ORTIFデジタル遠隔相談ソリューションを通じた予防的性健康システムへのアクセスのため、トランスジェンダーのセックスワーカー集団とそのクライアントへのアプローチの新戦略の評価 (E-PrevenT)

トランスジェンダーの人々の間ではHIV感染のリスクが非常に高く、多くの研究者が緊急事態を報告しており、特にトランス女性において顕著です。 2021年の系統的レビューでは、トランス女性の世界的なHIV有病率は19.9%（95% CI 14.7% - 25.1%）であるのに対し、トランス男性では2.6%でした。 2018年のメタ分析によると、米国では約14%のトランス女性がHIVと共に生活しており、アフリカ系アメリカ人のトランス女性では44%、ヒスパニック／ラテン系のトランス女性では26%、白人トランス女性では7%です。

2010年のフランスの研究では、トランス女性のグループにおけるHIV有病率は6.9%でした。

トランス男性のHIV有病率に関するデータは非常に限られていますが、いくつかの研究では、シスジェンダー男性と性交渉を持つトランス男性の間で高い曝露リスクが示されています。 しかし、シスジェンダー男性との性交渉を報告する人々がHIVの高いリスクにさらされている可能性があることを示す研究もあります。

トランス人口におけるHIVの高い有病率は、多因子性の要素によって説明できます。

この人口におけるHIVの主なリスク要因は、コンドームで保護されない受容的および挿入的肛門性交、複数の性的パートナー、性労働、性感染症、薬物やホルモンの注射における針の共有です。

身体的暴力、性的暴行、社会的および家族的支持の欠如は社会的リスク要因です。

この社会経済的状況において、医療や予防サービスへのアクセスは非常に限られています。 トランスの人々とそのクライアントの人口は、HIVのリスクに非常に曝露されている人口でありながら、HIVおよび性感染症予防サービスにとって「隠れた」人口であり、未知の存在です。

2016年からフランスで施行されている性労働者のクライアントに対する刑事罰は、この人口を予防措置でターゲットにすることをさらに困難にしています。

イル＝ド＝フランス地域は、HIVの影響を最も受けている都市圏であり、未診断の流行が最も大きい地域です：フランスにおけるHIV陽性ステータスを認識していない人々の総数の42%がイル＝ド＝フランス地域に住んでいます。

今日、HIV予防は、コンドーム、検査、薬物使用者のための害の軽減、曝露後治療、曝露前予防（PrEP）、予防としての治療（TasP）に基づいています。

厚生省および予防省によって設定された国の性健康戦略と「HIV／エイズのないイル＝ド＝フランス地域のために」計画に従い、既存のすべてのツールによる予防、早期かつ定期的なスクリーニング、HIV陽性ステータス発見時の迅速な治療を組み合わせた効果的かつ流動的な経路を実施する必要があります。 HIVとの闘いにおける主要な人口をターゲットにするための革新的な公衆衛生戦略を導入する必要があります。

この文脈において、E-PrevenTプロジェクトは、デジタルソリューションに基づき、HIVに最も曝露されている人口の一つであり、同時に最も隠れた予防サービスの一つ（トランスの性労働者）をターゲットにした革新的な予防システムを提案し、汚染の連鎖（クライアント）に直接的な影響を与えることのできるシステムの実施を目指しています。

私たちの知る限り、これまでにトランスの性労働者のクライアント人口をターゲットにした予防プログラムはありません。

これらの特定の人口を医療に近づけるための革新的で、コミュニティベースの、学際的な予防プログラムの実施は、必要かつ緊急のニーズです。

トランスジェンダーの人々とそのパートナーの人口に対するHIV／性感染症検査のターゲティングと、HIVの予防的治療（PrEP）の提供を目的として、ビシャ病院感染症科のCeGIDDとAcceptess-T協会のパートナーシップの下で活動が実施されています。

Acceptess-Tは、HIV／エイズとの闘いとラテンアメリカのトランス女性の活動から生まれた、トランスの人々による、トランスの人々のための協会です。 10年以上にわたり、この協会は主に非母語話者のトランス女性、移民、性労働者を受け入れ、この人口の社会的統合と医療へのアクセスを改善するための様々なサービスを提供しています。 2023年には、年間約2,800人（うち1,400人がトランス女性）が様々な理由で協会を訪れました。

E-health予防プロジェクトにおけるチームの経験：

2020年10月以降、Acceptess-Tは、自己検査キットの郵送、スクリーニング支援、ピアによる性健康カウンセリング面談を提供するオンライン予防戦略を実施しています。 この戦略はCovid-19健康危機の間に実施されました：「壁の外」での活動が不可能に直面し、協会は出会いと性労働のための仮想空間への投資を決定しました。 健康危機終了後も継続されたこの活動は、性健康予防、特にHIVにおけるデジタル予防の重要性を確認することを可能にしました：仮想世界は、出会い、性労働だけでなく、予防と健康のための主要な空間として現れています。 Acceptess-Tによって実施されたオンライン予防戦略は、トランスの人々、トランスヴェスタイト、およびそのパートナーを対象としています。 ターゲットオーディエンスが頻繁に訪れる出会い系ウェブサイトは、地元の協会やCEGIDDから特に孤立しているオーディエンスを集めています。 トランスのエスコート、トランスヴェスタイト、およびそのパートナー／クライアントが頻繁に訪れる出会い系サイトは、「物理的」なコミュニティスペースではほとんど出会わない人口をターゲットにしています。 人々への包括的アプローチと「ピア」アプローチによって可能になる信頼の絆は、深い交換を可能にします：性健康に関する会話が開始され、1つ以上の自己検査キット、マスク、コンドーム、ジェルを含むキットを送付する提案が行われます。 2020年9月から実施されたこのオンライン予防戦略は、陽性のHIV検査結果の返却数（2023年に送付された353のHIV自己検査キットのうち、150の陰性結果が返却されPrEPに紹介され、2つの陽性結果が返却され確認と治療のために紹介された）を考慮すると、有望な結果を示しています。

Acceptess-Tとビシャ病院のCEGIDD／SMITとのパートナーシップの一環として、「E-health」システムは2022年10月から実施されています。

その目的は、性健康における遠隔診療（TC）を通じて、トランスの人々、トランスヴェスタイト、およびその遠方のパートナーを医療システムに近づけ、ケアを提供することです。

人々は、Acceptess-T協会の健康メディエーターによってソーシャルネットワークを介して連絡されます。 彼女は、ビシャ病院のCeGIDDの医師とのTC予約を、専用のE-health枠（週2枠の割合で）で提供します。 予約は、参加者の電話番号とメールアドレス（TCの技術的実施に不可欠なデータ）を収集し、ORTIF遠隔診療オプションを使用してORBISで設定されます。 ORTIFアプリケーション（イル＝ド＝フランス地域遠隔医療ツール）は、接続手順を含むリマインダーSMS／メールの自動送信を生成します。 TC当日、医師と患者はカメラ付きのスマートフォンまたはPCを介して接続します。 患者は、TCの前に文書をアップロードする能力を持っています。 同様に、医師は、TCの終了時に、患者がダウンロードする処方箋をアップロードすることができます。

より具体的には、一人当たり最大2回の性健康遠隔診療を提供することが問題です：リスク分析に基づいた生物学的評価の処方を含む最初のTCに続き、生物学的結果の分析、可能なPrEPの処方、および治療の継続のための従来の医療システム（一般開業医、CeGIDD、性健康センター、…）への紹介を含む2回目のTCです。 ケアの継続を容易にするために、パリの性健康センター（Les Bluets）とのパートナーシップが確立されています。

ケアの文脈で実施されたこのシステムの最初の結果は、2022年10月から2025年11月の間に126人がこのシステムにアクセスし、その18%がトランス女性であることを示しています。 診療を受けた人々の半分は、トランスまたはトランスヴェスタイトの人々のパートナーであり、この装置の利用者でトランス女性のクライアントと自認する人はいません。

これらのデータは、予防プログラムから遠い人口、特にトランスの性労働者とそのクライアントに到達するための性健康戦略を実施する必要性と緊急性を強調しています。

私たちは、機密性の高い遠隔診療をこの戦略の重要なポイントの一つと考えています。私たちのプログラムが刑事罰の対象となる人口（性労働者とそのクライアント）をターゲットにしており、機密性と慎重さに対する優先的なニーズがあることを考慮しています。

検索対象アイテムの説明：

E-prevenTプログラムは、私たちのグループによって既に実施されている予防戦略を実施し、医療システムから遠いトランスの人々の人口とクライアントの人口を特にターゲットにすることを提案しています。

この目的のために、E-prevent遠隔診療を利用する人々に対して2つの募集方法を提供します：

1. 出会い系サイト「エスコートクライアント」を介した性健康遠隔診療の提案：私たちのワーキンググループがE-healthプロジェクトですでに使用している戦略ですが、このプロジェクトでは、トランスの性労働者（トランス女性とトランス男性）とそのクライアントの人口を、金銭と引き換えに出会い系サイトを介してターゲットにすることで提案されます。
2. RDS（Respondent Driven Sampling）と呼ばれる募集方法。 この方法を通じて、トランスの性労働者「シード」の人々は性健康のトレーニングを受けます。彼らは、クーポンの配布を介して、顧客（「フルーツ」）の間で利用者を募集するように求められます。 RDS方法は、Heckathornによって1997年に導入され、一部の人口がしばしばネットワークで機能するという事実を利用しています。 従来のサンプリング方法ほど効率的ではありませんが、RDS方法は、到達困難でネットワーク化された人口の研究のための良い代替手段と考えられています。 この方法は、初期の対象者に基づく連鎖サンプリングで構成され、非無作為サンプリング方法に関連するバイアスを制限するためにいくつかの方法論的および統計的ツールを組み込んで他の参加者を生成します：ターゲット人口から一定数の人々が最初に募集され、彼らは「シード」と呼ばれます；後者は、順番に、彼らの社会的コミュニティ／ネットワーク（「フルーツ」）からターゲット人口の他の人々を限られた数募集します。

RDS方法は、抗レトロウイルス治療プログラムやワクチン臨床試験でMSMを募集するためにすでに成功裏に使用されています。 それは、疎外された（不利な背景から、ホームレス、商業的性活動）、またはゲイやバイセクシャルと自認しないMSMを募集するのに特に有用でした。

したがって、RDS方法は、トランスの性労働者人口とそのクライアントをターゲットにするのに適しているように思われます。

私たちは、この研究デザインが、資金調達終了後も持続することを意図していないとしても、伝統的に医療システムから非常に遠い主要な人口の特定と動員に関して重要な結果を提供することができると考えます。 それはまた、特にスティグマと差別に曝露されているトランスジェンダー女性性労働者のエンパワーメントに基づく戦略に関する革新的なデータを生み出します。

差別との闘いと脆弱な人口のエンパワーメントは、確かにHIVとの闘いと性健康予防における不可欠なレバーです。