REGENERACYJNE LECZENIE ATROFII NARZĄDÓW PŁCIOWYCH KOBIET (RETREAT-FUGA)

Wprowadzenie:

Zanik sromowo-pochwowy (VVA) to stan związany z dysfunkcją dolnych dróg moczowych spowodowany zmniejszonym poziomem estrogenów i androgenów, zbiorczo określany jako zespół moczowo-płciowy menopauzy (GSM). Około 50% kobiet po menopauzie doświadcza objawów związanych z zanikiem układu moczowo-płciowego, co znacząco wpływa na funkcję seksualną i jakość życia (QoL) na całym świecie (1-6). Objawy te obejmują suchość pochwy, podrażnienie, dyspareunię i nawracające infekcje, prowadząc do dyskomfortu, zmniejszenia intymności i stresu emocjonalnego (1).

Nabłonek pochwy staje się zanikowy, charakteryzując się utratą fałdów pochwowych, ścieńczeniem nabłonka, zmniejszeniem unaczynienia i obniżonym wydzielaniem glikogenu. Prowadzi to do zaburzenia równowagi flory pochwowej, sprzyjając wzrostowi bakterii chorobotwórczych i zwiększając ryzyko infekcji (2,7). Dodatkowo, hipoestrogenizm wpływa na wymianę kolagenu, przyczyniając się do wypadania pochwy (8) i zmniejszenia podparcia cewki moczowej, co może prowadzić do nietrzymania moczu (2).

Objawy VVA wiążą się z pogorszeniem jakości życia, które może być porównywalne do poważnych schorzeń, takich jak zapalenie stawów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma i zespół jelita drażliwego (9).

W przeciwieństwie do naczynioruchowych objawów menopauzy, które mają tendencję do zmniejszania się z czasem, objawy GSM często się pogarszają, prowadząc do większego wpływu na QoL i negatywnie wpływając na pewność siebie pacjentek oraz intymność z partnerami (10,11). Obecne standardowe metody leczenia, takie jak niskodawkowe estrogeny dopochwowe, są skuteczne w łagodzeniu objawów, ale wymagają ciągłego stosowania, co może utrudniać przestrzeganie zaleceń (12,13). Ponadto, te metody leczenia są przeciwwskazane u kobiet z nowotworami zależnymi od hormonów lub historią zdarzeń zakrzepowych, pozostawiając znaczną populację bez skutecznych opcji terapeutycznych (14-16).

Nową metodą leczenia VVA jest wstrzykiwanie materiałów w ścianę pochwy, w tym osocza bogatopłytkowego (PRP), autologicznego przeszczepu tłuszczu (AFG), kwasu hialuronowego, toksyny botulinowej i kolagenu, ale do tej pory ich skuteczność nie została poddana przeglądowi, więc wymagane są dalsze badania, a procedury powinny być standaryzowane, aby przynieść korzyści większej liczbie pacjentów (17-20).

PRP jest obecnie stosowany w różnych dziedzinach medycyny (chirurgia szczękowo-twarzowa, dermatologia, chirurgia serca, chirurgia dziecięca, ginekologia, urologia, chirurgia plastyczna i okulistyka) (21). Płytki krwi zawierają obfitość czynników wzrostu i cytokin, które mogą wpływać na stan zapalny, angiogenezę, migrację komórek macierzystych i proliferację komórek (22). Na podstawie dowodów histologicznych, PRP wstrzykiwany w głęboką skórę właściwą i tkankę podskórną u ludzi indukuje powiększenie tkanek miękkich, aktywację fibroblastów i nowe odkładanie kolagenu, a także tworzenie nowych naczyń krwionośnych i tkanki tłuszczowej, indukcję kolagenaz skórnych, angiogenezę i adipogenezę w ludzkiej skórze poprzez wstrzyknięcie macierzy fibryny bogatej w płytki krwi (23,24). PRP to coś więcej niż tylko koncentrat płytek krwi; zawiera również białka do adhezji komórek, które pozwalają na użycie produktu PRP w biologicznym kremie żelowym do stosowania powierzchniowego (25-27). PRP jest najczęściej używanym środkiem odmładzającym do wstrzykiwań (28,29).

Leczenie PRP wiąże się z niskim ryzykiem działań niepożądanych (7), ale nie powinno zawierać erytrocytów, gdy jest używane do remodelowania tkanki pochwowej (30,31). Niemniej jednak, pełne implikacje kliniczne tych odmładzających efektów leczenia PRP na ścianę sromowo-pochwową w stanach ginekologicznych oraz brak randomizowanych badań kontrolnych zostały zarysowane w kilku przeglądach (32-39).

Wytyczne zaproponowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Komórkami Macierzystymi (ISSCR) Wspieranie rozwoju bezpiecznych i skutecznych interwencji opartych na komórkach macierzystych w badaniach nad komórkami macierzystymi i translacji klinicznej: oparte na rozwoju bezpiecznych i skutecznych interwencji opartych na komórkach macierzystych, które są starannie testowane w dobrze zaprojektowanych i rygorystycznie przeprowadzonych badaniach klinicznych (41,42).

Pytanie badawcze:

Czy autologiczny implant PRP jest skuteczny w regeneracji tkanki VVA?

Cele:

Głównym celem tego badania jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa autologicznego osocza bogatopłytkowego (PRP) w leczeniu VVA u kobiet z przeciwwskazaniami do pierwszoliniowego miejscowego leczenia hormonalnego. W szczególności badanie ma na celu:

1. Ocenę zdolności PRP do przywracania integralności tkanki pochwowej, w tym jędrności, elastyczności, nawilżenia i grubości.
2. Ocenę poprawy objawów VVA, takich jak suchość, podrażnienie i dyspareunia.
3. Pomiar wpływu leczenia PRP na jakość życia i funkcję seksualną pacjentek.
4. Monitorowanie i dokumentowanie wszelkich działań niepożądanych związanych z leczeniem PRP.

Protokół badania:

Uczestniczki zostaną losowo przydzielone do jednej grupy:

1. Grupa PRP: Pacjentki otrzymają wstrzyknięcia autologicznego PRP w okolicę sromowo-pochwową.

2. Grupa Placebo: Pacjentki otrzymają wstrzyknięcia placebo (roztwór soli fizjologicznej).

   Badanie będzie zgodne ze standaryzowanym protokołem:

   • T0 (Linia podstawowa): Wstępna ocena, w tym wywiad medyczny, badanie ginekologiczne i ocena objawów wyjściowych.
   • T1 (1 miesiąc): Pierwsza sesja leczenia.
   • T2 (2 miesiące): Kontrola i druga sesja leczenia.
   • T3 (3 miesiące): Ocena kontrolna.
   • T4 (6 miesięcy): Ocena końcowa, w tym ocena objawów, kwestionariusze jakości życia i badania laboratoryjne.

   Zbiór danych

   Dane będą zbierane wielokrotnie (T0, T1, T2, T3 i T4) przy użyciu zarówno ocen klinicznych, jak i miar wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROMs). Zostaną użyte następujące zmienne i narzędzia:

   • Formularz Raportu Klinicznego (CRF):
   • Dane demograficzne i zdrowotne: Wiek, lata od menopauzy, poziom wykształcenia, zawód, wskaźnik masy ciała (BMI), nawyki palenia, liczba porodów, historia medyczna, obecne leki i historia leczenia hormonalnego.
   • Badanie ginekologiczne:
   • Ocena wzrokowa krocza, sromu i pochwy pod kątem oznak zaniku (np. bladość, wybroczyny, kruchość, zwężenie wejścia do pochwy).
   • Test wacikiem bawełnianym do oceny wrażliwości tkanki.
   • Elastyczność wejścia do pochwy, mierzona w centymetrach.
   • Narzędzie Wizualnej Oceny Sromowo-Pochwowej (VVET) (43): Zwalidowana skala do oceny zdrowia sromowo-pochwowego, w tym koloru, integralności nabłonka, grubości powierzchni i wydzielin. Ta skala VVET była zgodna z parametrami sromowo-pochwowymi używanymi w innych niezwalidowanych skalach, ale ta skala wizualna, która jest zarówno spójna, jak i powtarzalna, może być użyteczna w badaniach w celu redukcji kosztów rozwoju, ułatwienia zatwierdzeń regulacyjnych i może być używana jako praktyczne narzędzie w warunkach klinicznych: nabłonek będzie badany podczas badania ginekologicznego w (T0, T2, T3, T4). Oryginalna 4-punktowa skala (0-brak, 1-łagodny, 2-umiarkowany i 3-ciężki) została przetestowana i zaadaptowana przez autorów do łatwiejszej klasyfikacji w trzech parametrach (0-normalny, 1-umiarkowana zmiana, 2-ciężka zmiana) do oceny parametrów koloru sromowo-pochwowego, integralności nabłonka pochwy, grubości powierzchni nabłonka pochwy i wydzielin pochwowych. Te oceny zostały zsumowane i przeskalowane do zakresu od 0 do 12, aby stworzyć złożony indeks badania pochwy. Wynik 0 wskazuje na normalne cechy sromowo-pochwowe, a wyższe wyniki wskazują na większe stopnie zaniku sromowo-pochwowego.
   • Badania laboratoryjne:
   • Indeks Dojrzałości Pochwy (VMI): Analiza cytologiczna komórek nabłonkowych do oceny zaniku (44).
   • Wartość Dojrzałości Pochwy (VMV): Obliczana za pomocą wzoru: (0,2 × % komórek parabazalnych) + (0,6 × % komórek pośrednich) + (1,0 × % komórek powierzchownych). VMV ≤50 wskazuje na zanik (44).
   • pH pochwy: Mierzone za pomocą pasków pH, z wartościami <5 wskazującymi na normalne wzorce hormonalne (45).
   • Miary Wyników Zgłaszanych przez Pacjentów (PROMs):
   • Objawy zaniku sromu i pochwy (VVA) oceniane przez pacjentkę • Pochwa • Podrażnienie/świąd/dyskomfort pochwy i/lub sromu (brak, łagodny, umiarkowany lub ciężki) • Dysuria/ból przy oddawaniu moczu (brak, łagodny, umiarkowany lub ciężki) • Ból pochwy związany z aktywnością seksualną/ból podczas seksu (brak, łagodny, umiarkowany lub ciężki) • Krwawienie z pochwy związane z aktywnością seksualną (obecność vs. brak) i identyfikacja najbardziej uciążliwego objawu (46,47).
   • EQ-5D: Ogólny instrument do pomiaru jakości życia związanej ze zdrowiem, zwalidowany dla portugalskiego europejskiego (48).
   • Indeks Funkcji Seksualnej Kobiet (FSFI-6): Zwalidowany kwestionariusz oceniający sześć domen funkcji seksualnej: pożądanie, podniecenie, nawilżenie, orgazm, satysfakcja i ból (49).
   • Kwestionariusz Zdrowia King’s (KHQ) ocenia wpływ nietrzymania moczu na QoL (50).
   • Codzienny Wpływ Starzenia się Pochwy (DIVA): Samoocenowa miara wpływu objawów pochwowych na codzienne życie, dobrostan emocjonalny i funkcję seksualną (51).
   • Wizualna Skala Analogowa (VAS): Używana do oceny bólu i dyskomfortu podczas i po leczeniu (52).
   • Kwestionariusz Działań Niepożądanych: Uczestniczki będą zgłaszać wszelkie działania niepożądane (np. ból, obrzęk, siniaki) tydzień po każdym leczeniu.
   • Kwestionariusz Satysfakcji: Podczas wizyty końcowej (T4) uczestniczki ocenią ogólną satysfakcję z leczenia i postrzeganą poprawę w porównaniu z linią podstawową.
   • Wykonalność: Po każdym leczeniu współbadacz zostanie poproszony o ocenę łatwości leczenia za pomocą 5-punktowej skali Likerta.

   Analiza statystyczna

   Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu oprogramowania SPSS (wersja 26.0). Zostaną zastosowane następujące metody statystyczne:

   • Statystyki opisowe: Średnie, odchylenia standardowe, częstotliwości i procenty podsumują cechy demograficzne i kliniczne.
   • Liniowe modele mieszane (LMMs): Używane do oceny zmian wyników w czasie, kontrolując czas oceny i cechy wyjściowe. Skorygowane średnie i 95% przedziały ufności (CIs) zostaną obliczone dla każdego punktu czasowego.
   • Testowanie istotności: Wartość p <0,05 będzie uważana za statystycznie istotną.
   • Wielkość efektu: Standaryzowany efekt leczenia zostanie obliczony jako średnia różnica w zmianie między T0 i T4, podzielona przez odchylenie standardowe (SD) tej różnicy. Wielkości efektów zostaną skategoryzowane jako małe (0,2), średnie (0,5) lub duże (0,8).
   • Swoistość i czułość: Zostanie oceniona dokładność diagnostyczna VVET i PROMs.

   Monitorowanie bezpieczeństwa i zdarzeń niepożądanych

   Środki bezpieczeństwa

   Bezpieczeństwo leczenia PRP będzie ściśle monitorowane w trakcie badania. Uczestniczki zostaną poproszone o dokumentowanie wszelkich działań niepożądanych w dzienniczku codziennym i zgłaszanie ich podczas wizyt kontrolnych lub rozmów telefonicznych. Najczęściej oczekiwane działania niepożądane obejmują:

   • Zlokalizowany ból lub dyskomfort.
   • Obrzęk lub obrzęk.
   • Siniaki w miejscu wstrzyknięcia. Oczekuje się, że te działania niepożądane będą łagodne, tymczasowe i samoograniczające się. Na podstawie wcześniejszych badań PRP w zastosowaniach ginekologicznych i innych medycznych nie oczekuje się poważnych zdarzeń niepożądanych.

   Monitorowanie zdarzeń niepożądanych Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną udokumentowane w dokumentach źródłowych i formularzu raportu pacjenta (PRF). Przebieg kliniczny każdego zdarzenia będzie śledzony aż do ustąpienia lub stabilizacji. Jeśli uczestniczka doświadczy znaczącego dyskomfortu podczas procedury (mierzonego za pomocą Wizualnej Skali Analogowej), interwencja zostanie zawieszona, a odpowiednia opieka medyczna zostanie zapewniona.

   Uczestniczki będą miały dostęp do głównego badacza telefonicznie lub mailowo w celu natychmiastowego zgłaszania wszelkich obaw lub zdarzeń niepożądanych.

   Zagadnienia etyczne

   Badanie to będzie prowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską, wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP) oraz odpowiednimi przepisami europejskimi i portugalskimi. Zostanie uzyskana zgoda etyczna od Komisji Etyki Szpitala Santo André i Podkomisji Etyki Nauk o Życiu i Zdrowiu Uniwersytetu Minho.

   Świadoma zgoda Wszyscy uczestnicy wyrażą pisemną świadomą zgodę przed rejestracją. Zostaną poinformowani o celach badania, procedurach, potencjalnych ryzykach i korzyściach. Uczestnicy będą mieli prawo do wycofania się z badania w dowolnym momencie bez wpływu na ich opiekę medyczną.

   Poufność

   Poufność uczestników będzie ściśle przestrzegana. Dane osobowe zostaną zanonimizowane i przechowywane bezpiecznie w systemach chronionych hasłem i zamkniętych szafkach. Tylko upoważniony personel będzie miał dostęp do informacji umożliwiających identyfikację. Dane będą zarządzane zgodnie z unijnym Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych (RODO) i portugalską Ustawą nr 58/2019.

   Szkody

   Zawieszenie interwencji nastąpi poprzez weryfikację znaczących poziomów dyskomfortu podczas procedury (Wizualna Skala Analogowa). W przypadku wystąpienia zdarzeń takich jak infekcja dróg moczowych, zapalenie sromu i pochwy, podrażnienie i uraz pochwy po leczeniu. W takich przypadkach zostanie zaoferowane odpowiednie leczenie medyczne. Niemniej jednak, nie oczekujemy żadnych poważnych szkód zgodnie z wcześniejszymi badaniami, a najbardziej oczekiwanymi są; ból, obrzęk lub krwiak, wszystkie tymczasowe i samoograniczające się.

   Mniejszości

   Badanie to ma na celu włączenie wszystkich kwalifikujących się kobiet, niezależnie od rasy, pochodzenia etnicznego lub orientacji seksualnej. VVA było dobrze zbadane w USA, Europie, na Bliskim Wschodzie i w krajach azjatyckich. Przegląd literatury nie ujawnił żadnych różnic ani w diagnozie, ani w efektach leczenia między grupami rasowymi lub etnicznymi. Badanie jest wstępnym badaniem efektów leczenia regeneracyjnego przeszczepu PRP u wszystkich kobiet łącznie, niezależnie od grupy etnicznej lub rasowej.

   Kwestie finansowe i zasoby

   Badanie to nie narzuci dodatkowych kosztów na uczestniczącą instytucję lub pacjentki. Następujące zasoby zostaną dostarczone bezpłatnie:

   • Materiały eksploatacyjne (np. środki znieczulające, strzykawki, probówki do pobierania krwi, paski pH).
   • Usługi laboratoryjne do cytologii i analizy liczby płytek krwi. Szacowany koszt badania wynosi 6 000 €, który zostanie pokryty przez zespół badawczy poprzez finansowanie z portugalskiej Fundacji Nauki i Technologii - stypendium doktoranckie FCT Medical i inne źródła.

   Konflikt interesów

   Badacze deklarują brak konfliktów interesów związanych z realizacją tego badania.

   Komunikacja i wykorzystanie wyników

   Wyniki tego badania zostaną rozpowszechnione poprzez:

   • Prezentacje na krajowych i międzynarodowych konferencjach naukowych.
   • Publikacje w recenzowanych czasopismach naukowych.
   • Włączenie do pracy doktorskiej głównego badacza. Jeśli badanie przyniesie pozytywne wyniki, może służyć jako podstawa dla badania klinicznego fazy 3, przyczyniając się do rozwoju nowych opcji terapeutycznych dla VVA z minimalnym wpływem na środowisko.