Skuteczność wczesnego leczenia bezsenności na przestrzeganie zaleceń CPAP (CoPAP)

2.1 Hipoteza i cel główny Postawiliśmy hipotezę, że jednoczesne leczenie bezsenności za pomocą cyfrowej terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I) poprawi adherencję do terapii ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) u pacjentów z COMISA. Udowodniono, że pacjenci z OBS, u których nie występuje współistniejąca bezsenność, lepiej przestrzegają terapii CPAP. Lecząc objawy bezsenności wcześniej w trakcie terapii, pacjenci mogą być bardziej skłonni tolerować i akceptować CPAP, szczególnie w krytycznej wczesnej fazie, kiedy kształtują się nawyki adherencji. Może to pomóc w stworzeniu bardziej pozytywnego doświadczenia i silniejszego sojuszu terapeutycznego z CPAP. Ponadto pacjenci mogą odnieść korzyści z rozpoczęcia CBT-I podczas już stosowanej terapii CPAP, ponieważ mogą dostosować strategie terapeutyczne do własnego doświadczenia z urządzeniem, na przykład poprzez rozwiązywanie specyficznych wyzwań poznawczych lub behawioralnych związanych z dyskomfortem maski, latencją snu lub wybudzeniami nocnymi.

Głównym celem tego badania jest ocena, czy rozpoczęcie CBT-I w momencie przepisania CPAP prowadzi do lepszej adherencji do leczenia u pacjentów z COMISA, którzy ze względu na objawy bezsenności są często bardziej narażeni na nieprzestrzeganie zaleceń.

2.2 Cele drugorzędowe

Cele drugorzędowe badania to:

• Ocena wpływu jednoczesnej CBT-I na zdrowie układu sercowo-naczyniowego
• Ocena wpływu jednoczesnej CBT-I na funkcje poznawcze

Cele eksploracyjne badania to:

• Ocena wpływu jednoczesnej CBT-I na jakość snu i objawy bezsenności u pacjentów z COMISA leczonych CPAP.
• Ocena wpływu jednoczesnej CBT-I na objawy depresji i lęku u pacjentów z COMISA leczonych CPAP.
• Ocena wpływu jednoczesnej CBT-I na resztkową senność i zmęczenie podczas terapii CPAP.
• Ocena wpływu jednoczesnej CBT-I na jakość życia pacjentów z COMISA leczonych CPAP.
• Zbadanie, czy poprawa objawów bezsenności po CBT-I jest związana z przestrzeganiem CPAP w grupie CBT-I + CPAP (porównanie między uczestnikami z poprawą i bez poprawy objawów bezsenności).

2.3 Pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe Pierwszorzędowy punkt końcowy

Pierwszorzędowy punkt końcowy zostanie określony na podstawie obiektywnych danych rejestrowanych przez urządzenie CPAP:

• Adherencja do CPAP, zdefiniowana jako średnie nocne użycie (w minutach) w ciągu ostatnich 3 miesięcy, mierzona w środku i na końcu badania.

Drugorzędowe punkty końcowe

Ocenione zostaną następujące drugorzędowe punkty końcowe:

Miary związane ze snem i subiektywne:

• Kwestionariusz Błędów Poznawczych 2.0 (CFQ 2.0): ocena subiektywnych dolegliwości poznawczych.17
• Skala Senności Epworth (ESS): ocena senności w ciągu dnia.18
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): ocena jakości snu w okresie 1 miesiąca.19
• Kwestionariusz Snu Quebec (QSQ).20
• Wskaźnik Nasilenia Bezsenności (ISI): ocena nasilenia bezsenności.21
• Skala Nasilenia Zmęczenia (FSS): ocena poziomu zmęczenia.22
• Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS): ocena objawów lęku i depresji.23

Obiektywne neurokognitywne wyniki:

• Montrealska Ocena Poznawcza (MoCA): globalne funkcjonowanie poznawcze.24
• Test Łączenia Punktów (Trail Making Test, część A i B): uwaga, szybkość przetwarzania i funkcje wykonawcze.25
• Test Stroopa (wersja Victoria): elastyczność poznawcza i kontrola hamująca.26
• Testy Fluencji Słownej (fonemiczna i semantyczna/zwierzęta): werbalne funkcje wykonawcze i dostęp leksykalny.27
• Wolne i Kierowane Selektywne Przypominanie (FCSRT): uwaga wzrokowo-przestrzenna i szybkość przetwarzania.28

Miary sercowo-naczyniowe:

• Dobowa automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczego (ABPM) i częstości akcji serca będą rejestrowane na początku i po 6 miesiącach.

2.4 Projekt badania Badanie zostanie przeprowadzone w formie kontrolowanego badania z równoległymi grupami, w celu sprawdzenia potencjału wczesnego leczenia CBT-I w poprawie adherencji do CPAP u pacjentów z COMISA. Jest to badanie jednocentrowe, które odbędzie się w Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), głównym szpitalu klinicznym w Lozannie w Szwajcarii.

W rutynowej praktyce klinicznej w CHUV CPAP jest zazwyczaj przepisywany pacjentom z obturacyjnym bezdechem sennym. CBT-I może być również zalecana w przypadku zdiagnozowania przewlekłej bezsenności; jednakże jest zazwyczaj realizowana w formie bezpośrednich spotkań lub grup, a czasy oczekiwania mogą sięgać nawet sześciu miesięcy w Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). Kluczową różnicą w bieżącym badaniu w porównaniu do standardowej opieki jest natychmiastowe i jednoczesne rozpoczęcie cyfrowego programu CBT-I w momencie przepisania CPAP, bez opóźnienia dla grupy wczesnej CBT-I + CPAP.

Pacjenci z COMISA zostaną zrandomizowani 1:1 (60 pacjentów w każdej grupie) do samego CPAP (grupa kontrolna) lub jednoczesnego CPAP z cyfrową CBT-I na podstawie losowej listy utworzonej za pomocą internetowego narzędzia do randomizacji: generator liczb pseudolosowych wygenerowanych komputerowo posłuży do stworzenia listy randomizacyjnej.

Badanie obejmuje 3 wizyty dla każdej grupy.

Wizyta początkowa:

Po weryfikacji kryteriów kwalifikacyjnych uczestnicy wyrażą świadomą zgodę na piśmie. Zostaną zebrane dane demograficzne oraz ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM) i częstości akcji serca. Dane kliniczne zostaną pobrane z wcześniejszych wizyt diagnostycznych przed badaniem (z poligrafii lub polisomnografii). Zostaną przeprowadzone następujące walidowane kwestionariusze:

• Epworth Sleepiness Scale (ESS)
• Kwestionariusz Snu Quebec (QSQ)
• Wskaźnik Nasilenia Bezsenności (ISI)
• Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS)
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Następnie zostanie przeprowadzona kompleksowa ocena neurokognitywna, obejmująca:

• Montrealska Ocena Poznawcza (MoCA)
• Test Łączenia Punktów (Trail Making Test)
• Test Stroopa (wersja Victoria)
• Testy Fluencji Słownej (fonemiczna i semantyczna)
• Test Odnajdywania Punktów Pięcioramiennej Gwiazdy (FCSRT)
• Kwestionariusz Błędów Poznawczych 2.0 (CFQ 2.0) w celu oceny subiektywnych dolegliwości poznawczych

Po wykonaniu wszystkich testów członek zespołu poinformuje pacjenta o przydziale do grupy i w przypadku udziału w dCBT-I odpowie na pytania dotyczące użytkowania i instalacji aplikacji.

Wizyta po 3 miesiącach: Z urządzenia CPAP zostaną zebrane dane o adherencji do CPAP, mierzone jako średnie nocne użycie w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Z urządzenia CPAP zostanie również zebrany odsetek nocy z użyciem powyżej 4 godzin i średni resztkowy AHI. Wszystkie wyżej wymienione kwestionariusze zostaną ponownie wypełnione, z wyjątkiem testów neurokognitywnych.

Wizyta po 6 miesiącach: Ponownie zostaną zebrane dane o adherencji do CPAP z urządzenia (średnie nocne użycie). Z urządzenia CPAP zostanie również zebrany odsetek nocy z użyciem powyżej 4 godzin.i średni resztkowy AHI. Wszystkie kwestionariusze zostaną ponownie wypełnione, a wszystkie testy neurokognitywne zostaną powtórzone. Zarejestrowane zostaną także ABPM i częstość akcji serca.

2.5 Interwencja badawcza

Wczesna grupa cyfrowej CBT-I (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy wczesnej interwencji rozpoczną cyfrową terapię poznawczo-behawioralną bezsenności (dCBT-I) natychmiast po zakończeniu wszystkich ocen wyjściowych. Interwencja będzie realizowana za pomocą HelloBetter Insomnie, oznakowanego CE (klasa I, EU MDR 2017/745) wyrobu medycznego opartego na oprogramowaniu, opracowanego przez GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie składa się z ośmiu ustrukturyzowanych modułów online, zwykle ukończonych w ciągu 10 do 12 tygodni, każdy wymagający około 45-60 minut. Moduły zawierają treści CBT-I oparte na dowodach, takie jak:

• higiena snu i harmonogramowanie snu-czuwania
• terapia restrykcją snu
• techniki kontroli bodźców
• aktywacja behawioralna
• ćwiczenia relaksacyjne
• strategie radzenia sobie z dysfunkcyjnymi myślami, ruminacjami poznawczymi i warunkowym pobudzeniem
• narzędzia zapobiegania nawrotom
• Oprócz podstawowych modułów uczestnicy mają dostęp do:
• zintegrowanego dziennika snu (agenda du sommeil)
• regularnych kontroli objawów
• narzędzi planowania energetyzujących i zdrowych aktywności
• indywidualnego wyznaczania celów i monitorowania postępów
• Uczestnicy są zachęcani do wdrażania ćwiczeń w codziennym życiu między modułami.

Charakterystycznym elementem programu HelloBetter jest dostępność spersonalizowanego wsparcia profesjonalisty: Po ukończeniu każdego modułu uczestnicy otrzymają pisemną informację zwrotną w ciągu 24 godzin w dni robocze od wyznaczonego psychologa klinicznego przeszkolonego w zakresie cyfrowej CBT-I. Każdy uczestnik jest obserwowany przez tego samego psychologa przez cały program.

Uczestnicy rozpoczną terapię CPAP w tym samym czasie co cyfrową CBT-I. Terapia CPAP będzie przebiegać zgodnie ze standardowymi procedurami klinicznymi, zalecanymi przez prowadzącego lekarza snu, i nie zostanie zmodyfikowana przez badanie.

Grupa wyłącznie CPAP

Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy późnej interwencji otrzymają na początku standardową terapię CPAP, identyczną jak grupa wczesnej interwencji, ale nie będą mieli dostępu do cyfrowej CBT-I przez 6-miesięczny okres badania. Odzwierciedla to obecny średni czas oczekiwania (~6 miesięcy) na dostęp do bezpośredniej CBT-I w CHUV.

Aby zapewnić równość w dostępie do opieki, wszyscy uczestnicy grupy późnej otrzymają bezpłatny dostęp do HelloBetter Insomnie po zakończeniu wizyty po 6 miesiącach. Leczenie CPAP będzie przepisywane i monitorowane zgodnie ze standardową praktyką kliniczną w obu grupach.

2.6 Zaangażowanie pacjentów i społeczeństwa Pacjenci ze współistniejącą przewlekłą bezsennością i obturacyjnym bezdechem sennym byli nieformalnie konsultowani podczas rutynowych konsultacji klinicznych z głównym badaczem. Dyskusje te koncentrowały się w szczególności na dostępie do terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I), na którą czasy oczekiwania obecnie przekraczają sześć miesięcy w Centrum Badań nad Snem i Badawczym (CIRS).

Wielu pacjentów wyraziło frustrację z powodu tych opóźnień i wskazało, że chętnie podjęłoby się terapii cyfrowej. Kilku pacjentów zgłosiło również, że rozpoczęcie CBT-I w bliskim czasie od rozpoczęcia CPAP mogłoby pomóc im w poprawie zarówno bezsenności, jak i bezdechu sennego, pod warunkiem że opóźnienie między tymi dwiema interwencjami nie byłoby zbyt długie. Cyfrowa CBT-I jest uznawana za leczenie pierwszego rzutu i jest klasyfikowana na najwyższym poziomie dowodów w najnowszych europejskich wytycznych dotyczących przewlekłej bezsenności29. Te uwagi pacjentów bezpośrednio wpłynęły na koncepcję niniejszego badania, w szczególności na ocenę wczesnej interwencji CBT-I dostarczanej równolegle z terapią CPAP, w celu skrócenia czasu oczekiwania na to referencyjne leczenie i optymalizacji wyników dla obu schorzeń.

Pacjenci nie będą zaangażowani w prowadzenie badania, analizę danych ani strategię rozpowszechniania. Jednak po zakończeniu badania uczestnikom zostanie przekazane podsumowanie wyników w języku nietechnicznym.