CEDRN: Registo de Opioides (CEDRN OUD)

Todos os dias, 21 canadenses morrem de intoxicação por opioides.
As mortes por intoxicação por opioides são predominantemente impulsionadas por opioides sintéticos de alta potência (por exemplo, fentanil, carfentanil) e outras substâncias, que são altamente viciantes.
Sete anos após a crise tóxica de drogas não regulamentada ter sido declarada pela primeira vez uma emergência de saúde pública, o impacto humano é impressionante.
Mais de 40.000 canadenses perderam a vida devido à intoxicação por opioides desde 2016, mais comumente pessoas entre os 20 e os 59 anos.
As drogas ilícitas tóxicas tornaram-se o maior impulsionador de anos de vida potencialmente perdidos no nosso país.
Os departamentos de emergência são frequentados por pessoas que usam drogas.
Estão acessíveis 24 horas por dia, 365 dias por ano, sem necessidade de marcar consulta.
As visitas aos departamentos de emergência por uso de substâncias aumentaram, e mais de metade dos pacientes que acabam por morrer de intoxicação por opioides visitam um departamento de emergência no ano anterior à sua morte, ainda que 20% deles saiam contra indicação médica antes de a sua avaliação ou tratamento estar completo.
Entre os pacientes que saem contra indicação médica, 9% sofrem outro episódio de intoxicação por opioides dentro de uma semana.
As visitas aos departamentos de emergência são oportunidades para iniciar tratamento e conectar pessoas a serviços de redução de danos, e podem ser a última oportunidade para salvar uma vida.
Os principais objetivos são: 1) Harmonizar a recolha de dados sobre características do paciente e da apresentação, tratamentos e serviços no departamento de emergência e no hospital, e o curso clínico de pacientes que se apresentam nos departamentos de emergência com intoxicação por opioides e/ou dependência em todos os locais participantes para criar o Registo de Opioides CEDRN; 2) Descrever a variação e associações entre apresentações por intoxicação por opioides e/ou dependência, prática clínica e resultados dos pacientes, incluindo a segurança e eficácia de tratamentos e serviços geograficamente e ao longo do tempo; a) Determinar a associação entre a administração de naloxona e a abstinência de opioides precipitada (resultado de segurança) e o tempo até à reversão da toxicidade por opioides (resultado de eficácia). b) Determinar a associação entre o método de indução de buprenorfina/naloxona e sair contra indicação médica (resultado de segurança), e o uso contínuo de terapia agonista de opioides e mortalidade aos 30 e 60 dias, e 3 e 12 meses (resultados de eficácia). 3) Derivar uma ferramenta de estratificação de risco para prever o risco de mortalidade aos 60 dias em pacientes que se apresentam nos departamentos de emergência com intoxicação por opioides e/ou dependência para identificar os pacientes de maior risco para serviços e tratamentos de redução de danos no nosso ambiente com recursos limitados.
Os investigadores hipotetizam que características do paciente e/ou da visita preverão os resultados dos pacientes entre os que se apresentam nos departamentos de emergência com intoxicação por opioides e/ou dependência.
A derivação de regras de decisão clínica para identificar os pacientes de maior risco permitirá aos médicos priorizá-los para tratamentos e serviços potencialmente salvadores de vida.
Os investigadores também hipotetizam que certos tratamentos ou outras variações na prática clínica estarão associados a melhores resultados entre pacientes que se apresentam nos departamentos de emergência com intoxicação por opioides e/ou dependência.
Estes serão usados para orientar o cuidado clínico, a tomada de decisões e as políticas.
Os investigadores aproveitarão a infraestrutura e governança existentes para criar um registo de pacientes elegíveis consecutivos que se apresentam nos departamentos de emergência com intoxicação por opioides e/ou dependência.
Os investigadores criarão um único conjunto de dados harmonizado nacionalmente, curado e acessível.
Irá capturar a jornada do paciente desde a chegada da ambulância até à alta hospitalar, preenchendo lacunas críticas nos dados administrativos, incluindo variáveis sociodemográficas a nível individual, sinais e sintomas clínicos, investigações, medicações pré-hospitalares, no DE e hospitalares, intervenções e curso clínico.
Os investigadores incluirão todos os pacientes que chegam ao departamento de emergência e têm um rastreio positivo para intoxicação por opioides e/ou dependência usando os seguintes critérios de rastreio: 1) Prescrições de medicação nos encontros atuais ou passados (últimos 2 anos) no DE: Buprenorfina, Buprenorfina-Naloxona, Metadona, Kadian ou Naloxona 2) O seguinte diagnóstico de alta do DE: Overdose ou intoxicação por opioides, abstinência de opioides, overdoses de qualquer um dos seguintes: Percocet, Oxycontin, Oxycodone, Overdose, Metadona, Heroína, Fentanil, Codeína, Carfentanil 3) Diagnóstico de alta hospitalar: Perturbação do uso de opioides (leve/moderada/grave, abuso/dependência), ou perturbações relacionadas com opioides.
Efeito adverso e intoxicação por uso de polissubstâncias.
Intoxicação ou abstinência de opioides.
Intoxicação ou abstinência (de qualquer substância, incluindo não especificadas).
Efeito adverso e intoxicação por opioides, benzodiazepinas, outros fármacos antiepiléticos e sedativo-hipnóticos, e fármacos não especificados.
Qualquer abuso de substância psicoativa resultando em intoxicação, abstinência ou quaisquer efeitos adversos.
Os investigadores incluirão pacientes em paragem cardíaca a serem reanimados pelos paramédicos à chegada e pacientes que se apresentam sem cartões de saúde válidos (por exemplo, em coma sem identificação) usando IDs temporários atribuídos pela instituição, aos quais são depois atribuídos números de saúde provinciais válidos.
Os investigadores irão rastrear múltiplas visitas pelo mesmo paciente atribuindo-lhes o mesmo ID de Estudo usando números temporários (se necessário) e números de saúde provinciais.
Os investigadores incluirão pacientes sem morada fixa e aqueles que relatam estar num abrigo.
Os investigadores identificarão as apresentações dos pacientes como sendo devidas a intoxicação por opioides, dependência de opioides ou uso de polissubstâncias para subagrupar a coorte para a nossa avaliação do perfil de risco dos pacientes em análises de subgrupos pré-planeadas.
Os investigadores aplicarão as seguintes definições padronizadas e refiná-las-ão, se necessário, para alcançar alta concordância entre avaliadores entre assistentes de investigação e médicos: 1) Intoxicação por opioides.
Os investigadores definem intoxicação por opioides como: (1) relatos históricos por pessoal de EMS, espectadores ou o paciente de uso presumido de opioides; e (2) uma frequência respiratória de <10 respirações/minuto documentada em registos de EMS ou do departamento de emergência ou relatada por espectadores no contexto de nível de consciência diminuído.30,35,36
O diagnóstico é suportado por uma exposição conhecida a opioides, mas o consumo pode ter sido não testemunhado ou não intencional (por exemplo, através da contaminação de outra substância com fentanil).
Mios (pupilas pequenas) e hipóxia (baixos níveis de oxigénio no sangue) estão frequentemente, mas nem sempre, presentes.
O diagnóstico é suportado por exposição conhecida a opioides, mas o consumo pode ter sido não testemunhado ou não intencional (por exemplo, contaminação de outra droga).
Mios (pupilas pequenas) e hipoxemia (baixo oxigénio no sangue) estão frequentemente, mas nem sempre, presentes.
A respiração melhora após a administração de naloxona ou um período de observação.
Se o tratamento foi atrasado, o paciente pode sofrer paragem cardíaca e/ou lesão cerebral devido ao baixo oxigénio no sangue.
Não havia uma causa alternativa óbvia (por exemplo, trauma craniano) para explicar a apresentação do paciente.
Os assistentes de investigação documentarão se os clínicos implicaram que o paciente sofreu intoxicação por opioides ou intoxicação no registo médico, na ausência da definição ser cumprida.
2) Dependência de opioides.
Pacientes com dependência de opioides experimentam sintomas de abstinência (ver abaixo) após o uso de opioides.
Pacientes com sintomas de abstinência, um diagnóstico documentado de perturbação do uso de opioides na lista de diagnósticos de alta do DE ou como comorbidade nas notas dos clínicos, e/ou uma prescrição ativa para OAT na visita índice seriam classificados como um paciente com dependência de opioides.
Os assistentes de investigação documentarão se os clínicos implicaram que o paciente tem dependência de opioides no registo médico, na ausência da definição ser cumprida.3)
Abstinência de opioides.
Os investigadores definem abstinência de opioides como a documentação de qualquer um dos seguintes no registo médico: náusea nova ou agravada que requer tratamento, agitação nova ou agravada, comportamento agressivo para com a equipa, inquietação, frequência cardíaca >100 batimentos por minuto, diarreia, tremor, rubor, sudação, piloereção (pele de galinha), dores ósseas ou articulares, rinorreia, lacrimação ou bocejo, ou documentação de uma pontuação >5 na escala Clinical Opioid Withdrawal Score, que foi incorporada nos registos médicos em muitos locais e validada para uso por enfermeiros de emergência.
A abstinência precipitada ocorre dentro de 1h após a administração de naloxona ou buprenorfina/naloxona.
Os assistentes de investigação documentarão se os clínicos implicaram a presença de abstinência de opioides no registo médico, na ausência da definição ser cumprida.
Os resultados incluirão: (a) alta do departamento de emergência, (b) sair contra indicação médica ou sem ser visto, (c) hospitalização, (d) administração de naloxona, (e) fornecimento de um kit de naloxona para levar para casa, (f) administração de terapia agonista de opioides (metadona, buprenorfina de libertação lenta, buprenorfina/naloxona, morfina oral de libertação lenta), (g) consultas, (h) reversão da intoxicação por opioides, (i) abstinência de opioides, (j) mortalidade hospitalar e (k) morte determinada por critérios neurológicos.
Os investigadores planejaram ligações do registo com dados administrativos para determinar (l) retenção na terapia agonista de opioides e (m) mortalidade aos 30 e 60 dias, e 3 e 12 meses.
Análise: Os investigadores usarão estatísticas sumárias para descrever a população de pacientes, incluindo dados demográficos dos pacientes e proxies para Indigenidade, características da apresentação pré-hospitalar e no departamento de emergência, e resultados dos pacientes.
Os investigadores usarão estatísticas descritivas para compreender os tratamentos e serviços fornecidos por EMS e nos departamentos de emergência, e para compreender a distribuição dos dados de dosagem e as vias de administração da naloxona, bem como o método de buprenorfina/indução usado.
Os investigadores estratificarão as análises por características do local (província, urbano/rural, académico/não académico) e ao longo do tempo para descrever a variação da prática.
Os investigadores estratificarão as nossas análises por sexo e género, uma vez que o sexo biológico é um fator de risco conhecido para mortalidade relacionada com opioides, e o género não conforme (por exemplo, identidade transgénero) está associado a barreiras de acesso à saúde e maus resultados de saúde.
Os investigadores também estratificarão as nossas análises usando proxies para Indigenidade, uma vez que a população indígena está sobre-representada na população de pacientes afetada pela crise de drogas tóxicas e pode ser tratada de forma diferente no DE devido ao racismo sistémico.
Embora os proxies para Indigenidade disponíveis nos registos médicos não sejam abrangentes, a Unidade de Investigação em Saúde Indígena VCHRI encorajou-nos a recolher o que está disponível.
Eles ou o Conselho Consultivo Indígena guiar-nos-ão no uso e interpretação destas variáveis.
Os investigadores atribuirão pacientes que relatam estar num abrigo à área de triagem avançada do abrigo, e aqueles sem morada fixa à área de triagem avançada do hospital a que se apresentaram.
Os investigadores derivarão a regra de decisão clínica usando metodologia de ponta.
Os investigadores pré-definirão variáveis preditoras candidatas com base no conhecimento atual.
Sexo à nascença, identidade de género e proxies para Indigenidade serão consideradas variáveis preditoras potenciais.
Os investigadores usarão imputação múltipla para variáveis com dados incompletos (os investigadores antecipam <5% de dados em falta com base em estudos anteriores) para que todos os casos possam ser incluídos.
Os investigadores avaliarão variáveis preditoras potenciais para multicolinearidade.
Os investigadores investigarão diferenças de sexo e género, dadas as diferenças relatadas nos resultados baseadas no sexo e género através de potenciais interações com outras variáveis candidatas.
Os investigadores ajustarão modelos de regressão logística e usarão funções spline para variáveis contínuas.
Os investigadores então avaliarão a força das associações usando um gráfico ANOVA para informar quantos graus de liberdade alocar a cada variável no modelo.
Os investigadores usarão um procedimento de stepdown rápido para criar um modelo mais conciso, depois validação interna por bootstrap para avaliar sobreajuste e calcular o otimismo.
O modelo reduzido final terá pontos alocados a cada variável com base na sua força preditiva.
Os investigadores calcularão a sensibilidade e especificidade da regra de decisão clínica, juntamente com discriminação e calibração de pontuações de risco baseadas em regressão.
Os investigadores apresentarão o desempenho da regra derivada usando a pontuação total de pontos de cada paciente e a categoria de risco prevista (baixo, médio, alto) da seguinte forma: (a) discriminação entre casos que experienciam o resultado de interesse ou não, usando a área sob a curva de operação do recetor com ICs de 95%; (b) calibração comparando graficamente as probabilidades observadas e esperadas de resultados para cada nível da pontuação, e a estatística de bondade de ajuste χ2 de Hosmer-Lemeshow; e (c) desempenho de classificação do sistema de pontuação e categorias de risco usando ICs de 95% para sensibilidade, especificidade e valores preditivos.
Um comité de Tradução de Conhecimento assegurará que o nosso trabalho permaneça relevante e impactante para utilizadores de conhecimento e pacientes empregando estratégias eficazes refinadas para apoiar a disseminação dos achados do estudo.
Pacientes com experiência vivida/vivente e o Conselho Consultivo Indígena continuarão a ajudar a refinar questões de investigação, variáveis, procedimentos de rastreio e resultados.
Os investigadores planejam apresentar os nossos resultados de volta a eles, para auxiliar na interpretação dos nossos achados.
Utilizadores de conhecimento incluem CanadiEM (gerar infográficos), Emergency Care BC (rede de melhoria da saúde provincial), a Associação Canadiana de Médicos de Emergência (rondas nacionais), e colaboradores de Saúde Pública e Centros de Veneno que facilitarão a tradução do nosso trabalho para a prática.
Outros envolver-se-ão connosco via emails, notas informativas, e em apresentações e webinars.
Os investigadores procurarão orientação do Comité Consultivo Indígena sobre quem deve receber os achados para garantir que cheguem aos Povos Indígenas, incluindo prestadores de cuidados de saúde não académicos.
Os investigadores desenvolverão materiais de tradução de conhecimento simples e acessíveis para apoiar pacientes em contextos de emergência.