REGENERATIVNÍ LÉČBA ATROFIE ŽENSKÝCH GENITÁLIÍ (RETREAT-FUGA)

Úvod:

Vulvovaginální atrofie (VVA) je stav spojený s dysfunkcí dolních močových cest způsobenou sníženou hladinou estrogenů a androgenů, které jsou souhrnně označovány jako genitourinární syndrom menopauzy (GSM). Přibližně 50 % žen po menopauze pociťuje příznaky spojené s urogenitální atrofií, což významně ovlivňuje sexuální funkci a kvalitu života (QoL) celosvětově (1-6). Tyto příznaky zahrnují vaginální suchost, podráždění, dyspareunii a opakované infekce, což vede k nepohodlí, snížené intimitě a emocionálnímu stresu (1).

Vaginální epitel se stává atrofickým, charakterizovaným ztrátou vaginálních řas, ztenčením epitelu, sníženou vaskularizací a sníženou sekrecí glykogenu. To vede k nerovnováze vaginální flóry, podporující růst patogenních bakterií a zvyšující riziko infekcí (2,7). Kromě toho hypoestrogenismus ovlivňuje obrat kolagenu, což přispívá k prolapsu vaginy (8) a snížené podpoře uretry, což může vést k inkontinenci moči (2).

Příznaky VVA jsou spojeny s poklesem kvality života, který může být srovnatelný se závažnými stavy, jako je artritida, chronická obstrukční plicní nemoc, astma a syndrom dráždivého tračníku (9).

Na rozdíl od vazomotorických příznaků menopauzy, které mají tendenci časem slábnout, se příznaky GSM často zhoršují, což vede k většímu dopadu na QoL a negativně ovlivňuje sebevědomí pacientek a intimitu s jejich partnery (10,11). Současné standardní léčby, jako jsou nízkodávkové vaginální estrogeny, jsou účinné při zmírňování příznaků, ale vyžadují nepřetržité podávání, což může bránit adherenci (12,13). Navíc jsou tyto léčby kontraindikovány u žen s hormonálně závislými nádory nebo anamnézou trombotických příhod, což zanechává významnou populaci bez účinných terapeutických možností (14-16).

Novou léčbou VVA je injekce materiálů do vaginální stěny, včetně plazmy bohaté na destičky (PRP), autologního tukového štěpu (AFG), kyseliny hyaluronové, botulotoxinu a kolagenu, ale dosud nebyla jejich účinnost přezkoumána, takže jsou nutné další studie a postupy by měly být standardizovány, aby prospěly více pacientkám (17-20).

PRP se v současnosti používá v různých lékařských oborech (maxilofaciální, dermatologie, kardiovaskulární chirurgie, dětská chirurgie, gynekologie, urologie, plastická chirurgie a oftalmologie) (21). Destičky obsahují množství růstových faktorů a cytokinů, které mohou ovlivnit zánět, angiogenezi, migraci kmenových buněk a buněčnou proliferaci (22). Na základě histologických důkazů PRP injikovaná do lidské hluboké dermis a podkožní tkáně indukuje augmentaci měkkých tkání, aktivaci fibroblastů a novou depozici kolagenu, stejně jako tvorbu nových cév a tukové tkáně, indukci dermálních kolagenáz, angiogenezi a adipogenezi v lidské kůři injekcí matrice bohaté na fibriny destiček (23,24). PRP je více než jen koncentrát destiček; obsahuje také proteiny pro buněčnou adhezi, které umožňují použití PRP produktu do biologického gelového krému pro povrchovou aplikaci (25-27). PRP je nejběžnější používaná omlazující injekce (28,29).

Léčba PRP představuje nízké riziko nežádoucích účinků (7), ale neměla by obsahovat erytrocyty, když se používá pro remodelaci vaginální tkáně (30,31). Nicméně, plné klinické důsledky těchto omlazujících účinků PRP na vulvovaginální stěnu pro gynekologické stavy a nedostatek randomizovaných kontrolovaných studií je nastíněno v několika přehledech (32-39).

Směrnice navržené Mezinárodní společností pro výzkum kmenových buněk (ISSCR) Podpora vývoje bezpečných a účinných intervencí založených na kmenových buňkách ve výzkumu kmenových buněk a klinické translaci: založené na vývoji bezpečných a účinných intervencí založených na kmenových buňkách, které jsou pečlivě testovány v dobře navržených a rigorózně provedených klinických studiích (41,42).

Výzkumná otázka:

Je autologní implantát PRP účinný pro regeneraci tkáně VVA?

Cíle:

Primárním cílem této studie je vyhodnotit účinnost a bezpečnost autologní plazmy bohaté na destičky (PRP) pro léčbu VVA u žen s kontraindikacemi k první linii lokální hormonální léčby. Konkrétně studie si klade za cíl:

1. Posoudit schopnost PRP obnovit integritu vaginální tkáně, včetně pevnosti, elasticity, hydratace a tloušťky.
2. Vyhodnotit zlepšení příznaků VVA, jako je suchost, podráždění a dyspareunie.
3. Změřit dopad léčby PRP na kvalitu života pacientek a sexuální funkci.
4. Sledovat a dokumentovat jakékoli nežádoucí účinky spojené s léčbou PRP.

Studijní protokol:

Účastnice budou náhodně přiřazeny do jedné skupiny:

1. Skupina PRP: Pacientky obdrží injekce autologní PRP do vulvovaginální oblasti.

2. Placebo skupina: Pacientky obdrží injekce placeba (fyziologický roztok).

   Studie bude následovat standardizovaný protokol:

   • T0 (Výchozí stav): Počáteční hodnocení, včetně anamnézy, gynekologického vyšetření a výchozího hodnocení příznaků.
   • T1 (1 měsíc): První léčebná sezení.
   • T2 (2 měsíce): Kontrola a druhé léčebné sezení.
   • T3 (3 měsíce): Kontrolní hodnocení.
   • T4 (6 měsíců): Závěrečné hodnocení, včetně hodnocení příznaků, dotazníků o kvalitě života a laboratorních testů.

   Sběr dat

   Data budou shromažďována v několika časech (T0, T1, T2, T3 a T4) pomocí klinických hodnocení a měření výsledků hlášených pacientkami (PROMs). Budou použity následující proměnné a nástroje:

   • Klinický záznamový formulář (CRF):
   • Demografická a zdravotní data: Věk, roky od menopauzy, úroveň vzdělání, zaměstnání, index tělesné hmotnosti (BMI), kouření, parita, anamnéza, současná medikace a anamnéza hormonální léčby.
   • Gynekologické vyšetření:
   • Vizuální posouzení perinea, vulvy a vaginy na známky atrofie (např. bledost, petechie, křehkost, zúžení vaginálního otvoru).
   • Test s vatovým tamponem k posouzení citlivosti tkáně.
   • Flexibilita vaginálního otvoru, měřená v centimetrech.
   • Nástroj pro vizuální vyšetření vulvovaginy (VVET) (43): Ověřená škála pro hodnocení zdraví vulvovaginy, včetně barvy, integrity epitelu, tloušťky povrchu a sekretů. Tato VVET škála byla konzistentní s vulvovaginálními parametry používanými v jiných neověřených škálách, ale tato vizuální škála, která je jak konzistentní, tak reprodukovatelná, může být užitečná ve výzkumu ke snížení nákladů na vývoj, usnadnění regulačního schválení a může být použita jako praktický nástroj v klinickém prostředí: epitel bude proveden během gynekologického vyšetření v (T0, T2, T3, T4). Původní 4bodová škála (0-žádné, 1-mírné, 2-střední a 3-těžké) byla testována a adaptována autory na jednodušší klasifikaci ve třech parametrech (0-normální, 1-střední změna, 2-těžká změna) k posouzení parametrů vulvovaginální barvy, integrity vaginálního epitelu, tloušťky povrchu vaginálního epitelu a vaginálních sekretů. Tato hodnocení byla sečtena a přeškálována na rozsah od 0 do 12, aby byl vytvořen kompozitní index vaginálního vyšetření. Skóre 0 označuje normální vulvovaginální charakteristiky a vyšší skóre označuje větší stupeň vulvovaginální atrofie.
   • Laboratorní vyšetření:
   • Vaginální maturační index (VMI): Cytologická analýza epiteliálních buněk k posouzení atrofie (44).
   • Vaginální maturační hodnota (VMV): Vypočtená pomocí vzorce: (0,2 × % parabasálních buněk) + (0,6 × % intermediárních buněk) + (1,0 × % povrchových buněk). VMV ≤50 označuje atrofii (44).
   • Vaginální pH: Měřené pomocí pH proužků, s hodnotami <5 označujícími normální hormonální vzorce (45).
   • Měření výsledků hlášených pacientkami (PROMs):
   • Pacientkami samy hodnocené příznaky vulvy a vaginální atrofie (VVA) • Vaginální • Vaginální a/nebo vulvární podráždění/svědění/nepohodlí (žádné, mírné, střední nebo těžké) • Dysurie/bolest při močení (žádná, mírná, střední nebo těžká) • Vaginální bolest spojená se sexuální aktivitou/bolest při sexu (žádná, mírná, střední nebo těžká) • Vaginální krvácení spojené se sexuální aktivitou (přítomnost vs. absence) a identifikace nejvíce obtěžujícího příznaku (46,47).
   • EQ-5D: Obecný nástroj pro měření zdravotně související kvality života, ověřený pro evropskou portugalštinu (48).
   • Index ženské sexuální funkce (FSFI-6): Ověřený dotazník hodnotící šest domén sexuální funkce: touhu, vzrušení, lubrikaci, orgasmus, spokojenost a bolest (49).
   • Dotazník King's Health Questionnaire (KHQ) hodnotí dopad inkontinence moči na QoL (50).
   • Denní dopad vaginálního stárnutí (DIVA): Sebehodnotící měření dopadu vaginálních příznaků na každodenní život, emocionální pohodu a sexuální funkci (51).
   • Vizuální analogová škála (VAS): Použita k posouzení bolesti a nepohodlí během a po léčbě (52).
   • Dotazník nežádoucích účinků: Účastnice budou hlásit jakékoli nežádoucí účinky (např. bolest, otok, modřiny) týden po každé léčbě.
   • Dotazník spokojenosti: Při závěrečné návštěvě (T4) účastnice ohodnotí celkovou spokojenost s léčbou a vnímané zlepšení ve srovnání s výchozím stavem.
   • Proveditelnost: Po každé léčbě bude spoluvýzkumník požádán, aby vyhodnotil snadnost léčby pomocí 5bodové Likertovy škály.

   Statistická analýza

   Data budou analyzována pomocí softwaru SPSS (verze 26.0). Budou použity následující statistické metody:

   • Deskriptivní statistika: Průměry, směrodatné odchylky, frekvence a procenta shrnou demografické a klinické charakteristiky.
   • Lineární smíšené modely (LMMs): Použity k vyhodnocení změn výsledků v čase, s kontrolou času hodnocení a výchozích charakteristik. Upravené průměry a 95% intervaly spolehlivosti (CI) budou vypočteny pro každý časový bod.
   • Testování významnosti: Hodnota p <0,05 bude považována za statisticky významnou.
   • Velikost efektu: Standardizovaný léčebný efekt bude vypočten jako střední rozdíl změny mezi T0 a T4, dělený směrodatnou odchylkou (SD) tohoto rozdílu. Velikosti efektů budou kategorizovány jako malé (0,2), střední (0,5) nebo velké (0,8).
   • Specifičnost a senzitivita: Bude vyhodnocena diagnostická přesnost VVET a PROMs.

   Sledování bezpečnosti a nežádoucích událostí

   Bezpečnostní opatření

   Bezpečnost léčby PRP bude pečlivě sledována po celou dobu studie. Účastnice budou požádány, aby dokumentovaly jakékoli nežádoucí účinky v deníku a hlásily je během kontrolních návštěv nebo telefonických rozhovorů. Nejčastější očekávané nežádoucí účinky zahrnují:

   • Lokalizovaná bolest nebo nepohodlí.
   • Otok nebo edém.
   • Modřiny v místě vpichu. Tyto nežádoucí účinky se očekávají jako mírné, dočasné a samovolně ustupující. Na základě předchozích studií PRP v gynekologických a jiných lékařských aplikacích se neočekávají závažné nežádoucí události.

   Sledování nežádoucích událostí Všechny nežádoucí události budou dokumentovány ve zdrojových dokumentech a formuláři hlášení pacienta (PRF). Klinický průběh každé události bude sledován až do vyřešení nebo stabilizace. Pokud účastnice zažije významné nepohodlí během procedury (měřeno pomocí vizuální analogové škály), bude zákrok přerušen a bude poskytnuta odpovídající lékařská péče.

   Účastnice budou mít přístup k hlavnímu vyšetřovateli prostřednictvím telefonu nebo e-mailu pro okamžité hlášení jakýchkoli obav nebo nežádoucích událostí.

   Etická hlediska

   Tato studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací, směrnicemi správné klinické praxe (GCP) a příslušnou evropskou a portugalskou legislativou. Etické schválení bude získáno od Etické komise nemocnice Santo André a Etického podvýboru pro vědy o životě a zdraví Univerzity Minho.

   Informovaný souhlas Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas před zařazením. Budou informováni o cílech studie, postupech, potenciálních rizicích a přínosech. Účastníci budou mít právo kdykoli odstoupit ze studie bez jakéhokoli dopadu na jejich lékařskou péči.

   Důvěrnost

   Důvěrnost účastníků bude přísně zachována. Osobní údaje budou anonymizovány a bezpečně uloženy v systémech chráněných heslem a uzamčených skříních. K identifikovatelným informacím budou mít přístup pouze autorizovaný personál. Data budou spravována v souladu s obecným nařízením EU o ochraně osobních údajů (GDPR) a portugalským zákonem č. 58/2019.

   Škody

   Přerušení intervence nastane ověřením významné úrovně nepohodlí během procedury (vizuální analogová škála). V případě výskytu událostí, jako je infekce močových cest, vulvovaginitida, podráždění a poranění vaginy po léčbě. V těchto případech bude nabídnuta odpovídající lékařská léčba. Nicméně neočekáváme žádné závažné škody podle předchozích studií, přičemž nejvíce očekávané jsou; bolest, otok nebo hematom, vše dočasné a samoomezující.

   Menšiny

   Tato studie má v úmyslu zahrnout všechny způsobilé ženy bez ohledu na rasu, etnický původ nebo sexuální orientaci. VVA byla dobře studována v USA, Evropě, na Středním východě a asijských zemích. Přehled literatury neodhalil žádné rozdíly v diagnostice ani léčebných účincích mezi rasovými nebo etnickými skupinami. Studie je předběžným šetřením regeneračních léčebných účinků štěpu PRP u všech žen dohromady, bez ohledu na etnickou nebo rasovou skupinu.

   Finanční otázky a zdroje

   Tato studie nezpůsobí dodatečné náklady zúčastněné instituci ani pacientkám. Následující zdroje budou poskytnuty bezplatně:

   • Spotřební materiál (např. anestetika, stříkačky, zkumavky na odběr krve, pH proužky).
   • Laboratorní služby pro cytologii a analýzu počtu destiček. Odhadované náklady studie jsou 6 000 €, které budou hrazeny výzkumným týmem prostřednictvím financování z Portugalské nadace pro vědu a technologii - FCT Lékařské doktorandské stipendium a dalších zdrojů.

   Střet zájmů

   Výzkumníci prohlašují, že nemají žádné střety zájmů související s realizací této studie.

   Komunikace a využití výsledků

   Výsledky této studie budou šířeny prostřednictvím:

   • Prezentací na národních a mezinárodních vědeckých konferencích.
   • Publikací v recenzovaných vědeckých časopisech.
   • Zařazení do doktorské disertační práce hlavního vyšetřovatele. Pokud studie přinese pozitivní výsledky, může sloužit jako základ pro klinickou studii fáze 3, přispívající k vývoji nových terapeutických možností pro VVA s minimálním dopadem na životní prostředí.