CEDRN: Registr opioidů (CEDRN OUD)

Každý den zemře 21 Kanaďanů na otravu opioidy. Úmrtí na otravu opioidy jsou převážně způsobena vysoce účinnými syntetickými opioidy (např. fentanyl, karfentanil) a jinými látkami, které jsou vysoce návykové. Sedm let poté, co byla toxická krize nelegálních drog poprvé vyhlášena za stav veřejného zdraví, je lidský dopad ohromující. Od roku 2016 zemřelo na otravu opioidy více než 40 000 Kanaďanů, nejčastěji lidé ve věku 20 až 59 let. Toxické nelegální drogy se staly hlavním faktorem ztráty potenciálních let života v naší zemi. Pohotovostní oddělení často navštěvují lidé užívající drogy. Jsou přístupná 24 hodin denně, 365 dní v roce bez nutnosti objednání. Návštěvy pohotovostních oddělení kvůli užívání návykových látek vzrostly a více než polovina pacientů, kteří nakonec zemřou na otravu opioidy, navštíví pohotovostní oddělení v roce před svou smrtí, přičemž 20 % z nich odejde proti lékařskému doporučení před dokončením vyšetření nebo léčby. Mezi pacienty, kteří odejdou proti lékařskému doporučení, zažije 9 % další epizodu otravy opioidy do jednoho týdne. Návštěvy pohotovostních oddělení jsou příležitostí k zahájení léčby a propojení lidí se službami snižování rizik a mohou být poslední šancí na záchranu života. Hlavními cíli jsou: 1) Harmonizovat sběr dat o charakteristikách pacientů a prezentace, léčbě a službách na pohotovostních odděleních a v nemocnicích a klinickém průběhu pacientů, kteří přicházejí na pohotovostní oddělení s otravou opioidy a/nebo závislostí, napříč zapojenými pracovišti za účelem vytvoření CEDRN registru opioidů; 2) Popsat variaci a asociace mezi prezentacemi pro otravu opioidy a/nebo závislost, klinickou praxí a výsledky pacientů včetně bezpečnosti a účinnosti léčby a služeb geograficky a v průběhu času; a) Určit asociaci mezi podáním naloxonu a vyvolaným odvykacím stavem opioidy (bezpečnostní výsledek) a časem k reverzi toxicity opioidů (výsledek účinnosti). b) Určit asociaci mezi metodou indukce buprenorfin/naloxon a odchodem proti lékařskému doporučení (bezpečnostní výsledek) a 30- a 60denním, a 3- a 12měsíčním pokračováním v agonistické terapii opioidy a mortalitou (výsledky účinnosti). 3) Odvodit nástroj stratifikace rizika pro predikci rizika 60denní mortality u pacientů přicházejících na pohotovostní oddělení s otravou opioidy a/nebo závislostí, aby bylo možné identifikovat pacienty s nejvyšším rizikem pro služby snižování rizik a léčbu v našem prostředí s omezenými zdroji. Výzkumníci předpokládají, že charakteristiky pacienta a/nebo návštěvy budou predikovat výsledky pacientů mezi pacienty přicházejícími na pohotovostní oddělení s otravou opioidy a/nebo závislostí. Odvození klinických rozhodovacích pravidel pro identifikaci pacientů s nejvyšším rizikem umožní lékařům upřednostnit je pro potenciálně život zachraňující léčbu a služby. Výzkumníci také předpokládají, že určité léčby nebo jiné variace v klinické praxi budou spojeny se zlepšenými výsledky u pacientů přicházejících na pohotovostní oddělení s otravou opioidy a/nebo závislostí. Ty budou použity k vedení klinické péče, rozhodování a politiky. Výzkumníci využijí stávající infrastrukturu a řízení k vytvoření registru po sobě jdoucích způsobilých pacientů přicházejících na pohotovostní oddělení s otravou opioidy a/nebo závislostí. Výzkumníci vytvoří jediný celostátně harmonizovaný spravovaný přístupný datový soubor. Zachytí cestu pacienta od příjezdu sanitky po propuštění z nemocnice a zaplní kritické mezery v administrativních datech, včetně sociodemografických proměnných na úrovni jednotlivce, klinických příznaků a symptomů, vyšetření, medikace před nemocniční, na pohotovosti a v nemocnici, intervencí a klinického průběhu. Výzkumníci zahrnou všechny pacienty, kteří dorazí na pohotovostní oddělení a mají pozitivní screening na otravu opioidy a/nebo závislost pomocí následujících screeningových kritérií: 1) Příkazy k medikaci v současných nebo minulých (poslední 2 roky) setkáních na pohotovosti: Buprenorfin, Buprenorfin-Naloxon, Metadon, Kadian nebo Naloxon 2) Následující diagnóza při propuštění z pohotovosti: Předávkování nebo intoxikace opioidy, odvykací stav opioidy, předávkování kterýmkoli z následujících: Percocet, Oxycontin, Oxykodon, Předávkování, Metadon, Heroin, Fentanyl, Kodein, Karfentanil 3) Diagnóza při propuštění z hospitalizace: Porucha užívání opioidů (mírná/střední/těžká, zneužívání/závislost) nebo poruchy související s opioidy. Nežádoucí účinek a otrava polyuživatelstvím. Intoxikace nebo odvykací stav opioidy. Intoxikace nebo odvykací stav (z jakékoli látky, včetně nespecifikovaných). Nežádoucí účinek a otrava opioidy, benzodiazepiny, jinými antiepileptiky a sedativně-hypnotickými léky a nespecifikovanými drogami. Jakékoli zneužívání psychoaktivní látky vedoucí k intoxikaci, odvykacímu stavu nebo jakýmkoli nežádoucím účinkům. Výzkumníci zahrnou pacienty v srdeční zástavě resuscitované záchranáři při příjezdu a pacienty přicházející bez platných zdravotních karet (např. v kómatu bez dokladu totožnosti) pomocí dočasných ID přidělených institucí, kterým jsou následně přidělena platná provinční zdravotní čísla. Výzkumníci budou sledovat více návštěv stejného pacienta tím, že jim přidělí stejné ID studie pomocí dočasných (pokud je třeba) a provinčních zdravotních čísel. Výzkumníci zahrnou pacienty bez stálého bydliště a ty, kteří uvádějí pobyt v ubytovně. Výzkumníci identifikují prezentace pacientů jako způsobené otravou opioidy, závislostí na opioidech nebo polyuživatelstvím, aby rozdělili kohortu do podskupin pro naše hodnocení rizikového profilu pacientů v předem plánovaných analýzách podskupin. Výzkumníci použijí následující standardizované definice a upřesní je, pokud bude třeba, aby dosáhli vysoké shody mezi hodnotiteli mezi výzkumnými asistenty a lékaři: 1) Otrava opioidy. Výzkumníci definují otravu opioidy jako: (1) historické záznamy personálu záchranné služby, přihlížejících nebo pacienta o předpokládaném užívání opioidů; a (2) dechovou frekvenci <10 dechů/minutu zaznamenanou v záznamech záchranné služby nebo pohotovostního oddělení nebo hlášenou přihlížejícími v kontextu snížené úrovně vědomí.30,35,36 Diagnóza je podpořena známou expozicí opioidům, ale konzumace mohla být bez svědků nebo neúmyslná (např. kontaminací jiné látky fentanylem). Mióza (zúžené zornice) a hypoxie (nízká hladina kyslíku v krvi) jsou často, ale ne vždy přítomny. Diagnóza je podpořena známou expozicí opioidům, ale konzumace mohla být bez svědků nebo neúmyslná (např. kontaminace jiné drogy). Mióza (zúžené zornice) a hypoxemie (nízký kyslík v krvi) jsou často, ale ne vždy přítomny. Dýchání se zlepší po podání naloxonu nebo po období pozorování. Pokud byla léčba zpožděna, pacient může utrpět srdeční zástavu a/nebo poškození mozku z nedostatku kyslíku v krvi. Nebyla zjevná alternativní příčina (např. poranění hlavy), která by vysvětlovala prezentaci pacienta. Výzkumní asistenti zaznamenají, zda klinici v lékařské dokumentaci naznačili, že pacient zažil otravu nebo intoxikaci opioidy, aniž by byla splněna definice. 2) Závislost na opioidech. Pacienti se závislostí na opioidech zažívají po užití opioidů abstinenční příznaky (viz níže). Pacienti s abstinenčními příznaky, zdokumentovanou diagnózou poruchy užívání opioidů v seznamu diagnóz při propuštění z pohotovosti nebo jako komorbidita v poznámkách klinika a/nebo aktivním předpisem na OAT při indexové návštěvě by byli klasifikováni jako pacienti se závislostí na opioidech. Výzkumní asistenti zaznamenají, zda klinici v lékařské dokumentaci naznačili, že pacient má závislost na opioidech, aniž by byla splněna definice. 3) Odvykací stav opioidy. Výzkumníci definují odvykací stav opioidy jako zdokumentování kterékoli z následujících v lékařské dokumentaci: nová nebo zhoršující se nevolnost vyžadující léčbu, nový nebo zhoršující se neklid, agresivní chování vůči personálu, neklid, srdeční frekvence >100 tepů za minutu, průjem, třes, návaly, pocení, piloerekce (husí kůže), bolesti kostí nebo kloubů, rýma, slzení nebo zívání, nebo zdokumentování skóre >5 na stupnici klinického odvykacího stavu opioidy, která byla začleněna do lékařských záznamů na mnoha pracovištích a validována pro použití pohotovostními sestrami. Vyvolaný odvykací stav nastává do 1 hodiny po podání naloxonu nebo buprenorfin/naloxonu. Výzkumní asistenti zaznamenají, zda klinici v lékařské dokumentaci naznačili přítomnost odvykacího stavu opioidy, aniž by byla splněna definice. Výsledky budou zahrnovat: (a) propuštění z pohotovostního oddělení, (b) odchod proti lékařskému doporučení nebo bez vyšetření, (c) hospitalizace, (d) podání naloxonu, (e) poskytnutí odběrového balíčku naloxonu, (f) podání agonistické terapie opioidy (metadon, buprenorfin s prodlouženým uvolňováním, buprenorfin/naloxon, morfin s prodlouženým uvolňováním perorálně), (g) konzultace, (h) reverze otravy opioidy, (i) odvykací stav opioidy, (j) mortalita v nemocnici a (k) smrt určená neurologickými kritérii. Výzkumníci plánují propojení registru s administrativními daty za účelem zjištění (l) setrvání na agonistické terapii opioidy a (m) mortality ve 30 a 60 dnech a 3 a 12 měsících. Analýza: Výzkumníci použijí souhrnné statistiky k popisu pacientské populace, včetně demografie pacientů a proxy ukazatelů pro původní obyvatelstvo, charakteristik prezentace před nemocniční a na pohotovostním oddělení a výsledků pacientů. Výzkumníci použijí deskriptivní statistiku k porozumění léčbě a službám poskytovaným záchrannou službou a na pohotovostních odděleních a k porozumění distribuci dat o dávkování a cestách podání naloxonu, stejně jako použité metodě indukce buprenorfin/naloxon. Výzkumníci rozvrství analýzy podle charakteristik pracoviště (provincie, městský/venkovský, akademický/neakademický) a v průběhu času, aby popsali variaci praxe. Výzkumníci rozvrství naše analýzy podle pohlaví a genderu, protože biologické pohlaví je známým rizikovým faktorem mortality související s opioidy a nekonformní gender (např. transgender identita) je spojen s bariérami v přístupu ke zdravotní péči a špatnými zdravotními výsledky. Výzkumníci také rozvrství naše analýzy pomocí proxy ukazatelů pro původní obyvatelstvo, protože populace původních obyvatel je nadměrně zastoupena v pacientské populaci zasažené toxickou drogovou krizí a může být na pohotovosti léčena odlišně kvůli systémovému rasismu. Zatímco proxy ukazatele pro původní obyvatelstvo dostupné v lékařských záznamech nejsou komplexní, VCHRI Indigenous Health Research Unit nás povzbudil k shromažďování toho, co je k dispozici. Oni nebo Indigenous Advisory nás povedou v používání a interpretaci těchto proměnných. Výzkumníci přiřadí pacienty, kteří uvádějí pobyt v ubytovně, do oblasti prvního třídění ubytovny a ty bez stálého bydliště do oblasti prvního třídění nemocnice, na kterou přišli. Výzkumníci odvodí klinické rozhodovací pravidlo pomocí nejmodernější metodologie. Výzkumníci předem definují kandidátní prediktorové proměnné na základě současných znalostí. Pohlaví při narození, genderová identita a proxy ukazatele pro původní obyvatelstvo budou považovány za potenciální prediktorové proměnné. Výzkumníci použijí násobnou imputaci pro proměnné s neúplnými daty (výzkumníci předpokládají <5 % chybějících dat na základě předchozích studií), aby mohly být zahrnuty všechny případy. Výzkumníci posoudí potenciální prediktorové proměnné na multikolinearitu. Výzkumníci prozkoumají rozdíly podle pohlaví a genderu s ohledem na hlášené rozdíly ve výsledcích na základě pohlaví a genderu prostřednictvím potenciálních interakcí s jinými kandidátními proměnnými. Výzkumníci sestaví logistické regresní modely a použijí spline funkce pro spojité proměnné. Výzkumníci pak posoudí sílu asociací pomocí ANOVA grafu, aby informovali o tom, kolik stupňů volnosti přidělit každé proměnné v modelu. Výzkumníci použijí rychlou proceduru stepdown k vytvoření stručnějšího modelu, poté interní bootstrap validaci k posouzení přeučení a výpočtu optimismu. Konečný redukovaný model bude mít body přidělené každé proměnné na základě jejich prediktivní síly. Výzkumníci vypočítají senzitivitu a specificitu klinického rozhodovacího pravidla spolu s diskriminací a kalibrací rizikových skóre založených na regresi. Výzkumníci předvedou výkon odvozeného pravidla pomocí celkového bodového skóre každého pacienta a predikované rizikové kategorie (nízká, střední, vysoká) následovně: (a) diskriminace mezi případy, které zažijí sledovaný výsledek nebo ne, pomocí plochy pod křivkou ROC s 95% CI; (b) kalibrace grafickým porovnáním pozorovaných a očekávaných pravděpodobností výsledků pro každou úroveň skóre a Hosmer-Lemeshow χ2 statistiky dobré shody; a (c) klasifikační výkon bodovacího systému a rizikových kategorií pomocí 95% CI pro senzitivitu, specificitu a prediktivní hodnoty. Výbor pro přenos znalostí zajistí, aby naše práce zůstala relevantní a přínosná pro uživatele znalostí a pacienty, pomocí účinných strategií upřesněných k podpoře šíření výsledků studie. Pacienti s osobní/zkušeností a Indigenous Advisory budou nadále pomáhat upřesňovat výzkumné otázky, proměnné, screeningové postupy a výsledky. Výzkumníci plánují předložit naše výsledky zpět jim, aby pomohli s interpretací našich zjištění. Uživatelé znalostí zahrnují CanadiEM (generování infografik), Emergency Care BC (provinciální síť pro zlepšení zdraví), Kanadskou asociaci pohotovostních lékařů (národní kola) a spolupracovníky z oblasti veřejného zdraví a toxikologických center, kteří usnadní přenos naší práce do praxe. Další budou s námi spolupracovat prostřednictvím e-mailů, informačních poznámek a v prezentacích a webinářích. Výzkumníci požádají o vedení od Indigenous Advisory Committee, kdo by měl obdržet zjištění, aby se zajistilo, že dosáhnou k původním obyvatelům, včetně neakademických poskytovatelů zdravotní péče. Výzkumníci vytvoří jednoduché, přístupné materiály pro přenos znalostí na podporu pacientů v pohotovostních situacích.