище, измеряемая в сантиметрах.
   • Инструмент визуального обследования вульвы и влагалища (VVET) (43): Валидированная шкала для оценки здоровья вульвы и влагалища, включая цвет, целостность эпителия, толщину поверхности и выделения. Эта шкала VVET была согласована с параметрами вульвы и влагалища, используемыми в других невалидированных шкалах, но эта визуальная шкала, которая является как согласованной, так и воспроизводимой, может быть полезна в исследованиях для снижения затрат на разработку, облегчения регуляторного одобрения и может использоваться в качестве практического инструмента в клинических условиях: эпителий будет оцениваться во время гинекологического обследования на (T0, T2, T3, T4). Исходная 4-балльная шкала (0-отсутствует, 1-легкая, 2-умеренная и 3-тяжелая) была протестирована и адаптирована авторами к более простой классификации по трем параметрам (0-нормальный, 1-умеренное изменение, 2-тяжелое изменение) для оценки параметров цвета вульвы и влагалища, целостности влагалищного эпителия, толщины поверхности влагалищного эпителия и влагалищных выделений. Эти оценки суммировались и перемасштабировались в диапазон от 0 до 12 для создания составного индекса влагалищного обследования. Оценка 0 указывает на нормальные характеристики вульвы и влагалища, а более высокие оценки указывают на большую степень атрофии вульвы и влагалища.
   • Лабораторные исследования:
   • Индекс созревания влагалища (VMI): Цитологический анализ эпителиальных клеток для оценки атрофии (44).
   • Значение созревания влагалища (VMV): Рассчитывается по формуле: (0,2 × % парабазальных клеток) + (0,6 × % промежуточных клеток) + (1,0 × % поверхностных клеток). VMV ≤50 указывает на атрофию (44).
   • Влагалищный pH: Измеряется с помощью pH-полосок, значения <5 указывают на нормальные гормональные паттерны (45).
   • Показатели, сообщаемые пациентами (PROMs):
   • Симптомы атрофии вульвы и влагалища (АВВ), оцененные пациенткой самостоятельно• Влагалищные • Влагалищное и/или вульварное раздражение/зуд/дискомфорт (отсутствует, легкий, умеренный или тяжелый) • Дизурия/боль при мочеиспускании (отсутствует, легкая, умеренная или тяжелая) • Влагалищная боль, связанная с сексуальной активностью/боль при сексе (отсутствует, легкая, умеренная или тяжелая) • Влагалищное кровотечение, связанное с сексуальной активностью (наличие vs. отсутствие) и определение наиболее беспокоящего симптома (46,47).
   • EQ-5D: Универсальный инструмент для измерения связанного со здоровьем качества жизни, валидированный для европейского португальского языка (48).
   • Индекс женской сексуальной функции (FSFI-6): Валидированный опросник, оценивающий шесть доменов сексуальной функции: желание, возбуждение, смазка, оргазм, удовлетворение и боль (49).
   • Опросник King's Health Questionnaire (KHQ) оценивает влияние недержания мочи на КЖ (50).
   • Повседневное влияние старения влагалища (DIVA): Самоотчетная мера влияния влагалищных симптомов на повседневную жизнь, эмоциональное благополучие и сексуальную функцию (51).
   • Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): Используется для оценки боли и дискомфорта во время и после лечения (52).
   • Опросник побочных эффектов: Участницы будут сообщать о любых побочных эффектах (например, боль, отек, синяки) через неделю после каждого лечения.
   • Опросник удовлетворенности: На заключительном визите (T4) участницы оценят общую удовлетворенность лечением и воспринимаемое улучшение по сравнению с исходным уровнем.
   • Осуществимость: После каждого лечения соисследователя попросят оценить легкость проведения лечения с помощью 5-балльной шкалы Лайкерта.

   Статистический анализ

   Данные будут анализироваться с использованием программного обеспечения SPSS (версия 26.0). Будут применены следующие статистические методы:

   • Описательная статистика: Средние значения, стандартные отклонения, частоты и проценты будут суммировать демографические и клинические характеристики.
   • Линейные смешанные модели (LMMs): Используются для оценки изменений исходов во времени с контролем времени оценки и исходных характеристик. Скорректированные средние значения и 95% доверительные интервалы (ДИ) будут рассчитаны для каждого момента времени.
   • Тестирование значимости: Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.
   • Размер эффекта: Стандартизированный эффект лечения будет рассчитан как средняя разница в изменении между T0 и T4, деленная на стандартное отклонение (SD) этой разницы. Размеры эффекта будут классифицированы как малые (0,2), средние (0,5) или большие (0,8).
   • Специфичность и чувствительность: Будет оценена диагностическая точность VVET и PROMs.

   Мониторинг безопасности и побочных эффектов

   Меры безопасности

   Безопасность лечения PRP будет тщательно контролироваться на протяжении всего исследования. Участниц попросят документировать любые побочные эффекты в ежедневном дневнике и сообщать о них во время контрольных визитов или телефонных интервью. Наиболее распространенные ожидаемые побочные эффекты включают:

   • Локальную боль или дискомфорт.
   • Отек или эдему.
   • Синяки в месте инъекции. Ожидается, что эти побочные эффекты будут легкими, временными и самоограничивающимися. Серьезные нежелательные явления не ожидаются на основе предыдущих исследований PRP в гинекологических и других медицинских применениях.

   Мониторинг нежелательных явлений Все нежелательные явления будут документироваться в исходных документах и форме отчета пациента (PRF). Клиническое течение каждого события будет отслеживаться до разрешения или стабилизации. Если участница испытывает значительный дискомфорт во время процедуры (измеряемый с помощью Визуальной аналоговой шкалы), вмешательство будет приостановлено, и будет оказана соответствующая медицинская помощь.

   Участницы будут иметь доступ к главному исследователю по телефону или электронной почте для немедленного сообщения о любых проблемах или нежелательных явлениях.

   Этические соображения

   Это исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией, руководствами Надлежащей клинической практики (GCP) и соответствующим европейским и португальским законодательством. Этическое одобрение будет получено от Этического комитета Госпиталя Санту-Андре и Этического подкомитета по наукам о жизни и здоровье Университета Минью.

   Информированное согласие Все участницы предоставят письменное информированное согласие до включения в исследование. Им будет сообщено о целях исследования, процедурах, потенциальных рисках и преимуществах. Участницы будут иметь право выйти из исследования в любое время без какого-либо влияния на их медицинское обслуживание.

   Конфиденциальность

   Конфиденциальность участниц будет строго соблюдаться. Персональные данные будут анонимизированы и храниться в защищенных паролем системах и запертых шкафах. Только уполномоченный персонал будет иметь доступ к идентифицирующей информации. Данные будут обрабатываться в соответствии с Общим регламентом ЕС по защите данных (GDPR) и португальским Законом № 58/2019.

   Вред

   Приостановка вмешательства произойдет при подтверждении значительного уровня дискомфорта во время процедуры (Визуальная аналоговая шкала). В случае возникновения таких событий, как инфекция мочевыводящих путей, вульвовагинит, раздражение и травма влагалища после лечения. В этих случаях будет предложено соответствующее медицинское лечение. Тем не менее, мы не ожидаем серьезного вреда согласно предыдущим исследованиям, наиболее ожидаемыми являются; боль, отек или гематома, все они временные и самоограничивающиеся.

   Меньшинства

   Это исследование намерено включить всех подходящих женщин независимо от расы, этнического происхождения или сексуальной ориентации. АВВ хорошо изучена в США, Европе, на Ближнем Востоке и в азиатских странах. Обзор литературы не выявил различий в диагностике или эффектах лечения между расовыми или этническими группами. Исследование является предварительным изучением регенеративных эффектов трансплантата PRP у всех женщин в совокупности, независимо от этнической или расовой группы.

   Финансовые вопросы и ресурсы

   Это исследование не наложит дополнительных затрат на участвующее учреждение или пациенток. Следующие ресурсы будут предоставлены бесплатно:

   • Расходные материалы (например, анестетики, шприцы, пробирки для забора крови, pH-полоски).
   • Лабораторные услуги для цитологии и анализа количества тромбоцитов. Ориентировочная стоимость исследования составляет 6000 евро, которая будет покрыта исследовательской группой за счет финансирования от Португальского фонда науки и технологий — стипендии FCT Medical PhD и других источников.

   Конфликт интересов

   Исследователи заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с проведением этого исследования.

   Коммуникация и использование результатов

   Результаты этого исследования будут распространены через:

   • Презентации на национальных и международных научных конференциях.
   • Публикации в рецензируемых научных журналах.
   • Включение в докторскую диссертацию главного исследователя. Если исследование даст положительные результаты, оно может послужить основой для клинического испытания Фазы 3, способствуя разработке новых терапевтических вариантов для АВВ с минимальным воздействием на окружающую среду.