CEDRN: Opioidirekisteri (CEDRN OUD)

Päivittäin 21 kanadalaista kuolee opioidimyrkytykseen. Opioidimyrkytyksen aiheuttamat kuolemat johtuvat pääasiassa korkeatehoisista synteettisistä opioideista (kuten fentanyyli, karfentanyyli) ja muista aineista, jotka ovat erittäin riippuvuutta aiheuttavia. Seitsemän vuotta sen jälkeen, kun myrkyllisten säännöstelemättömien huumeiden kriisi julistettiin ensin kansanterveyshätätilaksi, ihmiskärsimys on valtava. Yli 40 000 kanadalaista on menettänyt henkensä opioidimyrkytykseen vuodesta 2016 lähtien, yleisimmin 20–59-vuotiaat. Myrkylliset laittomat huumeet ovat tulleet suurimmaksi mahdollisten elinvuosien menetysten aiheuttajaksi maassamme. Hätäosastoja käyvät säännöllisesti huumeita käyttävät henkilöt. Ne ovat saatavilla 24 tuntia vuorokaudessa, 365 päivää vuodessa ilman tarvetta varata aikaa. Aineiden käyttöön liittyvät hätäosastokäynnit ovat lisääntyneet, ja yli puolet potilaista, jotka lopulta kuolevat opioidimyrkytykseen, käyvät hätäosastolla vuoden sisällä ennen kuolemaansa, mutta 20 % heistä lähtee lääketieteellistä ohjeistusta vastaan ennen arvioinnin tai hoidon valmistumista. Potilaista, jotka lähtevät lääketieteellistä ohjeistusta vastaan, 9 % kokee toisen opioidimyrkytysepäilyn viikon sisällä. Hätäosastokäynnit ovat tilaisuuksia aloittaa hoito ja yhdistää ihmisiä haittojen vähentämispalveluihin, ja ne voivat olla viimeinen mahdollisuus pelastaa henki. Päätavoitteet ovat: 1) Yhdenmukaistaa potilaan ja esiintymisen ominaisuuksien, hätäosasto- ja sairaalahoidon ja -palveluiden sekä opioidimyrkytykseen ja/tai riippuvuuteen hätäosastolle hakeutuvien potilaiden kliinisen kulun tietojen kerääminen osallistuvilla toimipaikoilla luodakseen CEDRN-opioidirekisterin; 2) Kuvata muunnelmia ja yhteyksiä opioidimyrkytykseen ja/tai riippuvuuteen liittyvissä esiintymisissä, kliinisessä käytännössä ja potilaan tuloksissa, mukaan lukien hoitojen ja palveluiden turvallisuus ja tehokkuus maantieteellisesti ja ajan mittaan; a) Määrittää naloksonin antamisen ja laukaistun opioidivieroituksen (turvallisuustulos) sekä ajan opioidimyrkytyksen kumoamiseen (tehokkuustulos) välinen yhteys. b) Määrittää buprenorfiini/naloksoni-induktiomenetelmän ja lääketieteellistä ohjeistusta vastaan lähtemisen (turvallisuustulos) sekä 30- ja 60-päivän, ja 3- ja 12-kuukauden jatkuvan opioidagonistihoidon käytön ja kuolleisuuden (tehokkuustulokset) välinen yhteys. 3) Johda riskin luokittelutyökalu ennustamaan 60 päivän kuolleisuusriskiä opioidimyrkytykseen ja/tai riippuvuuteen hätäosastolle hakeutuvilla potilailla tunnistaakseen korkeimman riskin potilaat haittojen vähentämispalveluihin ja hoitoihin resurssirajoitteisessa ympäristössämme. Tutkijat olettavat, että potilaan ja/tai käynnin ominaisuudet ennustavat potilaan tuloksia opioidimyrkytykseen ja/tai riippuvuuteen hätäosastolle hakeutuvilla potilailla. Kliinisten päätössääntöjen johtaminen korkeimman riskin potilaiden tunnistamiseksi antaa lääkäreille mahdollisuuden priorisoida heitä mahdollisesti hengen pelastaviin hoitoihin ja palveluihin. Tutkijat olettavat myös, että tietyt hoidot tai muut kliinisessä käytännössä tapahtuvat muunnelmat liittyvät parantuneisiin tuloksiin opioidimyrkytykseen ja/tai riippuvuuteen hätäosastolle hakeutuvilla potilailla. Näitä käytetään ohjaamaan kliinistä hoitoa, päätöksentekoa ja politiikkaa. Tutkijat hyödyntävät olemassa olevaa infrastruktuuria ja hallintoa luodakseen rekisterin peräkkäisistä kelvollisista potilaista, jotka hakeutuvat hätäosastolle opioidimyrkytykseen ja/tai riippuvuuteen. Tutkijat luovat yhden kansallisesti yhdenmukaistun kuratoidun saatavilla olevan tietojoukon. Se tallentaa potilaan matkan ambulanssin saapumisesta sairaalasta kotiutumiseen täyttäen kriittisiä aukkoja hallinnollisissa tiedoissa, mukaan lukien yksilötason sosiodemografiset muuttujat, kliiniset merkit ja oireet, tutkimukset, ennen sairaalaa, hätäosasto- ja sairaalalääkitykset, toimenpiteet ja kliininen kulku. Tutkijat sisällyttävät kaikki potilaat, jotka saapuvat hätäosastolle ja testautuvat positiivisiksi opioidimyrkytykselle ja/tai riippuvuudelle seuraavien seulontakriteerien avulla: 1) Lääkemääräykset nykyisessä tai menneessä (viimeiset 2 vuotta) hätäosastokohtaamisissa: Buprenorfiini, Buprenorfiini-Naloksoni, Metadoni, Kadian tai Naloksoni 2) Seuraava hätäosastosta kotiutuksen diagnoosi: Opioidien yliannostus tai myrkytys, opioidivieroitus, minkä tahansa seuraavan yliannostus: Percocet, Oxycontin, Oxykodoni, Yliannostus, Metadoni, Heroiini, Fentanyyli, Kodeiini, Karfentanyyli 3) Sairaalassa olevan potilaan kotiutuksen diagnoosi: Opioidien käyttöhäiriö (lievä/kohtalainen/vaikea, väärinkäyttö/riippuvuus) tai opioideihin liittyvät häiriöt. Haittavaikutus ja moniaineiden käytön aiheuttama myrkytys. Opioidien myrkytys tai vieroitus. Myrkytys tai vieroitus (mistä tahansa aineesta, mukaan lukien määrittämättömät). Haittavaikutus ja opioideiden, bentsodiatsepiinien, muiden epilepsialääkkeiden ja unilääkkeiden sekä määrittämättömien lääkkeiden aiheuttama myrkytys. Mikä tahansa psyykeaktiivisen aineen väärinkäyttö, joka johtaa myrkytykseen, vieroitukseen tai mihin tahansa haittavaikutuksiin. Tutkijat sisällyttävät sydänpysähdyksessä olevat potilaat, joita ensihoitajat elvyttävät saapuessaan, ja potilaat, jotka saapuvat ilman voimassa olevaa terveyskorttia (esim. koomassa ilman henkilöllisyystodistusta) käyttäen laitoksen määrittämiä väliaikaisia tunnuksia, joille myöhemmin määritetään voimassa olevat maakunnan terveysnumerot. Tutkijat seuraavat saman potilaan useita käyntejä antamalla heille saman tutkimustunnuksen käyttämällä väliaikaisia (tarvittaessa) ja maakunnan terveysnumeroita. Tutkijat sisällyttävät potilaat, joilla ei ole pysyvää osoitetta, ja ne, jotka raportoivat asuvansa turvakodissa. Tutkijat tunnistavat potilaan esiintymiset johtuvan opioidimyrkytyksestä, opioidiriippuvuudesta tai moniaineiden käytöstä ryhmitelläkseen kohortin potilaiden riskiprofiilin arviointia varten ennalta suunnitelluissa alaryhmäanalyysissä. Tutkijat soveltavat seuraavia standardoituja määritelmiä ja hienosäätävät niitä tarvittaessa saavuttaakseen korkean arvioijien välisen yhtäpitävyyden tutkimusavustajien ja lääkäreiden välillä: 1) Opioidimyrkytytys. Tutkijat määrittelevät opioidimyrkytyksen seuraavasti: (1) ensihoitohenkilöstön, sivustakatsojien tai potilaan antamat historialliset kertomukset oletetusta opioidien käytöstä; ja (2) hengitystaajuus <10 hengitystä/minuutti, joka on dokumentoitu ensihoito- tai hätäosastotietueissa tai raportoitu sivustakatsojien toimesta alentuneen tietoisuustason yhteydessä.30,35,36 Diagnoosia tukee tunnettu altistuminen opioideille, mutta käyttö saattaa olla tapahtumaton tahaton (esim. toisen aineen saastuminen fentanyylillä). Mioosi (suppeat pupillit) ja hypoxia (matala veren happipitoisuus) ovat usein, mutta eivät aina, läsnä. Diagnoosia tukee tunnettu altistuminen opioideille, mutta käyttö saattaa olla tapahtumaton tahaton (esim. toisen huumeen saastuminen). Mioosi (suppeat pupillit) ja hypoksemia (matala veren happi) ovat usein, mutta eivät aina, läsnä. Hengitys paranee naloksonin antamisen tai tarkkailujakson jälkeen. Jos hoito viivästyi, potilas saattaa kärsiä sydänpysähdyksestä ja/tai aivovauriosta alhaisen veren hapen vuoksi. Ei ollut ilmeistä vaihtoehtoista syytä (esim. päävamma) selittämään potilaan esiintymistä. Tutkimusavustajat dokumentoivat, viittasivatko kliinikot potilaan kokeneen opioidimyrkytyksen tai myrkytyksen potilastietueessa, vaikka määritelmää ei täyttyisikään. 2) Opioidiriippuvuus. Opioidiriippuvuutta sairastavilla potilailla esiintyy vieroitusoireita (katso alla) opioidien käytön jälkeen. Potilailla, joilla on vieroitusoireita, dokumentoitu opioidien käyttöhäiriön diagnoosi hätäosastosta kotiutuksen diagnoosiluettelossa tai taustasairautena kliinikon muistiinpanoissa, ja/tai aktiivinen opioidagonistihoidon resepti indeksikäynnillä, luokitellaan opioidiriippuvuutta sairastavaksi potilaaksi. Tutkimusavustajat dokumentoivat, viittasivatko kliinikot potilaalla olevan opioidiriippuvuus potilastietueessa, vaikka määritelmää ei täyttyisikään. 3) Opioidivieroitus. Tutkijat määrittelevät opioidivieroituksen seuraavien potilastietueessa dokumentoitujen seikkojen perusteella: uusi tai pahenevat pahoinvointi, joka vaatii hoitoa, uusi tai pahenevat levottomuus, aggressiivinen käytös henkilöstöä kohtaan, rauhattomuus, syke >100 lyöntiä minuutissa, ripuli, vapina, punoitus, hikoilu, piloerektio (hanhenliha), luu- tai nivelkivut, nenänvuoto, kyynelvuoto tai haukottelu, tai dokumentoitu pistemäärä >5 Clinical Opioid Withdrawal Score -asteikolla, joka on sisällytetty monien toimipaikkojen potilastietueisiin ja validoitu hätähoitajien käyttöön. Laukaistu vieroitus tapahtuu 1 tunnin sisällä naloksonin tai buprenorfiini/naloksonin antamisesta. Tutkimusavustajat dokumentoivat, viittasivatko kliinikot opioidivieroituksen läsnäoloon potilastietueessa, vaikka määritelmää ei täyttyisikään. Tuloksiin kuuluvat: (a) hätäosastosta kotiutus, (b) lähtö lääketieteellistä ohjeistusta vastaan tai näkemättä jättäminen, (c) sairaalahoito, (d) naloksonin antaminen, (e) kotiin vietävän naloksonipaketin antaminen, (f) opioidagonistihoidon antaminen (metadoni, hitaasti vapautuva buprenorfiini, buprenorfiini/naloksoni, hitaasti vapautuva suun kautta otettava morfiini), (g) konsultoinnit, (h) opioidimyrkytyksen kumoaminen, (i) opioidivieroitus, (j) sairaalassa tapahtunut kuolema, ja (k) neurologisten kriteerien perusteella määritetty kuolema. Tutkijat ovat suunnitelleet rekisterin linkittämisen hallinnollisiin tietoihin selvittääkseen (l) opioidagonistihoidon jatkamisen ja (m) kuolleisuuden 30 ja 60 päivän, ja 3 ja 12 kuukauden aikana. Analyysi: Tutkijat käyttävät yhteenvetotilastoja kuvaamaan potilasväestöä, mukaan lukien potilaiden demografiset tiedot ja alkuperäiskansojen edustavuuden indikaattorit, ennen sairaalaa ja hätäosastolla esiintymisen ominaisuudet ja potilaan tulokset. Tutkijat käyttävät kuvailevia tilastoja ymmärtääkseen ensihoito- ja hätäosastoissa tarjottuja hoitoja ja palveluita sekä ymmärtääkseen annostelutietojen jakautumisen ja naloksonin antotavat sekä käytetyn buprenorfiini/induktiomenetelmän. Tutkijat ryhmittelevät analyysit toimipaikan ominaisuuksien (maakunta, kaupunki/maaseutu, akateeminen/ei-akateeminen) ja ajan mukaan kuvaillakseen käytännön vaihtelua. Tutkijat ryhmittelevät analyysimme sukupuolen ja sukupuoli-identiteetin mukaan, sillä biologinen sukupuoli on tunnettu riskitekijä opioideihin liittyvälle kuolleisuudelle, ja sukupuolen normeista poikkeava identiteetti (esim. transsukupuolinen identiteetti) liittyy terveydenhuollon esteisiin ja huonoihin terveystuloksiin. Tutkijat ryhmittelevät myös analyysimme alkuperäiskansojen edustavuuden indikaattoreilla, sillä alkuperäiskansojen väestö on yliedustettuna myrkyllisen huumeiden kriisin vaikutuksista kärsivässä potilasväestössä ja saattaa kohdata erilaista kohtelua hätäosastolla systemaattisen rasismin vuoksi. Vaikka potilastietueissa saatavilla olevat alkuperäiskansojen edustavuuden indikaattorit eivät ole kattavia, VCHRI Indigenous Health Research Unit kannusti meitä keräämään saatavilla olevat tiedot. He tai alkuperäiskansojen neuvottelukunta ohjaa meitä näiden muuttujien käytössä ja tulkinnassa. Tutkijat määrittävät potilaat, jotka raportoivat asuvansa turvakodissa, turvakodin postialueelle, ja potilaat, joilla ei ole pysyvää osoitetta, sairaalan postialueelle, johon he hakeutuivat. Tutkijat johtavat kliinisen päätössäännön käyttäen viimeisintä metodologiaa. Tutkijat ennalta määrittelevät ehdokasennustemuuttujat nykyisen tiedon perusteella. Syntymässä määritetty sukupuoli, sukupuoli-identiteetti ja alkuperäiskansojen edustavuuden indikaattorit tullaan harkitsemaan mahdollisiksi ennustemuuttujiksi. Tutkijat käyttävät moninkertaista imputaatiota puutteellisia tietoja sisältäville muuttujille (tutkijat odottavat <5 % puuttuvia tietoja aiempiin tutkimuksiin perustuen), jotta kaikki tapaukset voidaan sisällyttää. Tutkijat arvioivat ehdokasennustemuuttujien monikollineaarisuutta. Tutkijat tutkivat sukupuoli- ja sukupuoli-identiteettieroja, koska raportoidut sukupuoli- ja sukupuoli-identiteettiin perustuvat erot tuloksissa mahdollisten vuorovaikutusten kautta muiden ehdokasmuuttujien kanssa. Tutkijat sovittavat logistisia regressiomalleja ja käyttävät spline-funktioita jatkuville muuttujille. Tutkijat arvioivat sitten yhteyksien vahvuutta käyttäen ANOVA-kuvaajaa ohjatakseen, kuinka monta vapausastetta kullekin muuttujalle mallissa varataan. Tutkijat käyttävät nopeaa askelpalautusmenettelyä luodakseen tiiviimmän mallin, sitten sisäistä bootstrap-validointia arvioidakseen ylisovittamista ja laskemaan optimismin. Lopullisessa pelkistetyssä mallissa kullekin muuttujalle varataan pisteitä niiden ennustevahvuuden perusteella. Tutkijat laskevat kliinisen päätössäännön herkkyyden ja spesifisyyden sekä regressioon perustuvien riskipisteiden diskriminaation ja kalibroinnin. Tutkijat esittävät johdetun säännön suorituskyvyn käyttäen kunkin potilaan kokonaispistemäärää ja ennustettua riskiluokkaa (matala, keskitaso, korkea) seuraavasti: (a) diskriminaatio tapauksien välillä, jotka kokevat kiinnostuksen kohteen tuloksen tai eivät, käyttäen vastaanottajan toimintakäyrän alla olevaa aluetta 95 % luottamusvälillä; (b) kalibrointi graafisesti vertaamalla havaittuja ja odotettuja tulosten todennäköisyyksiä jokaiselle pistemäärän tasolle, ja Hosmer-Lemeshow χ2 hyvyyssopivuustilasto; ja (c) pisteytyksijärjestelmän ja riskiluokkien luokittelusuorituskyky käyttäen 95 % luottamusvälejä herkkyydelle, spesifisyydelle ja ennustearvoille. Tiedon siirtokomitea varmistaa, että työmme pysyy relevanttina ja vaikuttavana tiedon käyttäjille ja potilaille käyttämällä tehokkaita strategioita, jotka on hienosäädetty tukemaan tutkimuksen tulosten levittämistä. Kokemusta saaneet potilaat ja alkuperäiskansojen neuvottelukunta jatkavat auttamista tutkimuskysymysten, muuttujien, seulontamenettelyjen ja tulosten hienosäätämisessä. Tutkijat aikovat esittää tuloksemme heille takaisin auttaakseen löydöstemme tulkinnassa. Tiedon käyttäjiin kuuluvat CanadiEM (luo infografiikoita), Emergency Care BC (maakunnallinen terveyden parantamisen verkosto), Kanadan ensiapuhoitajien yhdistys (kansalliset kierrokset) ja kansanterveys- ja myrkytyskeskuksen yhteistyökumppanit, jotka helpottavat työmme siirtämistä käytäntöön. Muut osallistuvat kanssamme sähköpostitse, tiedotusmuistioissa sekä esityksissä ja webinaareissa. Tutkijat pyytävät opastusta alkuperäiskansojen neuvottelukunnalta siitä, kenelle tulokset tulisi toimittaa varmistaakseen, että ne saavuttavat alkuperäiskansat, mukaan lukien ei-akateemiset terveydenhuollon tarjoajat. Tutkijat kehittävät yksinkertaisia, helposti saatavilla olevia tiedon siirtomateriaaleja tukemaan potilaita hätätilanteissa.