CEDRN：オピオイドレジストリ (CEDRN OUD)

毎日21人のカナダ人がオピオイド中毒で亡くなっています。 オピオイド中毒死は、主に高効力の合成オピオイド（例：フェンタニル、カルフェンタニル）およびその他の物質によって引き起こされており、これらは非常に中毒性が高いものです。 規制されていない有害な薬物危機が公衆衛生上の緊急事態として初めて宣言されてから7年が経過し、その人的影響は甚大です。 2016年以降、40,000人以上のカナダ人がオピオイド中毒で命を落としており、最も一般的なのは20歳から59歳までの人々です。 有害な違法薬物は、わが国における潜在的な生命損失年数の最大の要因となっています。 救急部門は薬物を使用する人々が頻繁に訪れる場所です。 救急部門は、予約の必要なく、1日24時間、年間365日利用可能です。 薬物使用による救急部門への受診は増加しており、最終的にオピオイド中毒で亡くなる患者の半数以上が、死亡する前の1年間に救急部門を訪れていますが、そのうち20%は評価または治療が完了する前に医師の助言に反して退院しています。 医師の助言に反して退院した患者のうち、9%が1週間以内に別のオピオイド中毒エピソードを経験しています。 救急部門への受診は、治療を開始し、人々を害の軽減サービスに繋げる機会であり、命を救う最後のチャンスかもしれません。 主な目的は以下の通りです：1）参加施設全体で、オピオイド中毒および/または依存症で救急部門を受診した患者の患者および症状の特徴、救急部門および病院内での治療とサービス、臨床経過に関するデータ収集を調整し、CEDRNオピオイドレジストリを作成すること；2）オピオイド中毒および/または依存症の症状、臨床実践、および患者の転帰（治療とサービスの安全性と有効性を含む）の地理的および時間的な変動と関連性を記述すること；a）ナロキソン投与と誘発性オピオイド離脱（安全性の転帰）およびオピオイド毒性反転までの時間（有効性の転帰）との関連性を特定すること。b）ブプレノルフィン/ナロキソン導入方法と医師の助言に反しての退院（安全性の転帰）、および30日および60日、ならびに3ヶ月および12ヶ月後のオピオイドアゴニスト療法の継続使用と死亡率（有効性の転帰）との関連性を特定すること。3）オピオイド中毒および/または依存症で救急部門を受診した患者の60日死亡率のリスクを予測するリスク層別化ツールを導出し、資源が限られた環境において害の軽減サービスと治療を必要とする最高リスクの患者を特定すること。 研究者らは、オピオイド中毒および/または依存症で救急部門を受診した患者において、患者および/または受診の特徴が患者の転帰を予測すると仮定しています。 最高リスクの患者を特定するための臨床意思決定ルールの導出により、医師は彼らに命を救う可能性のある治療とサービスを優先的に提供できるようになります。 研究者らはまた、特定の治療または臨床実践におけるその他の変動が、オピオイド中毒および/または依存症で救急部門を受診した患者の転帰の改善と関連すると仮定しています。 これらは、臨床ケア、意思決定、および政策を導くために使用されます。 研究者らは、既存のインフラストラクチャとガバナンスを活用して、オピオイド中毒および/または依存症で救急部門を受診する連続した適格患者のレジストリを作成します。 研究者らは、単一の全国的に調整された精選されたアクセス可能なデータセットを作成します。 これは、救急車の到着から退院までの患者の経過を捉え、個人レベルの社会人口統計学的変数、臨床徴候と症状、検査、病院前、救急部門、および病院での投薬、介入、臨床経過を含む、管理データの重要なギャップを埋めます。 研究者らは、救急部門に到着し、以下のスクリーニング基準を使用してオピオイド中毒および/または依存症の陽性反応を示すすべての患者を含めます：1）現在または過去（過去2年間）の救急部門での遭遇における薬剤処方：ブプレノルフィン、ブプレノルフィン-ナロキソン、メタドン、カディアン、またはナロキソン2）以下の救急部門退院診断：オピオイド過剰摂取または中毒、オピオイド離脱、以下のいずれかの過剰摂取：パーコセット、オキシコンチン、オキシコドン、過剰摂取、メタドン、ヘロイン、フェンタニル、コデイン、カルフェンタニル3）入院退院診断：オピオイド使用障害（軽度/中等度/重度、乱用/依存）、またはオピオイド関連障害。 有害作用、および多剤併用による中毒。 オピオイド中毒または離脱。 中毒または離脱（特定されていないものを含む、あらゆる物質からの）。 有害作用、およびオピオイド、ベンゾジアゼピン、他の抗てんかん薬および鎮静催眠薬、および特定されていない薬物による中毒。 中毒、離脱、またはいかなる有害作用をもたらす精神活性物質の乱用。 研究者らは、到着時に救急隊員によって蘇生されている心停止の患者、および有効な医療カードを持たない患者（例：身分証明書のない昏睡状態）を含め、機関割り当ての一時IDを使用し、その後有効な州の健康番号を割り当てます。 研究者らは、同じ患者による複数の受診を追跡するために、一時的（必要な場合）および州の健康番号を使用して同じ研究IDを割り当てます。 研究者らは、固定住所のない患者およびシェルターに滞在していると報告する患者を含めます。 研究者らは、患者の症状をオピオイド中毒、オピオイド依存症、または多剤併用によるものとして特定し、事前に計画されたサブグループ分析における患者のリスクプロファイルの評価のためにコホートをサブグループ化します。 研究者らは、以下の標準化された定義を適用し、必要に応じて修正して、研究助手と医師の間で評価者間一致率を高めるようにします：1）オピオイド中毒。 研究者らはオピオイド中毒を以下のように定義します：（1）救急隊員、傍観者、または患者による推定オピオイド使用の歴史的記録；および（2）救急隊または救急部門の記録に記録されている、または傍観者によって報告された、意識レベル低下の文脈における呼吸数<10回/分。30,35,36 診断は、オピオイドへの既知の曝露によって支持されますが、摂取は目撃されていないか、意図的でない可能性があります（例：他の物質のフェンタニルによる汚染）。 縮瞳（小さな瞳孔）と低酸素症（低い血中酸素レベル）はしばしば存在しますが、常にではありません。 診断は、オピオイドへの既知の曝露によって支持されますが、摂取は目撃されていないか、意図的でない可能性があります（例：他の薬物の汚染）。 縮瞳（小さな瞳孔）と低酸素血症（低い血中酸素）はしばしば存在しますが、常にではありません。 ナロキソン投与後または観察期間後に呼吸が改善します。 治療が遅れた場合、患者は低酸素症から心停止および/または脳損傷を被る可能性があります。 患者の症状を説明する明らかな代替原因（例：頭部外傷）はありませんでした。 研究助手は、定義が満たされていない場合に、臨床医が医療記録で患者がオピオイド中毒または中毒を経験したことを示唆したかどうかを記録します。 2）オピオイド依存症。 オピオイド依存症の患者は、オピオイド使用後に離脱症状（以下を参照）を経験します。 離脱症状、救急部門退院診断リストまたは臨床医のメモにおける併存疾患としてのオピオイド使用障害の文書化された診断、および/またはインデックス受診時におけるOATの有効な処方箋を持つ患者は、オピオイド依存症の患者として分類されます。 研究助手は、定義が満たされていない場合に、臨床医が医療記録で患者がオピオイド依存症を持っていることを示唆したかどうかを記録します。3） オピオイド離脱。 研究者らはオピオイド離脱を、医療記録に以下のいずれかが記録されているものと定義します：治療を必要とする新規または悪化する吐き気、新規または悪化する焦燥、スタッフに対する攻撃的行動、落ち着きのなさ、心拍数>100拍/分、下痢、震え、紅潮、発汗、立毛（鳥肌）、骨または関節痛、鼻水、流涙、またはあくび、またはClinical Opioid Withdrawal Scoreスケールで5点以上であることの記録（これは多くの施設で医療記録に組み込まれており、救急看護師による使用が検証されています）。 誘発性離脱は、ナロキソンまたはブプレノルフィン/ナロキソン投与後1時間以内に発生します。 研究助手は、定義が満たされていない場合に、臨床医が医療記録でオピオイド離脱の存在を示唆したかどうかを記録します。 転帰には以下が含まれます：（a）救急部門退院、（b）医師の助言に反してまたは診察なしでの退院、（c）入院、（d）ナロキソン投与、（e）持ち帰り用ナロキソンキットの提供、（f）オピオイドアゴニスト療法（メタドン、徐放性ブプレノルフィン、ブプレノルフィン/ナロキソン、徐放性経口モルヒネ）の投与、（g）相談、（h）オピオイド中毒反転、（i）オピオイド離脱、（j）院内死亡率、および（k）神経学的基準による死亡。 研究者らは、レジストリと管理データの連携を計画しており、（l）オピオイドアゴニスト療法の維持、および（m）30日および60日、ならびに3ヶ月および12ヶ月後の死亡率を確認します。 分析：研究者らは、患者人口統計学および先住民性の代理指標、病院前および救急部門の症状の特徴、患者の転帰を含む患者集団を記述するために要約統計を使用します。 研究者らは、救急隊および救急部門で提供される治療とサービスを理解し、ナロキソンの投与量データ分布と投与経路、および使用されたブプレノルフィン/導入方法を理解するために記述統計を使用します。 研究者らは、施設の特徴（州、都市/地方、学術/非学術）および時間によって分析を層別化し、実践の変動を記述します。 研究者らは、生物学的性別がオピオイド関連死亡率の既知の危険因子であり、非適合性別（例：トランスジェンダーのアイデンティティ）が医療アクセスの障壁および健康転帰の悪化と関連しているため、性別およびジェンダーによって分析を層別化します。 研究者らはまた、先住民人口が有害な薬物危機の影響を受ける患者集団で過剰に代表されており、制度的な人種差別のために救急部門で異なる扱いを受ける可能性があるため、先住民性の代理指標を使用して分析を層別化します。 医療記録で利用可能な先住民性の代理指標は包括的ではありませんが、VCHRI先住民健康研究ユニットは、利用可能なものを収集するよう私たちに奨励しました。 彼らまたは先住民諮問委員会は、これらの変数の使用と解釈について私たちを導きます。 研究者らは、シェルターに滞在していると報告する患者をシェルターの前方分類地域に割り当て、固定住所のない患者を彼らが受診した病院の前方分類地域に割り当てます。研究者らは、最先端の方法論を使用して臨床意思決定ルールを導出します。 研究者らは、現在の知識に基づいて候補予測変数を事前に定義します。 出生時の性別、性自認、および先住民性の代理指標は、潜在的な予測変数として考慮されます。 研究者らは、不完全なデータを持つ変数に対して多重代入を使用します（研究者らは、以前の研究に基づいて<5%の欠損データを予想しています）ので、すべての症例を含めることができます。 研究者らは、多重共線性について潜在的な予測変数を評価します。 研究者らは、報告された性別およびジェンダーに基づく転帰の違いを、他の候補変数との潜在的な相互作用を通じて調査します。 研究者らは、ロジスティック回帰モデルを適合させ、連続変数に対してスプライン関数を使用します。 研究者らは次に、ANOVAプロットを使用して関連の強さを評価し、モデル内の各変数に割り当てる自由度の数を決定します。 研究者らは、高速ステップダウン手順を使用してより簡潔なモデルを作成し、次に内部ブートストラップ検証を使用して過剰適合を評価し、楽観性を計算します。 最終的な縮小モデルでは、各変数にその予測力に基づいてポイントが割り当てられます。 研究者らは、臨床意思決定ルールの感度と特異度、ならびに回帰ベースのリスクスコアの識別と較正を計算します。 研究者らは、各患者の合計ポイントスコアと予測リスクカテゴリ（低、中、高）を使用して、導出されたルールの性能を以下のように提示します：（a）関心のある転帰を経験した症例とそうでない症例の識別、受信者動作特性曲線下面積と95%信頼区間を使用；（b）スコアの各レベルに対する転帰の観測確率と期待確率をグラフで比較し、Hosmer-Lemeshow χ2適合度統計量による較正；および（c）感度、特異度、および予測値の95%信頼区間を使用したスコアリングシステムとリスクカテゴリの分類性能。 知識翻訳委員会は、研究から得られた知見の普及を支援するために洗練された効果的な戦略を採用することにより、私たちの仕事が知識ユーザーと患者にとって関連性があり影響力のあるものであり続けることを保証します。 経験を有する/有している患者および先住民諮問委員会は、研究課題、変数、スクリーニング手順、および転帰を洗練し続けるために助け続けます。 研究者らは、私たちの結果を彼らに提示し、私たちの知見の解釈を支援することを計画しています。 知識ユーザーには、CanadiEM（インフォグラフィックの作成）、Emergency Care BC（州の健康改善ネットワーク）、Canadian Association of Emergency Physicians（全国ラウンド）、および私たちの仕事を実践に翻訳するのを促進する公衆衛生および毒物センターの協力者が含まれます。 他の人々は、電子メール、ブリーフィングノート、プレゼンテーション、およびウェビナーを通じて私たちと関わります。 研究者らは、先住民諮問委員会から、非学術的医療提供者を含む先住民に知見が届くように、誰が知見を受け取るべきかについて指導を求めます。 研究者らは、救急現場の患者を支援するために、シンプルでアクセスしやすい知識翻訳資料を開発します。