CEDRN: Registro degli Oppioidi (CEDRN OUD)

Ogni giorno, 21 canadesi muoiono per avvelenamento da oppioidi. I decessi per avvelenamento da oppioidi sono principalmente causati da oppioidi sintetici ad alta potenza (ad esempio fentanil, carfentanil) e altre sostanze, che creano forte dipendenza. Sette anni dopo che la crisi dei farmaci tossici non regolamentati è stata dichiarata per la prima volta un'emergenza sanitaria pubblica, l'impatto umano è sconcertante. Oltre 40.000 canadesi hanno perso la vita per avvelenamento da oppioidi dal 2016, principalmente persone di età compresa tra 20 e 59 anni. I farmaci illeciti tossici sono diventati la principale causa di anni di vita potenziale persi nel nostro paese. I reparti di emergenza sono frequentati da persone che fanno uso di droghe. Sono accessibili 24 ore al giorno, 365 giorni all'anno senza bisogno di appuntamento. Le visite al pronto soccorso per uso di sostanze sono aumentate e più della metà dei pazienti che muoiono per avvelenamento da oppioidi visita un reparto di emergenza nell'anno precedente alla morte, ma il 20% di loro lascia contro il parere medico prima che la valutazione o il trattamento siano completi. Tra i pazienti che lasciano contro il parere medico, il 9% subisce un altro episodio di avvelenamento da oppioidi entro una settimana. Le visite al pronto soccorso sono opportunità per iniziare il trattamento e collegare le persone ai servizi di riduzione del danno e possono essere l'ultima possibilità per salvare una vita. Gli obiettivi principali sono: 1) Armonizzare la raccolta di dati sulle caratteristiche dei pazienti e della presentazione, sui trattamenti e servizi del pronto soccorso e ospedalieri e sul decorso clinico dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi nei siti partecipanti per creare il Registro degli Oppioidi CEDRN; 2) Descrivere la variazione e le associazioni tra le presentazioni per avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi, la pratica clinica e i risultati dei pazienti, inclusi la sicurezza e l'efficacia dei trattamenti e servizi, geograficamente e nel tempo; a) Determinare l'associazione tra somministrazione di naloxone e astinenza da oppioidi precipitata (risultato di sicurezza) e tempo alla reversione della tossicità da oppioidi (risultato di efficacia). b) Determinare l'associazione tra metodo di induzione di buprenorfina/naloxone e lasciare contro il parere medico (risultato di sicurezza), e uso continuato della terapia agonista degli oppioidi a 30 e 60 giorni, e 3 e 12 mesi e mortalità (risultati di efficacia). 3) Derivare uno strumento di stratificazione del rischio per prevedere il rischio di mortalità a 60 giorni nei pazienti che si presentano al pronto soccorso con avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi per identificare i pazienti a più alto rischio per servizi e trattamenti di riduzione del danno nel nostro ambiente con risorse limitate. Gli investigatori ipotizzano che le caratteristiche del paziente e/o della visita prediranno i risultati dei pazienti tra coloro che si presentano al pronto soccorso con avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi. La derivazione di regole di decisione clinica per identificare i pazienti a più alto rischio consentirà ai medici di dar loro priorità per trattamenti e servizi potenzialmente salvavita. Gli investigatori ipotizzano anche che alcuni trattamenti o altre variazioni nella pratica clinica saranno associati a risultati migliorati tra i pazienti che si presentano al pronto soccorso con avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi. Questi saranno utilizzati per guidare l'assistenza clinica, il processo decisionale e le politiche. Gli investigatori sfrutteranno l'infrastruttura e la governance esistenti per creare un registro di pazienti eleggibili consecutivi che si presentano al pronto soccorso con avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi. Gli investigatori creeranno un unico set di dati curato accessibile armonizzato a livello nazionale. Catturerà il percorso del paziente dall'arrivo dell'ambulanza alla dimissione ospedaliera, colmando lacune critiche nei dati amministrativi, inclusi variabili sociodemografiche a livello individuale, segni e sintomi clinici, indagini, farmaci pre-ospedalieri, del pronto soccorso e ospedalieri, interventi e decorso clinico. Gli investigatori includeranno tutti i pazienti che arrivano al pronto soccorso e risultano positivi allo screening per avvelenamento e/o dipendenza da oppioidi utilizzando i seguenti criteri di screening: 1) Ordini di farmaci negli incontri al pronto soccorso presenti o passati (ultimi 2 anni): Buprenorfina, Buprenorfina-Naloxone, Metadone, Kadian o Naloxone 2) Le seguenti diagnosi di dimissione dal pronto soccorso: Sovradosaggio o intossicazione da oppioidi, astinenza da oppioidi, sovradosaggi di uno dei seguenti: Percocet, Oxycontin, Oxycodone, Sovradosaggio, Metadone, Eroina, Fentanil, Codeina, Carfentanil 3) Diagnosi di dimissione ospedaliera: Disturbo da uso di oppioidi (lieve/moderato/grave, abuso/dipendenza) o disturbi correlati agli oppioidi. Effetto avverso e avvelenamento da uso di polisostanze. Intossicazione o astinenza da oppioidi. Intossicazione o astinenza (da qualsiasi sostanza, incluse quelle non specificate). Effetto avverso e avvelenamento da oppioidi, benzodiazepine, altri farmaci antiepilettici e sedativo-ipnotici e farmaci non specificati. Abuso di qualsiasi sostanza psicoattiva che provoca intossicazione, astinenza o qualsiasi effetto avverso. Gli investigatori includeranno pazienti in arresto cardiaco rianimati dai paramedici all'arrivo e pazienti che si presentano senza tessere sanitarie valide (ad esempio, comatosi senza identificazione) utilizzando ID temporanei assegnati dall'istituzione a cui vengono poi assegnati numeri sanitari provinciali validi. Gli investigatori tracceranno visite multiple dello stesso paziente assegnando loro lo stesso ID Studio utilizzando numeri sanitari temporanei (se necessario) e provinciali. Gli investigatori includeranno pazienti senza fissa dimora e coloro che riferiscono di stare in un rifugio. Gli investigatori identificheranno le presentazioni dei pazienti come dovute ad avvelenamento da oppioidi, dipendenza da oppioidi o uso di polisostanze per suddividere la coorte per la nostra valutazione del profilo di rischio dei pazienti in analisi di sottogruppo pre-pianificate. Gli investigatori applicheranno le seguenti definizioni standardizzate e le perfezioneranno, se necessario, per ottenere un alto accordo tra valutatori tra assistenti di ricerca e medici: 1) Avvelenamento da oppioidi. Gli investigatori definiscono avvelenamento da oppioidi come: (1) resoconti storici del personale EMS, testimoni o del paziente di presunto uso di oppioidi; e (2) una frequenza respiratoria di <10 respiri/minuto documentata nei registri EMS o del pronto soccorso o riportata da testimoni nel contesto di un livello di coscienza ridotto.30,35,36 La diagnosi è supportata da una nota esposizione agli oppioidi, ma il consumo potrebbe non essere stato testimoniato o involontario (ad esempio, attraverso contaminazione di un'altra sostanza con fentanil). Miosi (pupille piccole) e ipossia (bassi livelli di ossigeno nel sangue) sono spesso ma non sempre presenti. La diagnosi è supportata da nota esposizione agli oppioidi, ma il consumo potrebbe non essere stato testimoniato o involontario (ad esempio, contaminazione di un'altra droga). Miosi (pupille piccole) e ipossiemia (basso ossigeno nel sangue) sono spesso ma non sempre presenti. La respirazione migliora dopo somministrazione di naloxone o un periodo di osservazione. Se il trattamento è stato ritardato, il paziente può subire arresto cardiaco e/o danno cerebrale da basso ossigeno nel sangue. Non c'era una causa alternativa evidente (ad esempio, trauma cranico) per spiegare la presentazione del paziente. Gli assistenti di ricerca documenteranno se i clinici hanno implicato che il paziente ha subito avvelenamento o intossicazione da oppioidi nella cartella clinica, in assenza del soddisfacimento della definizione. 2) Dipendenza da oppioidi. I pazienti con dipendenza da oppioidi sperimentano sintomi di astinenza (vedi sotto) dopo l'uso di oppioidi. Pazienti con sintomi di astinenza, una diagnosi documentata di disturbo da uso di oppioidi nell'elenco delle diagnosi di dimissione dal pronto soccorso o come comorbidità nelle note cliniche e/o una prescrizione attiva per OAT alla visita indice sarebbero classificati come pazienti con dipendenza da oppioidi. Gli assistenti di ricerca documenteranno se i clinici hanno implicato che il paziente ha dipendenza da oppioidi nella cartella clinica, in assenza del soddisfacimento della definizione. 3) Astinenza da oppioidi. Gli investigatori definiscono astinenza da oppioidi come la documentazione di uno dei seguenti nella cartella clinica: nausea nuova o peggiorata che richiede trattamento, agitazione nuova o peggiorata, comportamento aggressivo verso il personale, irrequietezza, frequenza cardiaca >100 battiti al minuto, diarrea, tremore, arrossamento, sudorazione, piloerezione (pelle d'oca), dolori ossei o articolari, rinorrea, lacrimazione o sbadiglio, o documentazione di un punteggio >5 sulla scala Clinical Opioid Withdrawal Score, che è stata incorporata nelle cartelle cliniche in molti siti e validata per l'uso da parte degli infermieri di emergenza. L'astinenza precipitata si verifica entro 1 ora dalla somministrazione di naloxone o buprenorfina/naloxone. Gli assistenti di ricerca documenteranno se i clinici hanno implicato la presenza di astinenza da oppioidi nella cartella clinica, in assenza del soddisfacimento della definizione. I risultati includeranno: (a) dimissione dal pronto soccorso, (b) lasciare contro il parere medico o senza essere visti, (c) ospedalizzazione, (d) somministrazione di naloxone, (e) fornitura di un kit di naloxone da portare a casa, (f) somministrazione di terapia agonista degli oppioidi (metadone, buprenorfina a rilascio lento, buprenorfina/naloxone, morfina orale a rilascio lento), (g) consultazioni, (h) reversione dell'avvelenamento da oppioidi, (i) astinenza da oppioidi, (j) mortalità intraospedaliera e (k) morte determinata da criteri neurologici. Gli investigatori hanno pianificato collegamenti del registro con dati amministrativi per accertare (l) ritenzione sulla terapia agonista degli oppioidi e (m) mortalità a 30 e 60 giorni, e 3 e 12 mesi. Analisi: Gli investigatori utilizzeranno statistiche riassuntive per descrivere la popolazione di pazienti, inclusi dati demografici e proxy per l'indigenità, caratteristiche della presentazione pre-ospedaliera e del pronto soccorso e risultati dei pazienti. Gli investigatori utilizzeranno statistiche descrittive per comprendere i trattamenti e servizi forniti da EMS e nei reparti di emergenza e per comprendere la distribuzione dei dati di dosaggio e le vie di somministrazione del naloxone, nonché il metodo di induzione di buprenorfina utilizzato. Gli investigatori stratificheranno le analisi per caratteristiche del sito (provincia, urbano/rurale, accademico/non accademico) e nel tempo per descrivere la variazione della pratica. Gli investigatori stratificheranno le analisi per sesso e genere, poiché il sesso biologico è un noto fattore di rischio per la mortalità correlata agli oppioidi e il genere non conforme (ad esempio, identità transgender) è associato a barriere all'accesso sanitario e scarsi risultati di salute. Gli investigatori stratificheranno anche le analisi utilizzando proxy per l'indigenità poiché la popolazione indigena è sovrarappresentata nella popolazione di pazienti colpita dalla crisi dei farmaci tossici e potrebbe essere trattata diversamente in pronto soccorso a causa del razzismo sistemico. Sebbene i proxy per l'indigenità disponibili nelle cartelle cliniche non siano completi, l'Unità di Ricerca sulla Salute Indigena VCHRI ci ha incoraggiato a raccogliere ciò che è disponibile. Loro o il Comitato Consultivo Indigeno ci guideranno nell'uso e interpretazione di queste variabili. Gli investigatori assegneranno pazienti che riferiscono di stare in un rifugio all'area di smistamento in avanti del rifugio e quelli senza fissa dimora all'area di smistamento in avanti dell'ospedale in cui si sono presentati. Gli investigatori deriveranno la regola di decisione clinica utilizzando metodologie all'avanguardia. Gli investigatori pre-definiranno variabili predittrici candidate basate sulla conoscenza attuale. Sesso alla nascita, identità di genere e proxy per l'indigenità saranno considerati potenziali variabili predittrici. Gli investigatori utilizzeranno imputazione multipla per variabili con dati incompleti (gli investigatori anticipano <5% di dati mancanti basandosi su studi precedenti) in modo che tutti i casi possano essere inclusi. Gli investigatori valuteranno potenziali variabili predittrici per multicollinearità. Gli investigatori indagheranno differenze di sesso e genere, date le differenze riportate nei risultati basate su sesso e genere attraverso potenziali interazioni con altre variabili candidate. Gli investigatori adatteranno modelli di regressione logistica e utilizzeranno funzioni spline per variabili continue. Gli investigatori valuteranno poi la forza delle associazioni utilizzando un grafico ANOVA per informare quanti gradi di libertà allocare a ciascuna variabile nel modello. Gli investigatori utilizzeranno una procedura di riduzione rapida per creare un modello più conciso, quindi una validazione interna bootstrap per valutare l'over-fitting e calcolare l'ottimismo. Il modello ridotto finale avrà punti allocati a ciascuna variabile in base alla loro forza predittiva. Gli investigatori calcoleranno la sensibilità e specificità della regola di decisione clinica, insieme a discriminazione e calibrazione dei punteggi di rischio basati sulla regressione. Gli investigatori presenteranno le prestazioni della regola derivata utilizzando il punteggio totale di punti di ciascun paziente e la categoria di rischio prevista (basso, medio, alto) come segue: (a) discriminazione tra casi che sperimentano l'esito di interesse o meno, utilizzando l'area sotto la curva ROC con IC 95%; (b) calibrazione confrontando graficamente le probabilità osservate e attese degli esiti per ciascun livello del punteggio e la statistica di bontà di adattamento χ2 di Hosmer-Lemeshow; e (c) prestazioni di classificazione del sistema di punteggio e delle categorie di rischio utilizzando IC 95% per sensibilità, specificità e valori predittivi. Un comitato di Traduzione della Conoscenza garantirà che il nostro lavoro rimanga rilevante e impattante per gli utenti della conoscenza e i pazienti impiegando strategie efficaci perfezionate per supportare la diffusione dei risultati dello studio. Pazienti con esperienza vissuta/vivente e il Comitato Consultivo Indigeno continueranno ad aiutare a perfezionare domande di ricerca, variabili, procedure di screening e risultati. Gli investigatori pianificano di presentare i nostri risultati a loro, per assistere nell'interpretazione dei nostri risultati. Gli utenti della conoscenza includono CanadiEM (generare infografiche), Emergency Care BC (rete di miglioramento della salute provinciale), la Canadian Association of Emergency Physicians (round nazionali) e collaboratori della Sanità Pubblica e dei Centri Antiveleni che faciliteranno la traduzione del nostro lavoro nella pratica. Altri si impegneranno con noi via email, note informative e in presentazioni e webinar. Gli investigatori cercheranno la guida del Comitato Consultivo Indigeno su chi dovrebbe ricevere i risultati per garantire che raggiungano i Popoli Indigeni, inclusi fornitori di assistenza sanitaria non accademici. Gli investigatori svilupperanno materiali di traduzione della conoscenza semplici e accessibili per supportare i pazienti in contesti di emergenza.