Évaluation d'une nouvelle stratégie pour approcher les populations de travailleuses du sexe transgenres et leurs clients afin d'accéder à un système de santé sexuelle préventif grâce à la solution de téléconsultation numérique ORTIF (E-PrevenT)

Le risque d'infection par le VIH est très élevé chez les personnes trans et de nombreux auteurs ont décrit un état d'urgence, en particulier pour les femmes trans. En 2021, une revue systématique a montré une prévalence du VIH de 19,9 % (IC à 95 % 14,7 % - 25,1 %) chez les femmes trans à l'échelle mondiale, contre 2,6 % chez les hommes trans. Une méta-analyse de 2018 a révélé qu'environ 14 % des femmes trans vivent avec le VIH aux États-Unis, la prévalence est de 44 % chez les femmes trans afro-américaines, 26 % chez les FTs hispaniques/latines, et 7 % chez les femmes trans caucasiennes.

Dans une étude française de 2010, la prévalence du VIH dans un groupe de femmes trans était de 6,9 %.

Les données sur la prévalence du VIH chez les hommes trans sont très limitées, mais certaines séries montrent un risque élevé d'exposition chez les hommes trans ayant des rapports sexuels avec des hommes cisgenres. Cependant, certaines recherches montrent que ceux qui déclarent avoir des rapports sexuels avec des hommes cisgenres peuvent être à haut risque de VIH.

La prévalence élevée du VIH dans la population trans peut s'expliquer par des composantes multifactorielles.

Les principaux facteurs de risque du VIH dans cette population sont les rapports anaux réceptifs et insertifs non protégés par des préservatifs, les partenaires sexuels multiples, le travail du sexe, les infections sexuellement transmissibles et le partage de seringues pour l'injection de drogues et d'hormones.

Les violences physiques, les agressions sexuelles et le manque de soutien social et familial sont des facteurs de risque sociaux.

L'accès aux soins et aux services de prévention est très limité dans ce contexte socio-économique. La population des personnes trans et de leurs clients est une population très exposée au risque de VIH et pourtant c'est une population « cachée », méconnue des services de prévention du VIH et des IST.

La pénalisation des clients des travailleurs du sexe en vigueur en France depuis 2016 rend cette population encore plus difficile à cibler par les mesures préventives.

La région Île-de-France est la région métropolitaine la plus touchée par le VIH, c'est le territoire où l'épidémie non diagnostiquée est la plus importante : 42 % du nombre total de personnes ignorant leur séropositivité au VIH en France vivent dans la région Île-de-France.

Aujourd'hui, la prévention du VIH repose sur les préservatifs, le dépistage, la réduction des risques pour les usagers de drogues, le traitement post-exposition, la prophylaxie pré-exposition (PrEP), le traitement comme prévention (TasP).

Selon la stratégie nationale de santé sexuelle mise en place par le ministère de la Santé et de la Prévention et le plan « Pour une région Île-de-France sans sida » pour mettre fin au VIH/sida, un parcours efficace et fluide doit être mis en œuvre combinant la prévention via tous les outils existants, le dépistage précoce et régulier et le traitement rapide en cas de découverte de séropositivité. Des stratégies innovantes de santé publique doivent être mises en place pour cibler les populations clés dans la lutte contre le VIH.

Dans ce contexte, le projet E-PrevenT propose un système préventif innovant, basé sur une solution numérique et ciblant l'une des populations les plus exposées au VIH et en même temps l'une des plus cachées des services de prévention (les travailleuses du sexe trans), avec la mise en place d'un dispositif pouvant avoir un impact direct sur les chaînes de contamination (les clients).

À notre connaissance, aucun programme préventif à ce jour n'a ciblé la population des clients des travailleuses du sexe trans.

La mise en œuvre de programmes préventifs innovants, communautaires et multidisciplinaires pour rapprocher ces populations spécifiques des soins est un besoin nécessaire et urgent.

Avec pour objectif de cibler le dépistage VIH/IST pour la population des personnes transgenres et ses partenaires et d'offrir un traitement préventif du VIH (PrEP), des actions ont été menées par le CeGIDD du Service des Maladies Infectieuses de l'Hôpital Bichat en partenariat avec l'association Acceptess-T.

Acceptess-T est une association par et pour les personnes trans issues de la lutte contre le VIH/sida et du militantisme des femmes trans en Amérique latine. Depuis plus de dix ans, l'association accueille principalement des femmes trans allophones, migrantes et travailleuses du sexe, et propose divers services pour améliorer l'intégration sociale et l'accès aux soins de santé de cette population. En 2023, environ 2 800 personnes, dont 1400 femmes trans, par an sont venues à l'association pour diverses raisons.

Expérience de l'équipe dans le cadre du projet préventif E-santé :

Depuis octobre 2020, Acceptess-T mène une stratégie de prévention en ligne proposant des envois d'autotests, un accompagnement au dépistage, et des entretiens de conseil en santé sexuelle par des pairs. Cette stratégie a été mise en œuvre pendant la crise sanitaire de la Covid-19 : face à l'impossibilité de mener des actions « hors les murs », l'association a décidé d'investir les espaces virtuels de rencontre et de travail du sexe. Poursuivie après la fin de la crise sanitaire, cette action a permis de constater l'importance de la prévention numérique pour la prévention en santé sexuelle et notamment du VIH : le monde virtuel apparaît comme un espace majeur de rencontre, de travail du sexe mais aussi de prévention et de santé. La stratégie de prévention en ligne mise en œuvre par Acceptess-T s'adresse aux personnes trans, aux travestis, et à leurs partenaires. Les sites de rencontres fréquentés par les publics cibles rassemblent des publics particulièrement isolés des associations locales et des CEGIDD. Les sites de rencontres fréquentés par l'escort trans, le travesti et ses partenaires/clients ciblent une population rarement rencontrée dans les espaces communautaires « physiques ». L'approche globale des personnes et le lien de confiance rendu possible par une approche « pair » permettent des échanges approfondis : des conversations sur la santé sexuelle sont engagées et la proposition est faite d'envoyer des kits contenant un ou plusieurs autotests, ainsi que des masques, des préservatifs, et du gel. Mise en œuvre depuis septembre 2020, cette stratégie de prévention en ligne a montré des résultats encourageants au vu du nombre de retours de tests VIH positifs (sur 353 autotests VIH envoyés en 2023, 150 résultats négatifs ont été retournés et orientés vers la PrEP, et 2 résultats positifs ont été retournés et orientés pour confirmation et traitement).

Dans le cadre du partenariat entre Acceptess-T et le CEGIDD/SMIT de Bichat, le dispositif « E-santé » est en place depuis octobre 2022.

Son objectif est de rapprocher les personnes trans, les travestis et leurs partenaires éloignés du système de santé pour les soigner par téléconsultation (TC) en santé sexuelle.

Les personnes sont contactées par la médiatrice de santé de l'association Acceptess-T via les réseaux sociaux. Elle leur propose un rendez-vous de TC avec un médecin du CeGIDD de l'hôpital Bichat sur des créneaux dédiés E-santé (à raison de 2 créneaux par semaine). Le rendez-vous est fixé sur ORBIS avec l'option téléconsultation ORTIF en collectant le numéro de téléphone et l'adresse email du participant, données essentielles pour la mise en œuvre technique de la TC. L'application ORTIF (Outil Régional de Télémédecine d'Île-de-France) génère l'envoi automatique de sms/emails de rappel avec les modalités de connexion. Le jour de la TC, le médecin et le patient se connectent via leur smartphone ou PC équipé d'une caméra. Le patient a la possibilité de télécharger des documents avant la TC. De même, le médecin peut, à l'issue de la TC, télécharger les ordonnances à télécharger par le patient.

Plus spécifiquement, il s'agit de proposer jusqu'à deux téléconsultations de santé sexuelle par personne : une première TC avec prescription du bilan biologique selon l'analyse des risques, suivie d'une deuxième TC avec analyse des résultats biologiques, éventuelle prescription de PrEP et orientation vers le système de soins conventionnel (médecin généraliste, CeGIDD, centre de santé sexuelle, …) pour la suite de la prise en charge. Un partenariat avec un centre de santé sexuelle parisien (Les Bluets) a été établi pour faciliter la continuité des soins.

Les premiers résultats de ce dispositif mené dans le cadre des soins montrent qu'entre 10/2022 et 11/2025, 126 personnes ont accédé au dispositif et 18 % sont des femmes trans. La moitié des personnes ayant consulté sont des partenaires de personnes trans ou travesties et aucun utilisateur de ce dispositif ne s'identifie comme client de femmes trans.

Ces données mettent en évidence la nécessité et l'urgence de mettre en œuvre des stratégies de santé sexuelle pour atteindre les populations éloignées des programmes de prévention, en particulier les travailleuses du sexe trans et leurs clients.

Nous considérons la téléconsultation confidentielle comme l'un des points clés de cette stratégie, considérant que notre programme cible des populations pénalisées (TDS et leurs clients), avec des besoins prioritaires de confidentialité et de discrétion.

Description de(s) l'objet(s) recherché(s) :

Le programme E-prevenT propose de mettre en œuvre les stratégies préventives déjà mises en place par notre groupe, pour cibler spécifiquement la population des personnes trans éloignées du système de santé et la population des clients.

Avec cet objectif nous proposons 2 méthodes de recrutement pour les personnes utilisant la téléconsultation E-prevent :

1. La proposition de téléconsultation en santé sexuelle via les sites de rencontres « escort clients » : une stratégie déjà utilisée par notre groupe de travail dans le projet E-santé mais proposée dans ce projet en ciblant la population des travailleuses du sexe trans (femmes trans et hommes trans) et ses clients via des sites de rencontres en échange d'argent.
2. Méthode de recrutement appelée RDS (pour Respondent Driven Sampling). Par cette méthode, des travailleuses du sexe trans « graines » recevront une formation en santé sexuelle. Elles seront invitées à recruter des utilisateurs parmi leurs clients (« fruits ») via la distribution de coupons. La méthode RDS a été introduite par Heckathorn en 1997 en profitant du fait que certaines populations opèrent souvent en réseaux. Bien que moins efficace qu'une méthode d'échantillonnage conventionnelle, la méthode RDS est considérée comme une bonne alternative pour l'étude des populations difficiles à atteindre et en réseau. Cette méthode consiste en un échantillonnage en chaîne basé sur les sujets initiaux pour générer d'autres participants incorporant plusieurs outils méthodologiques et statistiques afin de limiter les biais liés à la méthode d'échantillonnage non aléatoire : un certain nombre de personnes de la population cible sont initialement recrutées, elles sont appelées « graines » ; Ces dernières, à leur tour, recrutent un nombre limité d'autres personnes de la population cible de leur communauté/réseau social (« fruits »).

La méthode RDS a déjà été utilisée avec succès pour recruter des HSH dans des programmes de traitement antirétroviral ou dans des essais cliniques vaccinaux. Elle a été particulièrement utile pour recruter des HSH marginalisés (issus de milieux défavorisés, sans-abri, activités sexuelles commerciales), ou qui ne s'identifient pas comme gays ou bisexuels.

La méthode RDS apparaît donc adaptée pour cibler la population des travailleuses du sexe trans et ses clients.

Nous considérons que ce design d'étude, même s'il n'est pas destiné à être pérennisé après la fin du financement, peut fournir des résultats clés en termes d'identification et de mobilisation des populations clés, traditionnellement très éloignées du système de santé. Il produira également des données innovantes sur une stratégie basée sur l'autonomisation des travailleuses du sexe transgenres, une population particulièrement exposée à la stigmatisation et à la discrimination.

La lutte contre les discriminations et l'autonomisation des populations vulnérables sont en effet des leviers essentiels dans la lutte contre le VIH et la prévention en santé sexuelle.