TRATAMENTO REGENERATIVO DA ATROFIA GENITAL FEMININA (RETREAT-FUGA)

Introdução:

A atrofia vulvovaginal (VVA) é uma condição associada à disfunção do trato urinário inferior causada pela diminuição dos níveis de estrogénio e androgénios, coletivamente referida como síndrome geniturinária da menopausa (GSM). Aproximadamente 50% das mulheres na pós-menopausa experienciam sintomas relacionados com a atrofia urogenital, o que tem um impacto significativo na função sexual e na qualidade de vida (QdV) em todo o mundo (1-6). Estes sintomas incluem secura vaginal, irritação, dispareunia e infeções recorrentes, levando a desconforto, redução da intimidade e angústia emocional (1).

O epitélio vaginal torna-se atrófico, caracterizado pela perda das rugas vaginais, adelgaçamento do epitélio, redução da vascularização e diminuição da secreção de glicogénio. Isto resulta num desequilíbrio da flora vaginal, favorecendo o crescimento de bactérias patogénicas e aumentando o risco de infeções (2,7). Adicionalmente, o hipoestrogenismo afeta o turnover do colagénio, contribuindo para o prolapso vaginal (8) e a diminuição do suporte uretral, o que pode levar a incontinência urinária (2).

Os sintomas de VVA estão associados a decréscimos na qualidade de vida que podem ser comparáveis a condições graves como artrite, doença pulmonar obstrutiva crónica, asma e síndrome do intestino irritável (9).

Contrariamente aos sintomas vasomotores da menopausa, que tendem a diminuir com o tempo, os sintomas de GSM frequentemente pioram, levando a um maior impacto na QdV e afetando negativamente a confiança das pacientes e a intimidade com os seus parceiros (10,11). Os tratamentos padrão atuais, como estrogénios vaginais em baixa dose, são eficazes no alívio dos sintomas, mas requerem aplicação contínua, o que pode dificultar a adesão (12,13). Além disso, estes tratamentos são contraindicados em mulheres com cancros dependentes de hormonas ou histórico de eventos trombóticos, deixando uma população significativa sem opções terapêuticas eficazes (14-16).

Um novo tratamento para VVA é a injeção de materiais na parede vaginal, incluindo plasma rico em plaquetas (PRP), enxerto autólogo de gordura (AFG), ácido hialurónico, toxina botulínica e colagénio, mas até à data a sua eficácia não foi revista, pelo que são necessários mais estudos, e os procedimentos devem ser padronizados para beneficiar mais pacientes (17-20).

O PRP é atualmente utilizado em diferentes áreas médicas (maxilofacial, dermatologia, cirurgia cardíaca, cirurgia pediátrica, ginecologia, urologia, cirurgia plástica e oftalmologia) (21). As plaquetas contêm uma abundância de fatores de crescimento e citocinas que podem afetar a inflamação, angiogénese, migração de células estaminais e proliferação celular (22). Com base em evidências histológicas, o PRP injetado na derme profunda humana e no tecido subcutâneo induz aumento de tecido mole, ativação de fibroblastos e nova deposição de colagénio, bem como formação de novos vasos sanguíneos e tecido adiposo, indução de colagenases dérmicas, angiogénese e adipogénese na pele humana por injeção de matriz de fibrina rica em plaquetas (23,24). O PRP é mais do que apenas um concentrado de plaquetas; também contém proteínas para adesão celular que permitem a utilização do produto PRP num gel biológico para aplicação superficial (25-27). O PRP é o injetável rejuvenescedor mais comummente utilizado (28,29).

O tratamento com PRP apresenta um baixo risco de eventos adversos (7), mas não deve conter glóbulos vermelhos (RBCs) quando utilizado para remodelação do tecido vaginal (30,31). No entanto, as implicações clínicas completas destes efeitos rejuvenescedores da parede vulvovaginal do tratamento com PRP para condições ginecológicas e a falta de estudos de controlo randomizados são delineadas em várias revisões (32-39).

Diretrizes propostas pela Sociedade Internacional para Investigação em Células Estaminais (ISSCR) Apoiando o desenvolvimento de intervenções baseadas em células estaminais seguras e eficazes em Investigação em Células Estaminais e Tradução Clínica: baseado no desenvolvimento de intervenções baseadas em células estaminais seguras e eficazes que são cuidadosamente testadas em ensaios clínicos bem desenhados e rigorosamente conduzidos (41,42).

Questão de Investigação:

O implante autólogo de PRP é eficaz para a regeneração tecidual da VVA?

Objetivos:

O objetivo primário deste estudo é avaliar a eficácia e segurança do plasma rico em plaquetas (PRP) autólogo para o tratamento da VVA em mulheres com contraindicações para tratamentos hormonais locais de primeira linha. Especificamente, o estudo visa:

1. Avaliar a capacidade do PRP em restaurar a integridade do tecido vaginal, incluindo firmeza, elasticidade, hidratação e espessura.
2. Avaliar a melhoria dos sintomas de VVA, como secura, irritação e dispareunia.
3. Medir o impacto do tratamento com PRP na qualidade de vida e função sexual das pacientes.
4. Monitorizar e documentar quaisquer efeitos adversos associados ao tratamento com PRP.

Protocolo do Estudo:

Os participantes serão aleatoriamente atribuídos a um grupo:

1. Grupo PRP: As pacientes receberão injeções de PRP autólogo na área vulvovaginal.

2. Grupo Placebo: As pacientes receberão injeções de placebo (solução salina).

   O estudo seguirá um protocolo padronizado:

   • T0 (Linha de Base): Avaliação inicial, incluindo história clínica, exame ginecológico e avaliação basal dos sintomas.
   • T1 (1 Mês): Primeira sessão de tratamento.
   • T2 (2 Meses): Seguimento e segunda sessão de tratamento.
   • T3 (3 Meses): Avaliação de seguimento.
   • T4 (6 Meses): Avaliação final, incluindo avaliação de sintomas, questionários de qualidade de vida e testes laboratoriais.

   Recolha de Dados

   Os dados serão recolhidos em múltiplos momentos (T0, T1, T2, T3 e T4) utilizando tanto avaliações clínicas como medidas de resultados reportadas pelo paciente (PROMs). Serão utilizadas as seguintes variáveis e ferramentas:

   • Formulário de Relatório Clínico (CRF):
   • Dados Demográficos e de Saúde: Idade, anos desde a menopausa, nível de educação, ocupação, índice de massa corporal (IMC), hábitos tabágicos, paridade, história clínica, medicação atual e histórico de tratamentos hormonais.
   • Exame Ginecológico:
   • Avaliação visual do períneo, vulva e vagina para sinais de atrofia (ex.: palidez, petéquias, friabilidade, estreitamento da abertura vaginal).
   • Teste do cotonete para avaliar a sensibilidade tecidual.
   • Flexibilidade da abertura vaginal, medida em centímetros.
   • Ferramenta de Exame Visual Vulvovaginal (VVET) (43): Uma escala validada para avaliar a saúde vulvovaginal, incluindo cor, integridade epitelial, espessura da superfície e secreções. Esta escala VVET era consistente com parâmetros vulvovaginais utilizados noutras escalas não validadas, mas esta escala visual, que é tanto consistente como reprodutível, pode ser útil na investigação para reduzir custos de desenvolvimento, facilitar a aprovação regulatória, e pode ser utilizada como uma ferramenta prática em contextos clínicos: o epitélio será avaliado durante o exame ginecológico em (T0, T2, T3, T4). A escala original de 4 pontos (0-nenhum, 1-leve, 2-moderado e 3-grave) foi testada e adaptada pelos autores para uma classificação mais fácil em três parâmetros (0-normal, 1-alteração moderada, 2-alteração grave) para avaliar parâmetros de cor vulvovaginal, integridade epitelial vaginal, espessura da superfície epitelial vaginal e secreções vaginais. Estas classificações foram somadas e reescalonadas para variar de 0 a 12 para criar um índice composto do exame vaginal. Uma pontuação de 0 indica características vulvovaginais normais e pontuações mais altas indicam maiores graus de atrofia vulvovaginal
   • Investigações Laboratoriais:
   • Índice de Maturação Vaginal (VMI): Análise citológica de células epiteliais para avaliar atrofia (44).
   • Valor de Maturação Vaginal (VMV): Calculado usando a fórmula: (0,2 × % células parabasais) + (0,6 × % células intermediárias) + (1,0 × % células superficiais). Um VMV ≤50 indica atrofia (44).
   • pH Vaginal: Medido usando tiras de pH, com valores <5 indicando padrões hormonais normais (45).
   • Medidas de Resultados Reportadas pelo Paciente (PROMs):
   • Sintomas de atrofia vulvar e vaginal (VVA) autoavaliados pelo paciente • Vaginal • Irritação/comichão/desconforto vaginal e/ou vulvar (nenhum, leve, moderado ou grave) • Disúria/dor ao urinar (nenhum, leve, moderado ou grave) • Dor vaginal associada à atividade sexual/dor com o sexo (nenhum, leve, moderado ou grave) • Sangramento vaginal associado à atividade sexual (presença vs. ausência) e identificação do sintoma mais incómodo (46,47).
   • EQ-5D: Um instrumento genérico para medir a qualidade de vida relacionada com a saúde, validado para português europeu (48).
   • Índice de Função Sexual Feminina (FSFI-6): Um questionário validado que avalia seis domínios da função sexual: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor (49).
   • O Questionário de Saúde do King (KHQ) avalia o impacto da incontinência urinária na QdV (50).
   • Impacto Diário do Envelhecimento Vaginal (DIVA): Uma medida de autorrelato do impacto dos sintomas vaginais na vida diária, bem-estar emocional e função sexual (51)
   • Escala Visual Analógica (EVA): Utilizada para avaliar dor e desconforto durante e após o tratamento (52).
   • Questionário de Efeitos Secundários: Os participantes reportarão quaisquer efeitos secundários (ex.: dor, inchaço, hematomas) uma semana após cada tratamento.
   • Questionário de Satisfação: Na visita final (T4), os participantes avaliarão a sua satisfação geral com o tratamento e a melhoria percebida em comparação com a linha de base.
   • Viabilidade: Após cada tratamento, o coinvestigador será solicitado a avaliar a facilidade do tratamento usando uma escala de Likert de 5 pontos.

   Análise Estatística

   Os dados serão analisados usando o software SPSS (versão 26.0). Serão aplicados os seguintes métodos estatísticos:

   • Estatísticas Descritivas: Médias, desvios padrão, frequências e percentagens sumarizarão as características demográficas e clínicas.
   • Modelos Mistos Lineares (LMMs): Utilizados para avaliar mudanças nos resultados ao longo do tempo, controlando para o momento de avaliação e características basais. Médias ajustadas e intervalos de confiança de 95% (IC) serão calculados para cada momento temporal.
   • Teste de Significância: Um valor-p <0,05 será considerado estatisticamente significativo.
   • Tamanho do Efeito: O efeito do tratamento padronizado será calculado como a diferença média na mudança entre T0 e T4, dividida pelo desvio padrão (DP) dessa diferença. Os tamanhos do efeito serão categorizados como pequeno (0,2), médio (0,5) ou grande (0,8).
   • Especificidade e Sensibilidade: A precisão diagnóstica do VVET e dos PROMs será avaliada.

   Monitorização de Segurança e Eventos Adversos

   Medidas de Segurança

   A segurança do tratamento com PRP será rigorosamente monitorizada ao longo do estudo. Será pedido aos participantes que documentem quaisquer efeitos secundários num diário diário e os reportem durante as visitas de seguimento ou entrevistas telefónicas. Os efeitos secundários mais comuns esperados incluem:

   • Dor localizada ou desconforto.
   • Inchaço ou edema.
   • Hematomas no local da injeção. Estes efeitos secundários esperam-se que sejam leves, temporários e autolimitados. Não são antecipados eventos adversos graves com base em estudos anteriores de PRP em aplicações ginecológicas e outras médicas.

   Monitorização de Eventos Adversos Todos os eventos adversos serão documentados nos documentos fonte e no formulário de relatório do paciente (PRF). O curso clínico de cada evento será seguido até resolução ou estabilização. Se um participante experienciar desconforto significativo durante o procedimento (medido usando a Escala Visual Analógica), a intervenção será suspensa e serão fornecidos cuidados médicos apropriados.

   Os participantes terão acesso ao investigador principal via telefone ou email para reporte imediato de quaisquer preocupações ou eventos adversos.

   Considerações Éticas

   Este estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia, as diretrizes de Boas Práticas Clínicas (GCP) e a legislação europeia e portuguesa relevante. A aprovação ética será obtida da Comissão de Ética do Hospital de Santo André e da Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho.

   Consentimento Informado Todos os participantes fornecerão consentimento informado escrito antes da inclusão. Serão informados sobre os objetivos do estudo, procedimentos, riscos potenciais e benefícios. Os participantes terão o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento sem qualquer impacto nos seus cuidados médicos.

   Confidencialidade

   A confidencialidade dos participantes será estritamente mantida. Os dados pessoais serão anonimizados e armazenados de forma segura em sistemas protegidos por palavra-passe e armários fechados. Apenas pessoal autorizado terá acesso a informações identificáveis. Os dados serão geridos em conformidade com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD) da UE e a Lei portuguesa n.º 58/2019.

   Danos

   A suspensão da intervenção ocorrerá através da verificação de níveis significativos de desconforto durante o procedimento (Escala Visual Analógica). Em caso de ocorrência de eventos como infeção do trato urinário, vulvovaginite, irritação e lesão vaginal após o tratamento. Nestes casos, será oferecido tratamento médico apropriado. No entanto, não esperamos quaisquer danos graves de acordo com estudos anteriores, sendo os mais esperados; dor, inchaço ou hematoma, tudo temporário e autolimitado.

   Minorias

   Este estudo pretende incluir todas as mulheres elegíveis independentemente da raça, origem étnica ou orientação sexual. A VVA tem sido bem estudada nos EUA, Europa, Médio Oriente e países asiáticos. Uma revisão da literatura não revelou diferenças no diagnóstico ou efeitos do tratamento entre grupos raciais ou étnicos. O estudo é uma investigação preliminar dos efeitos do tratamento regenerativo do enxerto de PRP em todas as mulheres agrupadas, independentemente do grupo étnico ou racial.

   Questões Financeiras e Recursos

   Este estudo não imporá custos adicionais à instituição participante ou aos pacientes. Os seguintes recursos serão fornecidos gratuitamente:

   • Consumíveis (ex.: anestésicos, seringas, tubos de recolha de sangue, tiras de pH).
   • Serviços laboratoriais para citologia e análise da contagem de plaquetas. O custo estimado do estudo é de 6.000€, que será coberto pela equipa de investigação através de financiamento da Bolsa de Doutoramento Médico da Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) e outras fontes.

   Conflito de Interesses

   Os investigadores declaram não ter conflitos de interesses relacionados com a implementação deste estudo.

   Comunicação e Utilização dos Resultados

   Os resultados deste estudo serão divulgados através de:

   • Apresentações em conferências científicas nacionais e internacionais.
   • Publicações em revistas científicas com revisão por pares.
   • Inclusão na tese de doutoramento do investigador principal. Se o estudo produzir resultados positivos, pode servir de base para um ensaio clínico de Fase 3, contribuindo para o desenvolvimento de novas opções terapêuticas para VVA com impacto ambiental mínimo.