Avaliação de uma Nova Estratégia para Abordar as Populações de Trabalhadoras Sexuais Transgénero e os Seus Clientes no Acesso a um Sistema de Saúde Sexual Preventivo Através da Solução de Teleconsulta Digital ORTIF (E-PrevenT)

O risco de infeção por VIH é muito elevado entre pessoas trans e muitos autores descreveram um estado de emergência, especialmente para mulheres trans. Em 2021, uma revisão sistemática mostrou uma prevalência de VIH de 19,9% (IC 95% 14,7% - 25,1%) entre mulheres trans globalmente, comparado com 2,6% entre homens trans. Uma meta-análise de 2018 descobriu que cerca de 14% das mulheres trans vivem com VIH nos Estados Unidos, a prevalência é de 44% entre mulheres trans afro-americanas, 26% entre mulheres trans hispânicas/latinas e 7% entre mulheres trans caucasianas.

Num estudo francês de 2010, a prevalência de VIH num grupo de mulheres trans foi de 6,9%.

Os dados sobre a prevalência de VIH entre homens trans são muito limitados, mas algumas séries mostram um alto risco de exposição entre homens trans que têm relações sexuais com homens cisgénero. No entanto, algumas pesquisas mostram que aqueles que relatam relações sexuais com homens cisgénero podem estar em alto risco de VIH.

A alta prevalência de VIH na população trans pode ser explicada por componentes multifatoriais.

Os principais fatores de risco para VIH nesta população são relações sexuais anais recetivas e insertivas não protegidas por preservativo, múltiplos parceiros sexuais, trabalho sexual, infeções sexualmente transmissíveis e partilha de agulhas para injetar drogas e hormonas.

A violência física, agressão sexual e falta de apoio social e familiar são fatores de risco sociais.

O acesso a cuidados e serviços preventivos é muito limitado neste contexto socioeconómico. A população de pessoas trans e os seus clientes é uma população muito exposta ao risco de VIH e, no entanto, é uma população "oculta", desconhecida dos serviços de prevenção de VIH e IST.

A penalização dos clientes de trabalhadores sexuais em vigor em França desde 2016 torna esta população ainda mais difícil de atingir com medidas preventivas.

A região de Ile-de-France é a região metropolitana mais afetada pelo VIH, é o território onde a epidemia não diagnosticada é a maior: 42% do total de pessoas que desconhecem o seu estado seropositivo para VIH em França vivem na região de Ile-de-France.

Hoje, a prevenção do VIH baseia-se no preservativo, no rastreio, na redução de danos para consumidores de drogas, no tratamento pós-exposição, na profilaxia pré-exposição (PrEP), no tratamento como prevenção (TasP).

De acordo com a estratégia nacional de saúde sexual estabelecida pelo Ministério da Saúde e Prevenção e o plano "Para uma região de Ile-de-France livre de SIDA" para pôr fim ao VIH/SIDA, deve ser implementado um percurso eficaz e fluido combinando prevenção através de todas as ferramentas existentes, rastreio precoce e regular e tratamento rápido em caso de descoberta de estado seropositivo para VIH. Estratégias inovadoras de saúde pública precisam de ser implementadas para atingir as populações-chave na luta contra o VIH.

Neste contexto, o projeto E-PrevenT propõe um sistema preventivo inovador, baseado numa solução digital e visando uma das populações mais expostas ao VIH e ao mesmo tempo uma das mais ocultas dos serviços preventivos (trabalhadores sexuais trans), com a implementação de um sistema que pode ter um impacto direto nas cadeias de contaminação (clientes).

Até onde sabemos, nenhum programa preventivo até hoje visou a população de clientes de trabalhadores sexuais trans.

A implementação de programas preventivos inovadores, baseados na comunidade e multidisciplinares para aproximar estas populações específicas dos cuidados é uma necessidade necessária e urgente.

Com o objetivo de direcionar o rastreio de VIH/IST para a população de pessoas transgénero e seus parceiros e oferecer tratamento preventivo para VIH (PrEP), foram realizadas ações pelo CeGIDD do Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital Bichat em parceria com a associação Acceptess-T.

A Acceptess-T é uma associação por e para pessoas trans da luta contra o VIH/SIDA e do ativismo de mulheres trans na América Latina. Há mais de dez anos, a associação acolhe principalmente mulheres trans alófonas, migrantes e trabalhadoras sexuais, e oferece vários serviços para melhorar a integração social e o acesso aos cuidados de saúde desta população. Em 2023, cerca de 2.800 pessoas, incluindo 1400 mulheres trans, por ano vieram à associação por vários motivos.

Experiência da equipa no âmbito do projeto preventivo E-saúde:

Desde outubro de 2020, a Acceptess-T tem conduzido uma estratégia de prevenção online oferecendo envios de autotestes, apoio ao rastreio e entrevistas de aconselhamento em saúde sexual por pares. Esta estratégia foi implementada durante a crise sanitária da Covid-19: perante a impossibilidade de realizar ações "fora de portas" a associação decidiu investir em espaços virtuais de encontro e trabalho sexual. Continuada após o fim da crise sanitária, esta ação permitiu notar a importância da prevenção digital para a prevenção da saúde sexual e em particular do VIH: o mundo virtual parece ser um espaço maior para encontros, trabalho sexual, mas também prevenção e saúde. A estratégia de prevenção online implementada pela Acceptess-T é dirigida a pessoas trans, travestis e seus parceiros. Os sites de encontros frequentados pelos públicos-alvo reúnem audiências particularmente isoladas das associações locais e CeGIDDs. Os sites de encontros frequentados pela acompanhante trans, travesti e seus parceiros/clientes visam uma população que raramente é encontrada em espaços comunitários "físicos". A abordagem global das pessoas e o vínculo de confiança possibilitado por uma abordagem de "par" permite trocas aprofundadas: conversas sobre saúde sexual são iniciadas e é feita a proposta de envio de kits contendo um ou mais autotestes, bem como máscaras, preservativos e gel. Implementada desde setembro de 2020, esta estratégia de prevenção online mostrou resultados encorajadores tendo em conta o número de devoluções de testes positivos para VIH (de 353 autotestes de VIH enviados em 2023, 150 resultados negativos foram devolvidos e encaminhados para PrEP, e 2 resultados positivos foram devolvidos e encaminhados para confirmação e tratamento).

No âmbito da parceria entre Acceptess-T e o CeGIDD/SMIT do Bichat, o sistema "E-saúde" está em funcionamento desde outubro de 2022.

O seu objetivo é aproximar pessoas trans, travestis e seus parceiros distantes do sistema de saúde para cuidados através de teleconsulta (TC) em saúde sexual.

As pessoas são contactadas pelo mediador de saúde da associação Acceptess-T através de redes sociais. Ela oferece-lhes uma marcação de TC com um médico do CeGIDD do hospital Bichat em slots dedicados de E-saúde (a uma taxa de 2 slots por semana). A marcação é feita no ORBIS com a opção de teleconsulta ORTIF através da recolha do número de telefone e endereço de email do participante, que são dados essenciais para a implementação técnica da TC. A aplicação ORTIF (Ferramenta Regional de Telemedicina de Ile-de-France) gera o envio automático de sms/emails de lembrete com procedimentos de ligação. No dia da TC, o médico e o paciente ligam-se através do seu smartphone ou PC equipado com câmara. O paciente tem a capacidade de carregar documentos antes da TC. Da mesma forma, o médico pode, no final da TC, carregar as prescrições a serem descarregadas pelo paciente.

Mais especificamente, trata-se de oferecer até duas teleconsultas de saúde sexual por pessoa: uma primeira TC com prescrição da avaliação biológica de acordo com a análise de risco, seguida de uma segunda TC com análise dos resultados biológicos, possível prescrição de PrEP e encaminhamento para o sistema convencional de cuidados (médico de família, CeGIDD, centro de saúde sexual, …) para o restante tratamento. Foi estabelecida uma parceria com um centro de saúde sexual parisiense (Les Bluets) para facilitar a continuidade dos cuidados.

Os primeiros resultados deste sistema conduzido no contexto dos cuidados mostram que entre 10/2022 e 11/2025, 126 pessoas tiveram acesso ao sistema e 18% são mulheres trans. Metade das pessoas que consultaram são parceiras de pessoas trans ou travestis e nenhum utilizador deste dispositivo se identifica como cliente de mulheres trans.

Estes dados destacam a necessidade e urgência de implementar estratégias de saúde sexual para alcançar populações distantes dos programas de prevenção, particularmente trabalhadoras sexuais trans e seus clientes.

Consideramos a teleconsulta confidencial como um dos pontos-chave desta estratégia, considerando que o nosso programa visa populações penalizadas (trabalhadoras sexuais e seus clientes), com necessidades prioritárias de confidencialidade e discrição.

Descrição do(s) item(ns) pesquisado(s):

O programa E-prevenT propõe implementar as estratégias preventivas já postas em prática pelo nosso grupo, para visar especificamente a população de pessoas trans que estão longe do sistema de saúde e a população de clientes.

Com este objetivo oferecemos 2 métodos de recrutamento para pessoas que utilizam a teleconsulta E-prevent:

1. A proposta de teleconsulta em saúde sexual através de sites de encontros "clientes de acompanhantes": uma estratégia já usada pelo nosso grupo de trabalho no projeto E-saúde, mas proposta neste projeto visando a população de trabalhadores sexuais trans (mulheres trans e homens trans) e seus clientes através de sites de encontros em troca de dinheiro.
2. Método de recrutamento chamado RDS (para Respondent Driven Sampling). Através deste método, trabalhadores sexuais trans "sementes" receberão formação em saúde sexual. Ser-lhes-á pedido para recrutar utilizadores entre os seus clientes ("frutos") através da distribuição de cupões. O método RDS foi introduzido por Heckathorn em 1997 aproveitando o facto de algumas populações frequentemente operarem em redes. Embora menos eficiente do que um método de amostragem convencional, o método RDS é considerado uma boa alternativa para o estudo de populações de difícil acesso e em rede. Este método consiste numa amostragem em cadeia baseada nos sujeitos iniciais para gerar outros participantes incorporando várias ferramentas metodológicas e estatísticas de forma a limitar os vieses relacionados com o método de amostragem não aleatório: um certo número de pessoas da população-alvo são inicialmente recrutadas, são chamadas "sementes"; Estas, por sua vez, recrutam um número limitado de outras pessoas da população-alvo da sua comunidade/rede social ("frutos").

O método RDS já foi usado com sucesso para recrutar HSH em programas de tratamento antirretroviral ou em ensaios clínicos de vacinas. Tem sido particularmente útil para recrutar HSH que são marginalizados (de meios desfavorecidos, sem-abrigo, atividades sexuais comerciais), ou que não se identificam como gay ou bissexual.

O método RDS parece, portanto, adequado para visar a população de trabalhadores sexuais trans e seus clientes.

Consideramos que este desenho de estudo, mesmo que não se destine a ser sustentado após o fim do financiamento, pode fornecer resultados-chave em termos de identificação e mobilização de populações-chave, tradicionalmente muito distantes do sistema de saúde. Também produzirá dados inovadores sobre uma estratégia baseada no empoderamento de trabalhadoras sexuais transgénero, uma população particularmente exposta a estigma e discriminação.

A luta contra a discriminação e o empoderamento de populações vulneráveis são de facto alavancas essenciais na luta contra o VIH e na prevenção da saúde sexual.