CEDRN : Registre des Opioïdes (CEDRN OUD)

Chaque jour, 21 Canadiens meurent d'une intoxication aux opioïdes. Les décès par intoxication aux opioïdes sont principalement causés par des opioïdes synthétiques de haute puissance (par exemple le fentanyl, le carfentanil) et d'autres substances, qui sont très addictives. Sept ans après que la crise des drogues toxiques non réglementées a été déclarée urgence de santé publique, l'impact humain est stupéfiant. Plus de 40 000 Canadiens ont perdu la vie à cause d'une intoxication aux opioïdes depuis 2016, le plus souvent des personnes âgées de 20 à 59 ans. Les drogues illicites toxiques sont devenues le principal facteur d'années de vie potentielles perdues dans notre pays. Les services d'urgence sont fréquentés par les personnes qui consomment des drogues. Ils sont accessibles 24 heures sur 24, 365 jours par an, sans besoin de prendre rendez-vous. Les visites aux urgences pour usage de substances ont augmenté, et plus de la moitié des patients qui finissent par mourir d'une intoxication aux opioïdes consultent un service d'urgence dans l'année précédant leur décès, pourtant 20 % d'entre eux quittent l'hôpital contre avis médical avant que leur évaluation ou traitement ne soit terminé. Parmi les patients qui quittent contre avis médical, 9 % subissent un autre épisode d'intoxication aux opioïdes dans la semaine. Les visites aux urgences sont des occasions d'initier un traitement et de connecter les personnes à des services de réduction des méfaits, et peuvent être la dernière chance de sauver une vie. Les principaux objectifs sont de : 1) Harmoniser la collecte de données sur les caractéristiques des patients et des présentations, les traitements et services aux urgences et à l'hôpital, et l'évolution clinique des patients qui se présentent aux urgences avec une intoxication aux opioïdes et/ou une dépendance à travers les sites participants pour créer le Registre des opioïdes du CEDRN ; 2) Décrire les variations et les associations entre les présentations pour intoxication aux opioïdes et/ou dépendance, la pratique clinique et les résultats des patients, y compris la sécurité et l'efficacité des traitements et services géographiquement et dans le temps ; a) Déterminer l'association entre l'administration de naloxone et le sevrage précipité aux opioïdes (résultat de sécurité) et le temps jusqu'à la réversion de la toxicité aux opioïdes (résultat d'efficacité). b) Déterminer l'association entre la méthode d'induction à la buprénorphine/naloxone et le départ contre avis médical (résultat de sécurité), et la poursuite de la thérapie agoniste opioïde à 30 et 60 jours, et 3 et 12 mois et la mortalité (résultats d'efficacité). 3) Déduire un outil de stratification du risque pour prédire le risque de mortalité à 60 jours chez les patients se présentant aux urgences avec une intoxication aux opioïdes et/ou une dépendance afin d'identifier les patients à plus haut risque pour les services et traitements de réduction des méfaits dans notre environnement à ressources limitées. Les investigateurs émettent l'hypothèse que les caractéristiques des patients et/ou des visites permettront de prédire les résultats des patients parmi ceux se présentant aux urgences avec une intoxication aux opioïdes et/ou une dépendance. La dérivation de règles de décision clinique pour identifier les patients à plus haut risque permettra aux médecins de les prioriser pour des traitements et services potentiellement salvateurs. Les investigateurs émettent également l'hypothèse que certains traitements ou autres variations de la pratique clinique seront associés à une amélioration des résultats chez les patients se présentant aux urgences avec une intoxication aux opioïdes et/ou une dépendance. Celles-ci seront utilisées pour guider les soins cliniques, la prise de décision et les politiques. Les investigateurs tireront parti de l'infrastructure et de la gouvernance existantes pour créer un registre de patients éligibles consécutifs se présentant aux urgences avec une intoxication aux opioïdes et/ou une dépendance. Les investigateurs créeront un seul jeu de données harmonisé, organisé et accessible à l'échelle nationale. Il capturera le parcours du patient de l'arrivée de l'ambulance à la sortie de l'hôpital, comblant des lacunes critiques dans les données administratives, y compris les variables sociodémographiques individuelles, les signes et symptômes cliniques, les investigations, les médicaments préhospitaliers, aux urgences et à l'hôpital, les interventions et l'évolution clinique. Les investigateurs incluront tous les patients qui arrivent aux urgences et dépistent positifs pour une intoxication aux opioïdes et/ou une dépendance en utilisant les critères de dépistage suivants : 1) Prescriptions médicamenteuses dans les rencontres actuelles ou passées (2 dernières années) aux urgences : Buprénorphine, Buprénorphine-Naloxone, Méthadone, Kadian, ou Naloxone 2) Le diagnostic de sortie des urgences suivant : Surdose ou intoxication aux opioïdes, sevrage aux opioïdes, surdose de l'un des suivants : Percocet, Oxycontin, Oxycodone, Surdose, Méthadone, Héroïne, Fentanyl, Codéine, Carfentanil 3) Diagnostic de sortie hospitalière : Trouble lié à l'usage d'opioïdes (léger/modéré/sévère, abus/dépendance), ou troubles liés aux opioïdes. Effet indésirable, et intoxication par usage polysubstance. Intoxication ou sevrage aux opioïdes. Intoxication ou sevrage (de toute substance, y compris non spécifiée). Effet indésirable, et intoxication par opioïdes, benzodiazépines, autres médicaments antiépileptiques et sédatifs-hypnotiques, et drogues non spécifiées. Tout abus de substance psychoactive entraînant une intoxication, un sevrage ou tout effet indésirable. Les investigateurs incluront les patients en arrêt cardiaque réanimés par les ambulanciers à l'arrivée et les patients se présentant sans carte de santé valide (par exemple, comateux sans pièce d'identité) en utilisant des identifiants temporaires attribués par l'institution, auxquels sont ensuite attribués des numéros de santé provinciaux valides. Les investigateurs suivront les visites multiples d'un même patient en leur attribuant le même identifiant d'étude en utilisant des numéros temporaires (si nécessaire) et des numéros de santé provinciaux. Les investigateurs incluront les patients sans adresse fixe et ceux qui déclarent séjourner dans un refuge. Les investigateurs identifieront les présentations des patients comme étant dues à une intoxication aux opioïdes, une dépendance aux opioïdes ou un usage polysubstance pour sous-grouper la cohorte pour notre évaluation du profil de risque des patients dans des analyses de sous-groupes pré-planifiées. Les investigateurs appliqueront les définitions standardisées suivantes et les affineront, si nécessaire, pour atteindre un accord élevé entre évaluateurs entre assistants de recherche et médecins : 1) Intoxication aux opioïdes. Les investigateurs définissent l'intoxication aux opioïdes comme : (1) des récits historiques par le personnel des SMU, des témoins ou le patient d'une utilisation présumée d'opioïdes ; et (2) une fréquence respiratoire de <10 respirations/minute documentée dans les dossiers des SMU ou des urgences ou rapportée par des témoins dans un contexte de diminution du niveau de conscience.30,35,36 Le diagnostic est soutenu par une exposition connue aux opioïdes, mais la consommation peut avoir été non observée ou involontaire (par exemple, par contamination d'une autre substance par du fentanyl). Le myosis (petites pupilles) et l'hypoxie (faibles niveaux d'oxygène dans le sang) sont souvent mais pas toujours présents. Le diagnostic est soutenu par une exposition connue aux opioïdes, mais la consommation peut avoir été non observée ou involontaire (par exemple, contamination d'une autre drogue). Le myosis (petites pupilles) et l'hypoxémie (faible oxygène sanguin) sont souvent mais pas toujours présents. La respiration s'améliore après l'administration de naloxone ou une période d'observation. Si le traitement a été retardé, le patient peut subir un arrêt cardiaque et/ou une lésion cérébrale due au faible taux d'oxygène sanguin. Il n'y avait pas de cause alternative évidente (par exemple, traumatisme crânien) pour expliquer la présentation du patient. Les assistants de recherche documenteront si les cliniciens ont laissé entendre que le patient a subi une intoxication aux opioïdes dans le dossier médical, en l'absence de la définition remplie. 2) Dépendance aux opioïdes. Les patients avec dépendance aux opioïdes subissent des symptômes de sevrage (voir ci-dessous) après l'usage d'opioïdes. Les patients avec symptômes de sevrage, un diagnostic documenté de trouble lié à l'usage d'opioïdes dans la liste des diagnostics de sortie des urgences ou comme comorbidité dans les notes des cliniciens, et/ou une prescription active pour une TAO lors de la visite index seraient classés comme patients avec dépendance aux opioïdes. Les assistants de recherche documenteront si les cliniciens ont laissé entendre que le patient a une dépendance aux opioïdes dans le dossier médical, en l'absence de la définition remplie. 3) Sevrage aux opioïdes. Les investigateurs définissent le sevrage aux opioïdes comme la documentation de l'un des éléments suivants dans le dossier médical : nausées nouvelles ou aggravées nécessitant un traitement, agitation nouvelle ou aggravée, comportement agressif envers le personnel, agitation, fréquence cardiaque >100 battements par minute, diarrhée, tremblements, rougeurs, transpiration, piloérection (chair de poule), douleurs osseuses ou articulaires, rhinorrhée, larmoiement ou bâillements, ou documentation d'un score >5 sur l'échelle du Score de sevrage aux opioïdes clinique, qui a été intégrée dans les dossiers médicaux de nombreux sites et validée pour une utilisation par les infirmières des urgences. Le sevrage précipité survient dans l'heure suivant l'administration de naloxone ou de buprénorphine/naloxone. Les assistants de recherche documenteront si les cliniciens ont laissé entendre la présence d'un sevrage aux opioïdes dans le dossier médical, en l'absence de la définition remplie. Les résultats incluront : (a) sortie des urgences, (b) départ contre avis médical ou sans avoir été vu, (c) hospitalisation, (d) administration de naloxone, (e) fourniture d'un kit de naloxone à emporter, (f) administration d'une thérapie agoniste opioïde (méthadone, buprénorphine à libération prolongée, buprénorphine/naloxone, morphine orale à libération prolongée), (g) consultations, (h) réversion de l'intoxication aux opioïdes, (i) sevrage aux opioïdes, (j) mortalité intra-hospitalière, et (k) décès déterminé par des critères neurologiques. Les investigateurs ont prévu des liaisons du registre avec des données administratives pour déterminer (l) la rétention en thérapie agoniste opioïde, et (m) la mortalité à 30 et 60 jours, et 3 et 12 mois. Analyse : Les investigateurs utiliseront des statistiques descriptives pour décrire la population de patients, y compris les données démographiques des patients et les indicateurs d'autochtonie, les caractéristiques de présentation préhospitalières et aux urgences, et les résultats des patients. Les investigateurs utiliseront des statistiques descriptives pour comprendre les traitements et services fournis par les SMU et aux urgences, et pour comprendre la distribution des données de dosage et les voies d'administration de la naloxone, ainsi que la méthode d'induction à la buprénorphine utilisée. Les investigateurs stratifieront les analyses par caractéristiques des sites (province, urbain/rural, académique/non académique) et dans le temps pour décrire la variation des pratiques. Les investigateurs stratifieront nos analyses par sexe et genre, car le sexe biologique est un facteur de risque connu de mortalité liée aux opioïdes, et le genre non conforme (par exemple, identité transgenre) est associé à des obstacles d'accès aux soins et à de mauvais résultats de santé. Les investigateurs stratifieront également nos analyses en utilisant des indicateurs d'autochtonie car la population autochtone est surreprésentée dans la population de patients touchée par la crise des drogues toxiques et peut être traitée différemment aux urgences en raison du racisme systémique. Bien que les indicateurs d'autochtonie disponibles dans les dossiers médicaux ne soient pas exhaustifs, l'Unité de recherche en santé autochtone du VCHRI nous a encouragés à collecter ce qui est disponible. Ils ou le Comité consultatif autochtone nous guideront dans l'utilisation et l'interprétation de ces variables. Les investigateurs attribueront les patients qui déclarent séjourner dans un refuge à la zone de tri avancée du refuge, et ceux sans adresse fixe à la zone de tri avancée de l'hôpital où ils se sont présentés. Les investigateurs dériveront la règle de décision clinique en utilisant une méthodologie de pointe. Les investigateurs prédéfiniront les variables prédictives candidates basées sur les connaissances actuelles. Le sexe à la naissance, l'identité de genre et les indicateurs d'autochtonie seront considérés comme des variables prédictives potentielles. Les investigateurs utiliseront l'imputation multiple pour les variables avec des données incomplètes (les investigateurs anticipent <5 % de données manquantes sur la base d'études antérieures) afin que tous les cas puissent être inclus. Les investigateurs évalueront les variables prédictives potentielles pour la multi-colinéarité. Les investigateurs étudieront les différences de sexe et de genre, compte tenu des différences rapportées dans les résultats basées sur le sexe et le genre à travers des interactions potentielles avec d'autres variables candidates. Les investigateurs ajusteront des modèles de régression logistique et utiliseront des fonctions spline pour les variables continues. Les investigateurs évalueront ensuite la force des associations en utilisant un graphique ANOVA pour informer sur le nombre de degrés de liberté à allouer à chaque variable dans le modèle. Les investigateurs utiliseront une procédure de sélection descendante rapide pour créer un modèle plus concis, puis une validation bootstrap interne pour évaluer le surajustement et calculer l'optimisme. Le modèle réduit final aura des points attribués à chaque variable en fonction de leur force prédictive. Les investigateurs calculeront la sensibilité et la spécificité de la règle de décision clinique, ainsi que la discrimination et la calibration des scores de risque basés sur la régression. Les investigateurs présenteront la performance de la règle dérivée en utilisant le score total de points de chaque patient et la catégorie de risque prédite (faible, moyen, élevé) comme suit : (a) discrimination entre les cas qui connaissent l'issue d'intérêt ou non, en utilisant l'aire sous la courbe ROC avec des IC à 95 % ; (b) calibration en comparant graphiquement les probabilités observées et attendues des issues pour chaque niveau du score, et la statistique d'adéquation du chi-carré de Hosmer-Lemeshow ; et (c) performance de classification du système de notation et des catégories de risque en utilisant des IC à 95 % pour la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives. Un comité de transfert des connaissances assurera que notre travail reste pertinent et impactant pour les utilisateurs de connaissances et les patients en employant des stratégies efficaces affinées pour soutenir la diffusion des résultats de l'étude. Les patients ayant une expérience vécue/vivante et le Comité consultatif autochtone continueront à aider à affiner les questions de recherche, les variables, les procédures de dépistage et les résultats. Les investigateurs prévoient de présenter nos résultats à leur retour, pour aider à l'interprétation de nos découvertes. Les utilisateurs de connaissances incluent CanadiEM (générer des infographies), Soins d'urgence Colombie-Britannique (réseau d'amélioration de la santé provincial), l'Association canadienne des médecins d'urgence (grandes rondes nationales) et les collaborateurs de la Santé publique et des Centres antipoison qui faciliteront la traduction de notre travail en pratique. D'autres s'engageront avec nous via des courriels, des notes d'information, et dans des présentations et webinaires. Les investigateurs chercheront des conseils du Comité consultatif autochtone sur qui devrait recevoir les résultats pour s'assurer qu'ils atteignent les peuples autochtones, y compris les prestataires de soins de santé non académiques. Les investigateurs développeront des matériaux de transfert de connaissances simples et accessibles pour soutenir les patients en contexte d'urgence.