早期不眠症治療がCPAPのアドヒアランスに及ぼす効果 (CoPAP)

2.1 仮説と主要目的 我々の仮説は、不眠症に対するデジタル認知行動療法（CBT-I）の併用治療が、COMISA患者における持続陽圧呼吸療法（CPAP）へのアドヒアランスを改善するというものである。 併発不眠症のないOSAS患者の方がCPAP療法へのアドヒアランスが良好であることは十分に確立されている。 治療の早期に不眠症状を治療することで、特にアドヒアランス習慣が形成される重要な初期段階において、患者がCPAPに耐え、受け入れる可能性が高まる。 これにより、CPAPに対するよりポジティブな経験と強力な治療同盟が構築される可能性がある。 さらに、患者は既にCPAPを使用している状態でCBT-Iを開始することで、デバイスに関する個人の経験に合わせて治療戦略を調整することができ、例えばマスクの不快感、入眠潜時、夜間覚醒に関する特定の認知・行動の問題に対処できる。

本研究の主要目的は、CPAP処方時にCBT-Iを開始することが、不眠症状のためにコンプライアンス不良のリスクが高いCOMISA患者における治療アドヒアランスの改善につながるかどうかを評価することである。

2.2 副次的目的

研究の副次的目的は以下の通りである：

• CBT-Iの併用が心血管系の健康に与える影響を評価する
• CBT-Iの併用が認知機能に与える影響を評価する

探索的目的は以下の通りである：

• CBT-Iの併用がCPAP治療中のCOMISA患者の睡眠の質と不眠症状に与える影響を評価する
• CBT-Iの併用がCPAP治療中のCOMISA患者のうつ病と不安症状に与える影響を評価する
• CBT-Iの併用がCPAP治療中の残存する眠気と疲労感に与える影響を評価する
• CBT-Iの併用がCPAP治療中のCOMISA患者の生活の質に与える影響を評価する
• CBT-I後の不眠症状の改善が、CBT-I+CPAPグループにおけるCPAPコンプライアンスと関連するかを探索する（不眠症状が改善した参加者と改善しなかった参加者の比較）

2.3 主要評価項目と副次評価項目 主要評価項目

主要評価項目は、CPAPデバイスによって記録された客観的データから導き出される：

• CPAPアドヒアランス：研究の中間時点と終了時の過去3ヶ月間の平均夜間使用時間（分）と定義。

副次評価項目

以下の副次アウトカムが評価される：

睡眠関連および主観的指標：

• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0)：主観的認知愁訴の評価。17
• Epworth Sleepiness Scale (ESS)：日中の眠気の評価。18
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)：1ヶ月間の睡眠の質の評価。19
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)。20
• Insomnia Severity Index (ISI)：不眠症の重症度の評価。21
• Fatigue Severity Scale (FSS)：疲労度の評価。22
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)：不安および抑うつ症状の評価。23

客観的神経認知機能：

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)：全般的認知機能。24
• Trail Making Test（パートAおよびB）：注意、処理速度、実行機能。25
• Stroop Test（Victoria版）：認知柔軟性と抑制制御。26
• Verbal Fluency Tests（音韻流暢性および意味流暢性）：言語実行機能と語彙アクセス。27
• Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT)：視空間注意と処理速度。28

心血管指標：

• 24時間自由行動下血圧測定（ABPM）と心拍数をベースライン時と6ヶ月時に記録する。

2.4 研究デザイン 本研究は、並行群間比較試験の形式で実施され、COMISA患者における早期CBT-I治療がCPAPアドヒアランスを改善する可能性を検証することを目的とする。 単施設研究であり、スイス・ローザンヌのCentre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)で行われる。

CHUVの日常臨床では、閉塞性睡眠時無呼吸症患者にCPAPが慣行的に処方される。 慢性不眠症が確認された場合、CBT-Iも処方されることがあるが、通常は対面またはグループ形式で提供され、Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS)では最大6ヶ月の待機時間が生じることがある。 本試験の通常ケアとの主な違いは、CPAP処方と同時にデジタルCBT-Iプログラムを即時に開始することであり、「早期CBT-I + CPAPグループ」では遅延がないことである。

COMISA患者は、オンラインランダム化ツールで作成されたランダムリストに基づき、1:1（各群60名）でCPAP単独群（対照群）またはCPAPとデジタルCBT-Iの併用群にランダム化される：コンピュータ生成の疑似乱数発生器を使用してランダム化リストを作成する。

本研究は各群3回の来院で構成される。

ベースライン来院：

適格基準の確認後、参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供する。 人口統計学的データ、自由行動下血圧測定（ABPM）、心拍数が収集される。 臨床データは研究前の診断来院（ポリグラフィーまたはポリソムノグラフィーから）から取得される。 以下の検証済み質問票が実施される：

• Epworth Sleepiness Scale (ESS)
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

その後、包括的な神経認知評価が実施される：

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop Test（Victoria版）
• Verbal Fluency Tests（音韻流暢性および意味流暢性）
• Five-Point Star Cancellation Test (FCSRT)
• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0) 主観的認知愁訴の評価

全ての検査後、研究チームメンバーが参加者に割り当て群を通知し、dCBT-Iに参加する場合はアプリケーションの使用とインストールに関する質問に回答する。

3ヶ月来院：CPAPアドヒアランスデータをCPAPデバイスから取得し、過去3ヶ月間の平均夜間使用時間として測定する。 4時間以上の使用があった夜の割合と平均残存AHIもCPAPデバイスから収集する。 神経認知テストを除き、上記の全質問票を再度実施する。

6ヶ月来院：CPAPアドヒアランスデータ（平均夜間使用時間）を再度CPAPデバイスから取得する。 4時間以上の使用があった夜の割合と平均残存AHIもCPAPデバイスから収集する。 全質問票を再度実施し、全神経認知テストを繰り返す。 ABPMと心拍数も記録する。

2.5 研究介入

早期デジタルCBT-Iグループ（HelloBetter Insomnie + CPAP）

早期介入群にランダム化された参加者は、ベースライン評価の完了直後にデジタル認知行動療法（dCBT-I）を開始する。 介入は、GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH によって開発されたCEマーク付き（クラスI、EU MDR 2017/745）デジタル医療機器であるHelloBetter Insomnieによって提供される。12

HelloBetter Insomnieは8つの構造化されたオンラインモジュールで構成され、通常10～12週間で完了し、各モジュールには約45～60分を要する。 モジュールにはエビデンスに基づくCBT-Iの内容が含まれている：

• 睡眠衛生と睡眠・覚醒スケジュール
• 睡眠制限療法
• 刺激制御法
• 行動活性化
• リラクセーションエクササイズ
• 機能不全思考、反すう、条件付けられた覚醒に対処する戦略
• 再発予防ツール
• コアモジュールに加えて、参加者は以下にアクセスできる：
• 統合型睡眠日誌（agenda du sommeil）
• 定期的な症状チェックイン
• エネルギーを与える健康的な活動のための計画ツール
• 個別化された目標設定と進捗モニタリング
• 参加者はモジュール間で日常生活にエクササイズを実践することが推奨される。

HelloBetterプログラムの特徴は、個別化された専門家サポートが利用可能なことである：各モジュール完了後、参加者はデジタルCBT-Iの訓練を受けた指定臨床心理士から営業日内24時間以内に書面でのフィードバックを受け取る。 各参加者はプログラム期間中、同じ心理士によってフォローされる。

参加者はデジタルCBT-Iと同時にCPAP治療を開始する。 CPAP療法は、治療を担当する睡眠専門医の処方に従い標準的な臨床手順に従い、研究によって変更されることはない。

CPAP単独グループ

後期介入群にランダム化された参加者は、早期介入群と同一の標準治療であるCPAP療法をベースライン時に受け取るが、6ヶ月の研究期間中はデジタルCBT-Iを利用できない。 これはCHUVでの対面CBT-Iへの現在の平均待機時間（約6ヶ月）を反映している。

ケアへのアクセスの公平性を確保するため、後期群の全参加者には、6ヶ月来院完了後にHelloBetter Insomnieへの無料アクセスが提供される。 CPAP治療は両群とも標準的な臨床診療に従って処方され、管理される。

2.6 患者と一般市民の関与 慢性不眠症と閉塞性睡眠時無呼吸症を併発する患者は、主任研究者による日常的な臨床相談の中で非公式に相談された。 これらの議論は特に、CIRS（Centre for Sleep Investigation and Research）での認知行動療法（CBT-I）へのアクセスに焦点を当てており、現在待機時間は6ヶ月を超えている。

多くの患者がこの遅延に対する不満を表明し、デジタル不眠症療法に取り組む意欲があると述べた。 数名の患者は、CPAP治療開始と時間的に近接してCBT-Iを開始できれば、両方の治療間の遅延が長すぎなければ、不眠症と睡眠時無呼吸症の両方を改善できると報告した。 デジタルCBT-Iは第一選択治療として認識されており、最近の欧州慢性不眠症ガイドラインでは最高レベルのエビデンスに分類されている29。 この患者からのフィードバックは、本研究の構想、特にCPAP療法と並行して提供される早期デジタルCBT-I介入の評価に直接的に反映され、この参照治療への待機時間を短縮し、両症状の転帰を最適化することを目指している。

患者は試験の実施、データ分析、普及戦略には関与しない。 ただし、試験終了時には参加者に研究結果の平易な要約が提供される。