CEDRN: Rejestr Opioidowy (CEDRN OUD)

Każdego dnia 21 Kanadyjczyków umiera z powodu zatrucia opioidami. Zgony z powodu zatrucia opioidami są głównie spowodowane przez wysokiej mocy, syntetyczne opioidy (np. fentanyl, karfentanyl) i inne substancje, które są wysoce uzależniające. Siedem lat po tym, jak kryzys związany z toksycznymi, nieregulowanymi narkotykami został po raz pierwszy uznany za stan zagrożenia zdrowia publicznego, wpływ na ludzi jest porażający. Ponad 40 000 Kanadyjczyków straciło życie z powodu zatrucia opioidami od 2016 roku, najczęściej osoby w wieku od 20 do 59 lat. Toksyczne nielegalne narkotyki stały się największym czynnikiem utraconych potencjalnych lat życia w naszym kraju. Oddziały ratunkowe są często odwiedzane przez osoby używające narkotyków. Są dostępne 24 godziny na dobę, 365 dni w roku, bez konieczności umawiania wizyty. Wizyty na oddziałach ratunkowych z powodu używania substancji wzrosły, a ponad połowa pacjentów, którzy ostatecznie umierają z powodu zatrucia opioidami, odwiedza oddział ratunkowy w roku poprzedzającym śmierć, jednak 20% z nich opuszcza go wbrew zaleceniom lekarskim przed zakończeniem oceny lub leczenia. Wśród pacjentów, którzy opuszczają oddział wbrew zaleceniom lekarskim, 9% doświadcza kolejnego epizodu zatrucia opioidami w ciągu tygodnia. Wizyty na oddziałach ratunkowych są okazją do rozpoczęcia leczenia i skierowania osób do usług redukcji szkód, i mogą być ostatnią szansą na uratowanie życia. Główne cele to: 1) Ujednolicenie zbierania danych dotyczących cech pacjenta i prezentacji, leczenia i usług na oddziale ratunkowym i w szpitalu, oraz przebiegu klinicznego pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z zatruciem opioidami i/lub uzależnieniem we wszystkich uczestniczących ośrodkach, aby utworzyć Rejestr Opioidów CEDRN; 2) Opisanie zmienności i związków między prezentacjami z powodu zatrucia opioidami i/lub uzależnienia, praktyką kliniczną i wynikami leczenia pacjentów, w tym bezpieczeństwem i skutecznością leczenia i usług geograficznie i w czasie; a) Określenie związku między podaniem naloksonu a wywołanym odstawieniem opioidów (wynik bezpieczeństwa) i czasem do odwrócenia toksyczności opioidów (wynik skuteczności). b) Określenie związku między metodą indukcji buprenorfiny/naloksonu a opuszczeniem wbrew zaleceniom lekarskim (wynik bezpieczeństwa), oraz kontynuacją stosowania terapii agonistami opioidowymi po 30 i 60 dniach, oraz 3 i 12 miesiącach oraz śmiertelnością (wyniki skuteczności). 3) Opracowanie narzędzia stratyfikacji ryzyka do przewidywania ryzyka 60-dniowej śmiertelności u pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z zatruciem opioidami i/lub uzależnieniem, aby zidentyfikować pacjentów o najwyższym ryzyku dla usług redukcji szkód i leczenia w naszym środowisku o ograniczonych zasobach. Badacze zakładają, że cechy pacjenta i/lub wizyty będą przewidywać wyniki leczenia pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z zatruciem opioidami i/lub uzależnieniem. Opracowanie reguł decyzyjnych w klinice do identyfikacji pacjentów o najwyższym ryzyku pozwoli lekarzom na priorytetowe traktowanie ich w celu potencjalnie ratującego życie leczenia i usług. Badacze zakładają również, że pewne metody leczenia lub inne wariacje w praktyce klinicznej będą związane z poprawą wyników u pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z zatruciem opioidami i/lub uzależnieniem. Będą one wykorzystywane do ukierunkowania opieki klinicznej, podejmowania decyzji i polityki. Badacze wykorzystają istniejącą infrastrukturę i zarządzanie, aby utworzyć rejestr kolejnych kwalifikujących się pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z zatruciem opioidami i/lub uzależnieniem. Badacze utworzą jeden ogólnokrajowy ujednolicony, opracowany dostępny zestaw danych. Będzie on obejmował drogę pacjenta od przybycia karetki do wypisu ze szpitala, wypełniając krytyczne luki w danych administracyjnych, w tym zmienne socjodemograficzne na poziomie indywidualnym, objawy kliniczne, badania, leki przed szpitalne, na oddziale ratunkowym i szpitalne, interwencje i przebieg kliniczny. Badacze włączą wszystkich pacjentów, którzy przybywają na oddział ratunkowy i mają pozytywny wynik badania przesiewowego na zatrucie opioidami i/lub uzależnienie, stosując następujące kryteria przesiewowe: 1) Zlecenia leków w obecnych lub przeszłych (ostatnie 2 lata) wizytach na oddziale ratunkowym: Buprenorfina, Buprenorfina-Nalokson, Metadon, Kadian lub Nalokson 2) Następujące rozpoznanie wypisowe z oddziału ratunkowego: Przedawkowanie lub zatrucie opioidami, odstawienie opioidów, przedawkowanie któregokolwiek z następujących: Percocet, Oxycontin, Oksykodon, Przedawkowanie, Metadon, Heroina, Fentanyl, Kodeina, Karfentanyl 3) Rozpoznanie wypisowe ze szpitala: Zaburzenie używania opioidów (łagodne/umiarkowane/ciężkie, nadużywanie/uzależnienie) lub zaburzenia związane z opioidami. Działanie niepożądane i zatrucie spowodowane użyciem wielu substancji. Zatrucie lub odstawienie opioidów. Zatrucie lub odstawienie (z jakiejkolwiek substancji, w tym nieokreślonych). Działanie niepożądane i zatrucie opioidami, benzodiazepinami, innymi lekami przeciwpadaczkowymi i nasenno-uspokajającymi oraz nieokreślonymi lekami. Nadużywanie jakiejkolwiek substancji psychoaktywnej skutkujące zatruciem, odstawieniem lub jakimikolwiek działaniami niepożądanymi. Badacze włączą pacjentów w zatrzymaniu krążenia reanimowanych przez ratowników medycznych przy przyjęciu oraz pacjentów zgłaszających się bez ważnych kart opieki zdrowotnej (np. w śpiączce bez dowodu tożsamości) przy użyciu tymczasowych identyfikatorów przypisanych przez instytucję, którym następnie przypisuje się ważne prowincjonalne numery zdrowotne. Badacze będą śledzić wielokrotne wizyty tego samego pacjenta, przypisując mu to samo ID badania przy użyciu tymczasowych (w razie potrzeby) i prowincjonalnych numerów zdrowotnych. Badacze włączą pacjentów bez stałego adresu oraz tych, którzy zgłaszają pobyt w schronisku. Badacze zidentyfikują prezentacje pacjentów jako spowodowane zatruciem opioidami, uzależnieniem od opioidów lub użyciem wielu substancji, aby podzielić kohortę na podgrupy dla naszej oceny profilu ryzyka pacjentów w zaplanowanych wcześniej analizach podgrup. Badacze zastosują następujące ustandaryzowane definicje i w razie potrzeby je udoskonalą, aby osiągnąć wysoką zgodność między oceniającymi wśród asystentów badawczych i lekarzy: 1) Zatrucie opioidami. Badacze definiują zatrucie opioidami jako: (1) relacje historyczne personelu EMS, świadków lub pacjenta o przypuszczalnym użyciu opioidów; oraz (2) częstość oddechowa <10 oddechów/minutę odnotowana w dokumentacji EMS lub oddziału ratunkowego lub zgłoszona przez świadków w kontekście obniżonego poziomu świadomości.30,35,36 Rozpoznanie jest wspierane przez znaną ekspozycję na opioidy, ale spożycie mogło być niezaobserwowane lub niezamierzone (np. przez zanieczyszczenie innej substancji fentanylem). Mioza (zwężone źrenice) i hipoksja (niskie poziomy tlenu we krwi) często, ale nie zawsze, są obecne. Rozpoznanie jest wspierane przez znaną ekspozycję na opioidy, ale spożycie mogło być niezaobserwowane lub niezamierzone (np. zanieczyszczenie innego narkotyku). Mioza (zwężone źrenice) i hipoksemia (niski poziom tlenu we krwi) często, ale nie zawsze, są obecne. Oddychanie poprawia się po podaniu naloksonu lub okresie obserwacji. Jeśli leczenie zostało opóźnione, pacjent może doznać zatrzymania krążenia i/lub uszkodzenia mózgu z powodu niskiego poziomu tlenu we krwi. Nie było oczywistej alternatywnej przyczyny (np. uraz głowy), która wyjaśniałaby stan pacjenta. Asystenci badawczy będą dokumentować, czy klinicyści sugerowali, że pacjent doświadczył zatrucia lub intoksykacji opioidami w dokumentacji medycznej, w przypadku niespełnienia definicji. 2) Uzależnienie od opioidów. Pacjenci z uzależnieniem od opioidów doświadczają objawów odstawienia (patrz poniżej) po użyciu opioidów. Pacjenci z objawami odstawienia, udokumentowanym rozpoznaniem zaburzenia używania opioidów w liście rozpoznań wypisowych z oddziału ratunkowego lub jako choroba współistniejąca w notatkach klinicystów, i/lub aktywna recepta na OAT podczas wizyty indeksowej zostaliby sklasyfikowani jako pacjent z uzależnieniem od opioidów. Asystenci badawczy będą dokumentować, czy klinicyści sugerowali, że pacjent ma uzależnienie od opioidów w dokumentacji medycznej, w przypadku niespełnienia definicji. 3) Odstawienie opioidów. Badacze definiują odstawienie opioidów jako udokumentowanie któregokolwiek z następujących w dokumentacji medycznej: nowe lub nasilające się nudności wymagające leczenia, nowe lub nasilające się pobudzenie, agresywne zachowanie wobec personelu, niepokój, częstość akcji serca >100 uderzeń na minutę, biegunka, drżenie, zaczerwienienie, pocenie się, piloerekcja (gęsia skórka), bóle kości lub stawów, wyciek z nosa, łzawienie lub ziewanie, lub udokumentowanie wyniku >5 w skali Clinical Opioid Withdrawal Score, która została włączona do dokumentacji medycznej w wielu ośrodkach i zwalidowana do użytku przez pielęgniarki ratunkowe. Wywołane odstawienie występuje w ciągu 1 godziny od podania naloksonu lub buprenorfiny/naloksonu. Asystenci badawczy będą dokumentować, czy klinicyści sugerowali obecność odstawienia opioidów w dokumentacji medycznej, w przypadku niespełnienia definicji. Wyniki będą obejmować: (a) wypis z oddziału ratunkowego, (b) opuszczenie wbrew zaleceniom lekarskim lub bez zbadania, (c) hospitalizację, (d) podanie naloksonu, (e) dostarczenie zestawu naloksonu do domu, (f) podanie terapii agonistami opioidowymi (metadon, buprenorfina o przedłużonym uwalnianiu, buprenorfina/nalokson, morfina doustna o przedłużonym uwalnianiu), (g) konsultacje, (h) odwrócenie zatrucia opioidami, (i) odstawienie opioidów, (j) śmiertelność wewnątrzszpitalną oraz (k) śmierć określoną na podstawie kryteriów neurologicznych. Badacze zaplanowali powiązania rejestru z danymi administracyjnymi, aby ustalić (l) utrzymanie na terapii agonistami opioidowymi oraz (m) śmiertelność po 30 i 60 dniach, oraz 3 i 12 miesiącach. Analiza: Badacze użyją statystyk podsumowujących do opisu populacji pacjentów, w tym danych demograficznych pacjentów i proxy dla rdzenności, cech prezentacji przed szpitalnej i na oddziale ratunkowym, oraz wyników leczenia pacjentów. Badacze użyją statystyk opisowych, aby zrozumieć leczenie i usługi świadczone przez EMS i na oddziałach ratunkowych, oraz aby zrozumieć rozkład danych dotyczących dawkowania i drogi podania naloksonu, a także metodę indukcji buprenorfiny. Badacze podzielą analizy według cech ośrodka (prowincja, miejski/wiejski, akademicki/nieakademicki) i w czasie, aby opisać zmienność praktyki. Badacze podzielą nasze analizy według płci i gender, ponieważ płeć biologiczna jest znanym czynnikiem ryzyka śmiertelności związanej z opioidami, a niezgodność gender (np. tożsamość transpłciowa) jest związana z barierami w dostępie do opieki zdrowotnej i złymi wynikami zdrowotnymi. Badacze również podzielą nasze analizy przy użyciu proxy dla rdzenności, ponieważ ludność rdzenna jest nadreprezentowana w populacji pacjentów dotkniętych kryzysem toksycznych narkotyków i może być inaczej traktowana na oddziale ratunkowym z powodu systemowego rasizmu. Chociaż proxy dla rdzenności dostępne w dokumentacji medycznej nie są wyczerpujące, VCHRI Indigenous Health Research Unit zachęciło nas do zbierania tego, co jest dostępne. Oni lub Indigenous Advisory poprowadzą nas w użyciu i interpretacji tych zmiennych. Badacze przypiszą pacjentów, którzy zgłaszają pobyt w schronisku, do forward sortation area schroniska, a tych bez stałego adresu do forward sortation area szpitala, do którego się zgłosili. Badacze opracują regułę decyzyjną w klinice przy użyciu najnowocześniejszej metodologii. Badacze wcześniej zdefiniują kandydackie zmienne predykcyjne na podstawie aktualnej wiedzy. Płeć przy urodzeniu, tożsamość genderowa i proxy dla rdzenności będą uważane za potencjalne zmienne predykcyjne. Badacze użyją wielokrotnego imputowania dla zmiennych z niekompletnymi danymi (badacze przewidują <5% brakujących danych na podstawie wcześniejszych badań), aby wszystkie przypadki mogły być włączone. Badacze ocenią potencjalne zmienne predykcyjne pod kątem wielokolinearności. Badacze zbadają różnice związane z płcią i gender, biorąc pod uwagę zgłaszane różnice w wynikach związane z płcią i genderem, poprzez potencjalne interakcje z innymi zmiennymi kandydackimi. Badacze dopasują modele regresji logistycznej i użyją funkcji sklejanych dla zmiennych ciągłych. Badacze następnie ocenią siłę związków przy użyciu wykresu ANOVA, aby poinformować, ile stopni swobody przydzielić każdej zmiennej w modelu. Badacze użyją szybkiej procedury stepdown, aby stworzyć bardziej zwięzły model, następnie wewnętrznej walidacji bootstrapowej, aby ocenić nadmierne dopasowanie i obliczyć optymizm. Ostateczny zredukowany model będzie miał punkty przydzielone każdej zmiennej na podstawie ich siły predykcyjnej. Badacze obliczą czułość i specyficzność reguły decyzyjnej w klinice, wraz z dyskryminacją i kalibracją wyników ryzyka opartych na regresji. Badacze przedstawią wydajność wyprowadzonej reguły przy użyciu całkowitego wyniku punktowego każdego pacjenta i przewidywanej kategorii ryzyka (niska, średnia, wysoka) w następujący sposób: (a) dyskryminacja między przypadkami, które doświadczają interesującego wyniku lub nie, przy użyciu pola pod krzywą ROC z 95% przedziałami ufności; (b) kalibracja poprzez graficzne porównanie obserwowanych i oczekiwanych prawdopodobieństw wyników dla każdego poziomu wyniku, oraz statystyki dopasowania Hosmer-Lemeshow χ²; oraz (c) wydajność klasyfikacji systemu punktowego i kategorii ryzyka przy użyciu 95% przedziałów ufności dla czułości, specyficzności i wartości predykcyjnych. Komitet Knowledge Translation zapewni, że nasza praca pozostanie istotna i wpływowa dla użytkowników wiedzy i pacjentów, stosując skuteczne strategie udoskonalone, aby wspierać rozpowszechnianie wyników badania. Pacjenci z doświadczeniem życiowym/żyjący i Indigenous Advisory będą nadal pomagać w udoskonalaniu pytań badawczych, zmiennych, procedur przesiewowych i wyników. Badacze planują przedstawić nasze wyniki z powrotem im, aby pomóc w interpretacji naszych ustaleń. Użytkownicy wiedzy obejmują CanadiEM (generowanie infografik), Emergency Care BC (prowincjonalna sieć poprawy zdrowia), Canadian Association of Emergency Physicians (krajowe rundy) oraz współpracowników z Public Health and Poison Centre, którzy ułatwią wdrożenie naszej pracy w praktykę. Inni będą angażować się z nami poprzez e-maile, notatki informacyjne oraz w prezentacjach i webinarach. Badacze będą szukać wskazówek od Indigenous Advisory Committee, kto powinien otrzymać wyniki, aby zapewnić, że dotrą one do rdzennych ludów, w tym nieakademickich świadczeniodawców opieki zdrowotnej. Badacze opracują proste, dostępne materiały do tłumaczenia wiedzy, aby wspierać pacjentów w warunkach ratunkowych.