Evaluering av en ny strategi for å nå transkjønnede sexarbeidere og deres klienter for tilgang til et forebyggende seksuelt helsesystem gjennom ORTIFs digitale telekonsultasjonsløsning (E-PrevenT)

Risikoen for hiv-infeksjon er svært høy blant transpersoner, og mange forfattere har beskrevet en nødssituasjon, spesielt for transkvinner. I 2021 viste en systematisk gjennomgang en hiv-prevalens på 19,9 % (95 % KI 14,7 %–25,1 %) blant transkvinner globalt, sammenlignet med 2,6 % blant transmenn. En metaanalyse fra 2018 fant at omtrent 14 % av transkvinner lever med hiv i USA, prevalensen er 44 % blant afroamerikanske transkvinner, 26 % blant hispaniske/latinske transkvinner, og 7 % blant hvite transkvinner.

I en fransk studie fra 2010 var prevalensen av hiv i en gruppe transkvinner 6,9 %.

Data om hiv-prevalens blant transmenn er svært begrenset, men noen serier viser en høy risiko for eksponering blant transmenn som har sex med cisgender menn. Imidlertid viser noen forskning at de som rapporterer sex med cisgender menn, kan ha høy risiko for hiv.

Den høye forekomsten av hiv i transpopulasjonen kan forklares med multifaktorielle komponenter.

De viktigste risikofaktorene for hiv i denne populasjonen er mottakende og innførende analsex uten kondombruk, flere seksualpartnere, sexarbeid, seksuelt overførbare infeksjoner og deling av sprøyter for injeksjon av stoffer og hormoner.

Fysisk vold, seksuelle overgrep og mangel på sosial og familiestøtte er sosiale risikofaktorer.

Tilgang til helsehjelp og forebyggende tjenester er svært begrenset i denne sosioøkonomiske konteksten. Populasjonen av transpersoner og deres klienter er en populasjon svært eksponert for hiv-risiko, og likevel er det en «skjult» populasjon, ukjent for hiv- og kjønnssykdomsforebyggende tjenester.

Kriminaliseringen av sexarbeiderklienter, som har vært i kraft i Frankrike siden 2016, gjør denne populasjonen enda vanskeligere å nå med forebyggende tiltak.

Île-de-France-regionen er den metropolitanske regionen mest berørt av hiv, det er området hvor den udiagnostiserte epidemien er størst: 42 % av det totale antallet personer som ikke vet om sin hiv-positive status i Frankrike, bor i Île-de-France-regionen.

I dag er hiv-forebygging basert på kondomer, testing, skadereduksjon for stoffbrukere, posteksponeringsbehandling, preeksponeringsprofylakse (PrEP), behandling som forebygging (TasP).

Ifølge den nasjonale strategien for seksuell helse etablert av Helsedepartementet og planen «For en aidsfri Île-de-France-region» for å sette en stopper for hiv/aids, må en effektiv og flytende vei implementeres som kombinerer forebygging via alle eksisterende verktøy, tidlig og regelmessig screening og rask behandling i tilfelle oppdagelse av hiv-positive status. Innovative folkehelsestrategier må etableres for å nå nøkkelpopulasjoner i kampen mot hiv.

I denne konteksten foreslår E-PrevenT-prosjektet et innovativt forebyggende system, basert på en digital løsning og rettet mot en av populasjonene mest eksponert for hiv og samtidig en av de mest skjulte for forebyggende tjenester (transsexarbeidere), med implementering av et system som kan ha en direkte innvirkning på smittekjeder (klienter).

Så vidt vi vet, har ingen forebyggende program til dags dato rettet seg mot populasjonen av transsexarbeiderklienter.

Implementeringen av innovative, samfunnsbaserte og tverrfaglige forebyggende programmer for å bringe disse spesifikke populasjonene nærmere helsehjelp er et nødvendig og presserende behov.

Med mål om å rette hiv-/kjønnssykdomstesting mot populasjonen av transpersoner og deres partnere og tilby forebyggende behandling for hiv (PrEP), har handlinger blitt utført av CeGIDD ved Infeksjonssykdomsavdelingen på Bichat-sykehuset i samarbeid med foreningen Acceptess-T.

Acceptess-T er en forening av og for transpersoner fra kampen mot hiv/aids og aktivismen til transkvinner i Latin-Amerika. I over ti år har foreningen hovedsakelig tatt imot allofone transkvinner, migranter og sexarbeidere, og tilbyr ulike tjenester for å forbedre sosial integrering og tilgang til helsehjelp for denne populasjonen. I 2023 kom omtrent 2800 personer, inkludert 1400 transkvinner, til foreningen årlig av ulike grunner.

Erfaring fra teamet i rammen av det forebyggende E-helseprosjektet:

Siden oktober 2020 har Acceptess-T utført en online forebyggingsstrategi som tilbyr sending av selvtester, screeningstøtte og intervjuer om seksuell helse med jevnaldrende. Denne strategien ble implementert under covid-19-helsekrisen: overfor umuligheten av å utføre handlinger «utenfor veggene» har foreningen besluttet å investere i virtuelle møterom for møter og sexarbeid. Fortsett etter slutten av helsekrisen, denne handlingen gjorde det mulig å merke seg viktigheten av digital forebygging for seksuell helseforebygging og spesielt hiv: den virtuelle verden viser seg å være et betydelig møterom for møter, sexarbeid, men også forebygging og helse. Den online forebyggingsstrategien implementert av Acceptess-T er rettet mot transpersoner, transvestitter og deres partnere. De datingsidene som målgruppene frekventerer, samler publikum som er spesielt isolert fra lokale foreninger og CEGIDD-er. Datingsider frekventert av transeskort, transvestitter og hennes partnere/klienter retter seg mot en populasjon som sjelden møtes i «fysiske» fellesskapsrom. Den helhetlige tilnærmingen til personer og tillitsbåndet muliggjort av en «jevnaldrende» tilnærming tillater dyptgående utvekslinger: samtaler om seksuell helse initieres og forslaget om å sende kit som inneholder en eller flere selvtester, samt masker, kondomer og gel, gjøres. Implementert siden september 2020, har denne online forebyggingsstrategien vist oppmuntrende resultater med tanke på antallet positive hiv-testreturer (av 353 hiv-selvtester sendt i 2023, ble 150 negative resultater returnert og henvist til PrEP, og 2 positive resultater ble returnert og henvist for bekreftelse og behandling).

Som en del av partnerskapet mellom Acceptess-T og CEGIDD/SMIT ved Bichat, har «E-helse»-systemet vært på plass siden oktober 2022.

Dens mål er å bringe transpersoner, transvestitter og deres fjerne partnere nærmere helsesystemet for behandling gjennom telekonsultasjon (TK) i seksuell helse.

Personer kontaktes av helsemediatoren i Acceptess-T-foreningen via sosiale nettverk. Hun tilbyr dem en TK-avtale med en lege fra CeGIDD ved Bichat-sykehuset på dedikerte E-helse-plasser (med en rate på 2 plasser per uke). Avtalen settes på ORBIS med ORTIF-telekonsultasjonsalternativet ved å samle inn deltakerens telefonnummer og e-postadresse, som er essensielle data for den tekniske implementeringen av TK. ORTIF-applikasjonen (Île-de-France Regional Telemedisinverktøy) genererer automatisk sending av påminnelses-sms/e-poster med tilkoblingsprosedyrer. På dagen for TK kobler legen og pasienten til via sin smarttelefon eller PC utstyrt med kamera. Pasienten har mulighet til å laste opp dokumenter i forkant av TK. På samme måte kan legen, ved slutten av TK, laste opp reseptene som skal lastes ned av pasienten.

Mer spesifikt handler det om å tilby opp til to seksuelle helsetelekonsultasjoner per person: en første TK med foreskrivelse av den biologiske vurderingen i henhold til risikoanalysen, etterfulgt av en andre TK med analyse av de biologiske resultatene, mulig foreskrivelse av PrEP og henvisning til det konvensjonelle behandlingssystemet (fastlege, CeGIDD, seksuell helsesenter, …) for resten av behandlingen. Et partnerskap med et parisisk seksuelt helsesenter (Les Bluets) er etablert for å lette kontinuiteten i omsorgen.

De første resultatene av dette systemet utført i omsorgskonteksten viser at mellom 10/2022 og 11/2025 hadde 126 personer tilgang til systemet og 18 % er transkvinner. Halvparten av personene som konsulterte er partnere av trans- eller transvestittpersoner, og ingen bruker av denne enheten identifiserer seg som klient av transkvinner.

Disse dataene fremhever behovet og hastverket med å implementere strategier for seksuell helse for å nå populasjoner langt fra forebyggingsprogrammer, spesielt transsexarbeidere og deres klienter.

Vi anser konfidensiell telekonsultasjon som et av nøkkelpunktene i denne strategien, med tanke på at vårt program retter seg mot kriminaliserte populasjoner (sexarbeidere og deres klienter), med prioriterte behov for konfidensialitet og diskresjon.

Beskrivelse av det/de søkte element(ene):

E-prevenT-programmet foreslår å implementere de forebyggende strategiene allerede etablert av vår gruppe, for å spesifikt rette seg mot populasjonen av transpersoner som er langt fra helsesystemet og populasjonen av klienter.

Med dette målet tilbyr vi 2 metoder for rekruttering for personer som bruker E-prevent-telekonsultasjon:

1. Forslaget om telekonsultasjon i seksuell helse via datingsider «eskortklienter»: en strategi allerede brukt av vår arbeidsgruppe i E-helseprosjektet, men foreslått i dette prosjektet ved å rette seg mot populasjonen av transsexarbeidere (transkvinner og transmenn) og dens klienter via datingsider i bytte mot penger.
2. Rekrutteringsmetode kalt RDS (for Respondent Driven Sampling). Gjennom denne metoden vil transsexarbeidere «frø»-personer motta opplæring i seksuell helse. De vil bli bedt om å rekruttere brukere blant sine kunder («frukt») via distribusjon av kuponger. RDS-metoden ble introdusert av Heckathorn i 1997 ved å dra nytte av det faktum at noen populasjoner ofte opererer i nettverk. Selv om mindre effektiv enn en konvensjonell prøvetakingsmetode, anses RDS-metoden som et godt alternativ for studien av vanskelig-tilgjengelige og nettverksbaserte populasjoner. Denne metoden består av kjedeprøvetaking basert på de opprinnelige subjektene for å generere andre deltakere som inkorporerer flere metodologiske og statistiske verktøy for å begrense skjevhetene relatert til den ikke-tilfeldige prøvetakingsmetoden: et visst antall personer fra målgruppen rekrutteres innledningsvis, de kalles «frø»; Disse rekrutterer i sin tur et begrenset antall andre personer fra målgruppen i deres sosiale fellesskap/nettverk («frukt»).

RDS-metoden har allerede blitt brukt med suksess for å rekruttere MSM i antiretroviral behandlingsprogrammer eller i vaksinekliniske forsøk. Den har vært spesielt nyttig for å rekruttere MSM som er marginaliserte (fra ufordelaktige bakgrunner, hjemløse, kommersielle seksuelle aktiviteter), eller som ikke identifiserer seg som homofile eller bifile.

RDS-metoden viser seg derfor å være egnet for å rette seg mot transsexarbeiderpopulasjonen og dens klienter.

Vi anser at denne studiedesignen, selv om den ikke er ment å bli opprettholdt etter slutten av finansieringen, kan gi nøkkelresultater når det gjelder identifisering og mobilisering av nøkkelpopulasjoner, tradisjonelt svært fjernt fra helsesystemet. Den vil også produsere innovative data om en strategi basert på styrking av transkvinner sexarbeidere, en populasjon spesielt eksponert for stigma og diskriminering.

Kampen mot diskriminering og styrking av sårbare populasjoner er faktisk essensielle drivkrefter i kampen mot hiv og forebygging av seksuell helse.