CEDRN: Opioidregister (CEDRN OUD)

Hver dag dør 21 canadiere af opioidforgiftning. Dødsfald på grund af opioidforgiftning er primært drevet af højpotente, syntetiske opioider (f.eks. fentanyl, carfentanil) og andre stoffer, som er stærkt vanedannende. Syv år efter, at den giftige uregulerede stofkrise først blev erklæret en folkesundhedsnødsituation, er den menneskelige påvirkning overvældende. Mere end 40.000 canadiere har mistet livet på grund af opioidforgiftning siden 2016, hyppigst personer mellem 20 og 59 år. Giftige ulovlige stoffer er blevet den største drivkraft for potentielle mistede leveår i vores land. Akutafdelinger besøges hyppigt af personer, der bruger stoffer. De er tilgængelige 24 timer i døgnet, 365 dage om året uden behov for at aftale en tid. Besøg på akutafdelinger på grund af stofmisbrug er steget, og mere end halvdelen af patienter, der i sidste ende dør af en opioidforgiftning, besøger en akutafdeling i året før de dør, men 20% af dem forlader afdelingen mod lægens anbefaling, før deres evaluering eller behandling er afsluttet. Blandt patienter, der forlader afdelingen mod lægens anbefaling, oplever 9% en anden episode af opioidforgiftning inden for en uge. Besøg på akutafdelinger er muligheder for at indlede behandling og forbinde mennesker med skadesreduktionstjenester og kan være den sidste chance for at redde et liv. Hovedmålene er at: 1) Harmonisere dataindsamling om patient- og præsentationskarakteristika, behandlinger og tjenester på akutafdelinger og i hospitaler samt patienternes kliniske forløb, der henvender sig til akutafdelinger med opioidforgiftning og/eller afhængighed på tværs af deltagende centre for at oprette CEDRN Opioid-registret; 2) Beskrive variation i og sammenhænge mellem præsentationer for opioidforgiftning og/eller afhængighed, klinisk praksis og patientresultater, herunder sikkerheden og effektiviteten af behandlinger og tjenester geografisk og over tid; a) Bestemme sammenhængen mellem naloxon-administration og fremkaldt opioidabstinens (sikkerhedsresultat) og tid til opioidforgiftningsmodvirkning (effektivitetsresultat). b) Bestemme sammenhængen mellem buprenorphin/naloxon-induceringsmetode og forladt mod lægens anbefaling (sikkerhedsresultat) og 30- og 60-dages samt 3- og 12-måneders fortsat brug af opioidagonistterapi og dødelighed (effektivitetsresultater). 3) Udlede et risikostratificeringsværktøj til at forudsige risikoen for 60-dages dødelighed hos patienter, der henvender sig til akutafdelinger med opioidforgiftning og/eller afhængighed for at identificere de højest risikopatienter for skadesreduktionstjenester og behandlinger i vores ressourcestramme miljø. Forskerne formoder, at patient- og/eller besøgskarakteristika vil forudsige patientresultater blandt patienter, der henvender sig til akutafdelinger med opioidforgiftning og/eller afhængighed. Udledning af kliniske beslutningsregler til at identificere de højest risikopatienter vil tillade læger at prioritere dem for potentielt livreddende behandlinger og tjenester. Forskerne formoder også, at visse behandlinger eller andre variationer i klinisk praksis vil være forbundet med forbedrede resultater blandt patienter, der henvender sig til akutafdelinger med opioidforgiftning og/eller afhængighed. Disse vil blive brugt til at vejlede klinisk pleje, beslutningstagning og politik. Forskerne vil udnytte eksisterende infrastruktur og styring til at oprette et register over på hinanden følgende kvalificerede patienter, der henvender sig til akutafdelinger med opioidforgiftning og/eller afhængighed. Forskerne vil oprette et enkelt nationalt harmoniseret kurateret tilgængeligt datasæt. Det vil fange patientens rejse fra ambulancens ankomst til hospitalsudskrivelse og udfylde kritiske huller i administrative data, herunder individniveau sociodemografiske variable, kliniske tegn og symptomer, undersøgelser, præhospitale, akutafdelings- og hospitalsmedikamenter, indgreb og klinisk forløb. Forskerne vil inkludere alle patienter, der ankommer til akutafdelingen og screener positiv for opioidforgiftning og/eller afhængighed ved hjælp af følgende screeningskriterier: 1) Medicinordrer i nuværende eller tidligere (sidste 2 år) akutafdelingskontakter: Buprenorphin, Buprenorphin-Naloxon, Methadon, Kadian eller Naloxon 2) Følgende akutafdelingsudskrivningsdiagnoser: Opioidoverdosis eller forgiftning, opioidabstinens, overdoser af nogen af følgende: Percocet, Oxycontin, Oxycodon, Overdosis, Methadon, Heroin, Fentanyl, Kodein, Carfentanil 3) Indlæggelsesudskrivningsdiagnoser: Opioidbrugsforstyrrelse (mild/moderat/svær, misbrug/afhængighed) eller opioidrelaterede forstyrrelser. Bivirkning og forgiftning ved polysubstansbrug. Opioidintoxikation eller abstinens. Intoxikation eller abstinens (fra ethvert stof, inklusive uspecificerede). Bivirkning og forgiftning ved opioider, benzodiazepiner, andre antiepileptiske og sedativ-hypnotiske lægemidler samt uspecificerede stoffer. Ethvert psykoaktivt stofmisbrug, der resulterer i intoxikation, abstinens eller nogen bivirkninger. Forskerne vil inkludere patienter i hjertestop, der genoplives af paramedicinere ved ankomsten, og patienter, der præsenterer sig uden gyldige sundhedskort (f.eks. i koma uden ID) ved hjælp af institutionstildelte midlertidige ID'er, som derefter tildeles gyldige provinsielle sundhedsnumre. Forskerne vil spore flere besøg af samme patient ved at tildele dem det samme Studie-ID ved hjælp af midlertidige (hvis nødvendigt) og provinsielle sundhedsnumre. Forskerne vil inkludere patienter uden fast adresse og dem, der rapporterer ophold på et herberg. Forskerne vil identificere patientpræsentationer som værende på grund af opioidforgiftning, opioidafhængighed eller polysubstansbrug for at undergruppe kohorten til vores vurdering af patienternes risikoprofil i forudplanlagte undergruppanalyser. Forskerne vil anvende følgende standardiserede definitioner og forfine dem, hvis nødvendigt, for at opnå høj mellemvurdereroverensstemmelse mellem forskningsassistenter og læger: 1) Opioidforgiftning. Forskerne definerer opioidforgiftning som: (1) historiske beretninger fra EMS-personale, tilskuere eller patienten om formodet opioidbrug; og (2) en respirationsfrekvens på <10 åndedrag/minut dokumenteret i EMS- eller akutafdelingsjournaler eller rapporteret af tilskuere i forbindelse med nedsat bevidsthedsniveau.30,35,36 Diagnosen understøttes af en kendt eksponering for opioider, men indtagelse kan have været uobserveret eller utilsigtet (f.eks. gennem forurening af et andet stof med fentanyl). Miosis (små pupiller) og hypoksi (lavt blodiltindhold) er ofte, men ikke altid til stede. Diagnosen understøttes af kendt eksponering for opioider, men indtagelse kan have været uobserveret eller utilsigtet (f.eks. forurening af et andet stof). Miosis (små pupiller) og hypoksæmi (lavt blodilt) er ofte, men ikke altid til stede. Åndedrættet forbedres efter naloxon-administration eller en observationsperiode. Hvis behandlingen blev forsinket, kan patienten lide hjertestop og/eller hjerneskade på grund af lavt blodilt. Der var ingen indlysende alternativ årsag (f.eks. hovedtraume) til at forklare patientens præsentation. Forskningsassistenter vil dokumentere, om klinikere antydede, at patienten oplevede opioidforgiftning eller intoxikation i journalen, i mangel af at definitionen blev opfyldt. 2) Opioidafhængighed. Patienter med opioidafhængighed oplever abstinenssymptomer (se nedenfor) efter opioidbrug. Patienter med abstinenssymptomer, en dokumenteret diagnose af opioidbrugsforstyrrelse i listen over akutafdelingsudskrivningsdiagnoser eller som en komorbiditet i klinikerens noter og/eller en aktiv recept på OAT ved indeksbesøget vil blive klassificeret som en patient med opioidafhængighed. Forskningsassistenter vil dokumentere, om klinikere antydede, at patienten har opioidafhængighed i journalen, i mangel af at definitionen blev opfyldt. 3) Opioidabstinens. Forskerne definerer opioidabstinens som dokumentation af nogen af følgende i journalen: ny eller forværret kvalme, der kræver behandling, ny eller forværret agitation, aggressiv adfærd over for personale, rastløshed, hjertefrekvens >100 slag pr. minut, diarré, rysten, rødmen, sveden, piloerektion (gåsehud), knogle- eller ledømhed, rhinoré, lakrimation eller gab, eller dokumentation af en score >5 på Clinical Opioid Withdrawal Score-skalaen, som er indarbejdet i journaler på mange centre og valideret til brug af akutsygeplejersker. Fremkaldt abstinens opstår inden for 1 time efter naloxon- eller buprenorphin/naloxon-administration. Forskningsassistenter vil dokumentere, om klinikere antydede tilstedeværelsen af opioidabstinens i journalen, i mangel af at definitionen blev opfyldt. Resultater vil inkludere: (a) akutafdelingsudskrivning, (b) forladt mod lægens anbefaling eller uden at blive set, (c) indlæggelse, (d) naloxon-administration, (e) udleveret et medhjemtageligt naloxon-kit, (f) administration af opioidagonistterapi (methadon, langsomt frigivende buprenorphin, buprenorphin/naloxon, langsomt frigivende oral morfin), (g) konsultationer, (h) opioidforgiftningsmodvirkning, (i) opioidabstinens, (j) dødelighed inden for hospitalet og (k) død bestemt ved neurologiske kriterier. Forskerne har planlagt sammenkædninger af registret med administrative data for at fastslå (l) fastholdelse på opioidagonistterapi og (m) dødelighed ved 30 og 60 dage samt 3 og 12 måneder. Analyse: Forskerne vil bruge opsummerende statistik til at beskrive patientpopulationen, herunder patientdemografi og proxyer for oprindelsesfolk, præhospitale og akutafdelingspræsentationskarakteristika samt patientresultater. Forskerne vil bruge deskriptiv statistik til at forstå behandlinger og tjenester leveret af EMS og på akutafdelinger samt til at forstå doseringsdatadistributionen og administrationsvejene for naloxon samt metoden for buprenorphin/induktion brugt. Forskerne vil stratificere analyser efter stedkarakteristika (provins, by/land, akademisk/ikke-akademisk) og over tid for at beskrive praksisvariation. Forskerne vil stratificere vores analyser efter køn og kønsidentitet, da biologisk køn er en kendt risikofaktor for opioidrelateret dødelighed, og ikke-konformt køn (f.eks. transkønsidentitet) er forbundet med barrierer for sundhedsadgang og dårlige sundhedsresultater. Forskerne vil også stratificere vores analyser ved hjælp af proxyer for oprindelsesfolk, da den oprindelige befolkning er overrepræsenteret i patientpopulationen påvirket af den giftige stofkrise og kan blive behandlet anderledes på akutafdelingen på grund af systemisk racisme. Selvom proxyerne for oprindelsesfolk tilgængelige i journaler ikke er omfattende, opfordrede VCHRI Indigenous Health Research Unit os til at indsamle det, der er tilgængeligt. De eller Indigenous Advisory vil vejlede os i brugen og fortolkningen af disse variable. Forskerne vil tildele patienter, der rapporterer ophold på et herberg, til herbergets forsortingsområde, og dem uden fast adresse til forsortingsområdet for det hospital, de præsenterede sig på. Forskerne vil udlede den kliniske beslutningsregel ved hjælp av state-of-the-art-metodologi. Forskerne vil foruddefinere kandidatprædiktorvariable baseret på nuværende viden. Køn ved fødslen, kønsidentitet og proxyer for oprindelsesfolk vil blive betragtet som potentielle prædiktorvariable. Forskerne vil bruge multiple imputation for variable med ufuldstændige data (forskerne forventer <5% manglende data baseret på tidligere studier), så alle tilfælde kan inkluderes. Forskerne vil vurdere potentielle prædiktorvariable for multikollinearitet. Forskerne vil undersøge køns- og kønsidentitetsforskelle, givet rapporterede køns- og kønsbaserede forskelle i resultater gennem potentielle interaktioner med andre kandidatvariable. Forskerne vil tilpasse logistiske regressionsmodeller og bruge spline-funktioner for kontinuerte variable. Forskerne vil derefter vurdere styrken af sammenhænge ved hjælp af et ANOVA-plot for at informere om, hvor mange frihedsgrader der skal tildeles hver variabel i modellen. Forskerne vil bruge en hurtig stepdown-procedure til at oprette en mere kortfattet model, derefter intern bootstrap-validering til at vurdere for overtilpasning og beregne optimisme. Den endelige reducerede model vil have point tildelt hver variabel baseret på deres prædiktive styrke. Forskerne vil beregne sensitiviteten og specificiteten af den kliniske beslutningsregel sammen med diskrimination og kalibrering af regressionsbaserede risikoscorer. Forskerne vil præsentere ydeevnen af den udledte regel ved hjælp af hver patients samlede pointscore og forudsagt risikokategori (lav, medium, høj) som følger: (a) diskrimination mellem tilfælde, der oplever det interesserende resultat eller ej, ved hjælp af arealet under receiver operating curve med 95% KI; (b) kalibrering ved grafisk at sammenligne observerede og forventede sandsynligheder for resultater for hvert niveau af scoren og Hosmer-Lemeshow χ2 goodness-of-fit-statistikken; og (c) klassifikationsydeevne af scoringssystemet og risikokategorierne ved hjælp af 95% KI for sensitivitet, specificitet og prædiktive værdier. Et Knowledge Translation-udvalg vil sikre, at vores arbejde forbliver relevant og indflydelsesrigt for videnbrugere og patienter ved at anvende effektive strategier forfinet til at støtte spredningen af resultater fra studiet. Patienter med levet/levende erfaring og Indigenous Advisory vil fortsætte med at hjælpe med at forfine forskningsspørgsmål, variable, screeningsprocedurer og resultater. Forskerne planlægger at præsentere vores resultater tilbage til dem for at hjælpe med fortolkningen af vores fund. Videnbrugere inkluderer CanadiEM (generer infografikker), Emergency Care BC (provinsielt sundhedsforbedringsnettverk), Canadian Association of Emergency Physicians (nationale runder) og Public Health and Poison Centre-samarbejdspartnere, der vil lette oversættelsen af vores arbejde til praksis. Andre vil engagere sig med os via e-mails, briefingnoter og i præsentationer og webinars. Forskerne vil søge vejledning fra Indigenous Advisory Committee om, hvem der skal modtage resultater for at sikre, at de når oprindelsesfolk, herunder ikke-akademiske sundhedsydere. Forskerne vil udvikle enkle, tilgængelige videnoversættelsesmaterialer til at støtte patienter i akutte indstillinger.