TRAITEMENT RÉGÉNÉRATEUR DE L'ATROPHIE GÉNITALE FÉMININE (RETREAT-FUGA)

Introduction :

L'atrophie vulvo-vaginale (AVV) est une condition associée à un dysfonctionnement du bas appareil urinaire causé par une diminution des niveaux d'œstrogènes et d'androgènes, collectivement appelée syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM). Environ 50 % des femmes ménopausées présentent des symptômes liés à l'atrophie urogénitale, ce qui affecte significativement la fonction sexuelle et la qualité de vie (QdV) dans le monde (1-6). Ces symptômes incluent sécheresse vaginale, irritation, dyspareunie et infections récurrentes, entraînant inconfort, intimité réduite et détresse émotionnelle (1).

L'épithélium vaginal devient atrophique, caractérisé par la perte des plis vaginaux, l'amincissement de l'épithélium, une vascularisation réduite et une sécrétion de glycogène diminuée. Cela entraîne un déséquilibre de la flore vaginale, favorisant la croissance de bactéries pathogènes et augmentant le risque d'infections (2,7). De plus, l'hypoœstrogénisme affecte le renouvellement du collagène contribuant au prolapsus vaginal (8) et à une diminution du soutien urétral, ce qui peut conduire à l'incontinence urinaire (2).

Les symptômes d'AVV sont associés à des diminutions de la qualité de vie qui peuvent être comparables à des conditions sérieuses telles que l'arthrite, la maladie pulmonaire obstructive chronique, l'asthme et le syndrome du côlon irritable (9).

Contrairement aux symptômes vasomoteurs de la ménopause, qui tendent à diminuer avec le temps, les symptômes du SGUM s'aggravent souvent, conduisant à un impact plus grand sur la QdV et affectant négativement la confiance des patientes et l'intimité avec leurs partenaires (10,11). Les traitements standard actuels, comme les œstrogènes vaginaux à faible dose, sont efficaces pour soulager les symptômes mais nécessitent une application continue, ce qui peut entraver l'observance (12,13). De plus, ces traitements sont contre-indiqués chez les femmes ayant des cancers hormono-dépendants ou des antécédents d'événements thrombotiques, laissant une population significative sans options thérapeutiques efficaces (14-16).

Un nouveau traitement de l'AVV est l'injection de matériaux dans la paroi vaginale, incluant le plasma riche en plaquettes (PRP), la greffe de graisse autologue (AFG), l'acide hyaluronique, la toxine botulique et le collagène, mais à ce jour leur efficacité n'a pas été revue, donc des études supplémentaires sont nécessaires, et les procédures devraient être standardisées pour bénéficier à plus de patientes (17-20).

Le PRP est actuellement utilisé dans différents domaines médicaux (maxillo-facial, dermatologie, chirurgie cardiaque, chirurgie pédiatrique, gynécologie, urologie, chirurgie plastique et ophtalmologie) (21). Les plaquettes contiennent une abondance de facteurs de croissance et de cytokines qui peuvent affecter l'inflammation, l'angiogenèse, la migration des cellules souches et la prolifération cellulaire (22). Basé sur des preuves histologiques, le PRP injecté dans le derme profond humain et le tissu sous-cutané induit une augmentation des tissus mous, l'activation des fibroblastes et un nouveau dépôt de collagène, ainsi que la formation de nouveaux vaisseaux sanguins et de tissu adipeux, l'induction de collagénases dermiques, l'angiogenèse et l'adipogenèse dans la peau humaine par injection de matrice de fibrine riche en plaquettes (23,24). Le PRP est plus qu'un simple concentré de plaquettes ; il contient également des protéines d'adhésion cellulaire qui permettent l'utilisation du produit PRP en gel biologique pour application en surface (25-27). Le PRP est l'injectable rajeunissant le plus couramment utilisé (28,29).

Le traitement PRP présente un faible risque d'événements indésirables (7), mais ne devrait pas contenir de globules rouges lorsqu'il est utilisé pour le remodelage des tissus vaginaux (30,31). Néanmoins, les implications cliniques complètes de ces effets rajeunissants de la paroi vulvo-vaginale du traitement PRP pour des conditions gynécologiques et le manque d'études contrôlées randomisées sont décrites dans plusieurs revues (32-39).

Les lignes directrices proposées par la Société internationale pour la recherche sur les cellules souches (ISSCR) Soutenant le développement d'interventions sûres et efficaces basées sur les cellules souches sur la recherche sur les cellules souches et la traduction clinique : basées sur le développement d'interventions sûres et efficaces basées sur les cellules souches qui sont soigneusement testées dans des essais cliniques bien conçus et rigoureusement menés (41,42).

Question d'investigation :

L'implant autologue de PRP est-il efficace pour la régénération tissulaire de l'AVV ?

Objectifs :

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité et la sécurité du plasma riche en plaquettes autologue (PRP) pour le traitement de l'AVV chez les femmes ayant des contre-indications aux traitements hormonaux locaux de première intention. Spécifiquement, l'étude vise à :

1. Évaluer la capacité du PRP à restaurer l'intégrité tissulaire vaginale, incluant fermeté, élasticité, hydratation et épaisseur.
2. Évaluer l'amélioration des symptômes d'AVV, tels que sécheresse, irritation et dyspareunie.
3. Mesurer l'impact du traitement PRP sur la qualité de vie et la fonction sexuelle des patientes.
4. Surveiller et documenter tout effet indésirable associé au traitement PRP.

Protocole d'étude :

Les participantes seront assignées au hasard à un groupe :

1. Groupe PRP : Les patientes recevront des injections de PRP autologue dans la zone vulvo-vaginale.
2. Groupe Placebo : Les patientes recevront des injections de placebo (solution saline).

   L'étude suivra un protocole standardisé :

   • T0 (Baseline) : Évaluation initiale, incluant antécédents médicaux, examen gynécologique et évaluation des symptômes de base.
   • T1 (1 mois) : Première session de traitement.
   • T2 (2 mois) : Suivi et deuxième session de traitement.
   • T3 (3 mois) : Évaluation de suivi.
   • T4 (6 mois) : Évaluation finale, incluant évaluation des symptômes, questionnaires de qualité de vie et tests de laboratoire.

   Collecte de données

   Les données seront collectées à plusieurs moments (T0, T1, T2, T3 et T4) en utilisant à la fois des évaluations cliniques et des mesures de résultats rapportés par les patientes (PROMs). Les variables et outils suivants seront utilisés :

   • Formulaire de Rapport Clinique (CRF) :
   • Données Démographiques et de Santé : Âge, années depuis la ménopause, niveau d'éducation, profession, indice de masse corporelle (IMC), habitudes tabagiques, parité, antécédents médicaux, médicaments actuels et antécédents de traitements hormonaux.
   • Examen Gynécologique :
   • Évaluation visuelle du périnée, de la vulve et du vagin pour des signes d'atrophie (ex. pâleur, pétéchies, friabilité, rétrécissement de l'orifice vaginal).
   • Test au coton-tige pour évaluer la sensibilité tissulaire.
   • Flexibilité de l'orifice vaginal, mesurée en centimètres.
   • Outil d'Examen Visuel Vulvo-Vaginal (VVET) (43) : Une échelle validée pour évaluer la santé vulvo-vaginale, incluant couleur, intégrité épithéliale, épaisseur de surface et sécrétions. Cette échelle VVET était cohérente avec les paramètres vulvo-vaginaux utilisés dans d'autres échelles non validées mais cette échelle visuelle, qui est à la fois cohérente et reproductible, peut être utile en recherche pour réduire les coûts de développement, faciliter l'approbation réglementaire, et peut être utilisée comme outil pratique en milieu clinique : l'épithélium sera examiné pendant l'examen gynécologique à (T0, T2, T3, T4). L'échelle originale à 4 points (0-absent, 1-léger, 2-modéré, et 3-sévère) a été testée et adaptée par les auteurs en une classification plus facile en trois paramètres (0-normal, 1-changement modéré, 2-changement sévère) pour évaluer les paramètres de couleur vulvo-vaginale, intégrité épithéliale vaginale, épaisseur de surface épithéliale vaginale et sécrétions vaginales. Ces notations ont été sommées et remises à l'échelle pour aller de 0 à 12 afin de créer un indice composite d'examen vaginal. Un score de 0 indique des caractéristiques vulvo-vaginales normales et des scores plus élevés indiquent des degrés plus importants d'atrophie vulvo-vaginale.
   • Investigations de Laboratoire :
   • Indice de Maturation Vaginale (VMI) : Analyse cytologique des cellules épithéliales pour évaluer l'atrophie (44).
   • Valeur de Maturation Vaginale (VMV) : Calculée en utilisant la formule : (0,2 × % cellules parabasales) + (0,6 × % cellules intermédiaires) + (1,0 × % cellules superficielles). Une VMV ≤50 indique une atrophie (44).
   • pH Vaginal : Mesuré en utilisant des bandelettes pH, avec des valeurs <5 indiquant des schémas hormonaux normaux (45).
   • Mesures de Résultats Rapportés par les Patient(e)s (PROMs) :
   • Symptômes d'atrophie vulvaire et vaginale (AVV) auto-évalués par la patiente • Irritation/démangeaison/inconfort vaginal • et/ou vulvaire (aucun, léger, modéré ou sévère) • Dysurie/douleur à la miction (aucun, léger, modéré ou sévère) • Douleur vaginale associée à l'activité sexuelle/douleur pendant les rapports sexuels (aucun, léger, modéré ou sévère) • Saignement vaginal associé à l'activité sexuelle (présence vs. absence) et identification du symptôme le plus gênant (46,47).
   • EQ-5D : Un instrument générique pour mesurer la qualité de vie liée à la santé, validé pour le portugais européen (48).
   • Index de Fonction Sexuelle Féminine (FSFI-6) : Un questionnaire validé évaluant six domaines de la fonction sexuelle : désir, excitation, lubrification, orgasme, satisfaction et douleur (49).
   • Le Questionnaire de Santé de King (KHQ) évalue l'impact de l'incontinence urinaire sur la QdV (50).
   • Impact Quotidien du Vieillissement Vaginal (DIVA) : Une mesure auto-rapportée de l'impact des symptômes vaginaux sur la vie quotidienne, le bien-être émotionnel et la fonction sexuelle (51).
   • Échelle Visuelle Analogique (EVA) : Utilisée pour évaluer la douleur et l'inconfort pendant et après le traitement (52).
   • Questionnaire d'Effets Secondaires : Les participantes rapporteront tout effet secondaire (ex. douleur, gonflement, ecchymose) une semaine après chaque traitement.
   • Questionnaire de Satisfaction : À la visite finale (T4), les participantes évalueront leur satisfaction globale avec le traitement et l'amélioration perçue par rapport à la baseline.
   • Faisabilité : Après chaque traitement, le co-investigateur sera invité à évaluer la facilité du traitement en utilisant une échelle de Likert à 5 points.

   Analyse Statistique

   Les données seront analysées en utilisant le logiciel SPSS (version 26.0). Les méthodes statistiques suivantes seront appliquées :

   • Statistiques Descriptives : Moyennes, écarts-types, fréquences et pourcentages résumeront les caractéristiques démographiques et cliniques.
   • Modèles Linéaires Mixtes (LMMs) : Utilisés pour évaluer les changements dans les résultats au fil du temps, en contrôlant pour le temps d'évaluation et les caractéristiques de base. Les moyennes ajustées et les intervalles de confiance à 95 % (IC) seront calculés pour chaque point temporel.
   • Tests de Significativité : Une valeur p <0,05 sera considérée statistiquement significative.
   • Taille d'Effet : L'effet traitement standardisé sera calculé comme la différence moyenne de changement entre T0 et T4, divisée par l'écart-type (SD) de cette différence. Les tailles d'effet seront catégorisées comme petite (0,2), moyenne (0,5) ou grande (0,8).
   • Spécificité et Sensibilité : La précision diagnostique du VVET et des PROMs sera évaluée.

   Surveillance de la Sécurité et des Événements Indésirables

   Mesures de Sécurité

   La sécurité du traitement PRP sera étroitement surveillée tout au long de l'étude. Les participantes seront invitées à documenter tout effet secondaire dans un journal quotidien et à les rapporter pendant les visites de suivi ou les entretiens téléphoniques. Les effets secondaires les plus couramment attendus incluent :

   • Douleur ou inconfort localisé.
   • Gonflement ou œdème.
   • Ecchymose au site d'injection. Ces effets secondaires sont attendus comme légers, temporaires et auto-limitants. Des événements indésirables graves ne sont pas anticipés sur la base d'études précédentes du PRP dans des applications gynécologiques et médicales autres.

   Surveillance des Événements Indésirables Tous les événements indésirables seront documentés dans les documents sources et le formulaire de rapport patient (PRF). L'évolution clinique de chaque événement sera suivie jusqu'à résolution ou stabilisation. Si une participante éprouve un inconfort significatif pendant la procédure (mesuré en utilisant l'Échelle Visuelle Analogique), l'intervention sera suspendue et des soins médicaux appropriés seront fournis.

   Les participantes auront accès au chercheur principal par téléphone ou email pour signaler immédiatement toute préoccupation ou événement indésirable.

   Considérations Éthiques

   Cette étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki, aux lignes directrices de Bonnes Pratiques Cliniques (BPC) et à la législation européenne et portugaise pertinente. L'approbation éthique sera obtenue du Comité d'Éthique de l'Hôpital Santo André et de la Sous-commission d'Éthique pour les Sciences de la Vie et de la Santé de l'Université du Minho.

   Consentement Éclairé Toutes les participantes fourniront un consentement éclairé écrit avant l'inclusion. Elles seront informées des objectifs de l'étude, des procédures, des risques potentiels et des bénéfices. Les participantes auront le droit de se retirer de l'étude à tout moment sans impact sur leurs soins médicaux.

   Confidentialité

   La confidentialité des participantes sera strictement maintenue. Les données personnelles seront anonymisées et stockées de manière sécurisée dans des systèmes protégés par mot de passe et des armoires verrouillées. Seul le personnel autorisé aura accès aux informations identifiables. Les données seront gérées en conformité avec le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) de l'UE et la Loi portugaise n° 58/2019.

   Préjudices

   La suspension de l'intervention se produira par la vérification de niveaux significatifs d'inconfort pendant la procédure (Échelle Visuelle Analogique). En cas d'occurrence d'événements tels qu'infection urinaire, vulvo-vaginite, irritation et lésion vaginale après traitement. Dans ces cas, un traitement médical approprié sera offert. Néanmoins, nous n'attendons aucun préjudice sérieux selon les études précédentes, les plus attendus étant ; douleur, gonflement ou hématome, le tout temporaire et auto-limité.

   Minorités

   Cette étude entend inclure toutes les femmes éligibles indépendamment de la race, de l'origine ethnique ou de l'orientation sexuelle. L'AVV a été bien étudiée aux USA, en Europe, au Moyen-Orient et dans les pays asiatiques. Une revue de la littérature n'a révélé aucune différence dans le diagnostic ou les effets du traitement entre les groupes raciaux ou ethniques. L'étude est une investigation préliminaire des effets de traitement régénératif de la greffe de PRP chez toutes les femmes regroupées, indépendamment du groupe ethnique ou racial.

   Problèmes Financiers et Ressources

   Cette étude n'imposera pas de coûts supplémentaires à l'institution participante ou aux patientes. Les ressources suivantes seront fournies gratuitement :

   • Consommables (ex. anesthésiques, seringues, tubes de prélèvement sanguin, bandelettes pH).
   • Services de laboratoire pour cytologie et analyse de numération plaquettaire. Le coût estimé de l'étude est de 6 000 €, qui sera couvert par l'équipe de recherche via un financement de la Fondation portugaise pour la Science et la Technologie - FCT Bourse de Doctorat Médical et d'autres sources.

   Conflit d'Intérêts

   Les chercheurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts lié à la mise en œuvre de cette étude.

   Communication et Utilisation des Résultats

   Les résultats de cette étude seront diffusés via :

   • Présentations lors de conférences scientifiques nationales et internationales.
   • Publications dans des revues scientifiques évaluées par les pairs.
   • Inclusion dans la thèse de doctorat du chercheur principal. Si l'étude donne des résultats positifs, elle peut servir de base pour un essai clinique de Phase 3, contribuant au développement de nouvelles options thérapeutiques pour l'AVV avec un impact environnemental minimal.