Tehokkuus unettomuuden varhaisesta hoidosta CPAP:n noudattamiseen (CoPAP)

2.1 Hypoteesi ja ensisijainen tavoite Hypoteesimme on, että unettomuuden samanaikainen hoito digitaalisella kognitiivisella käyttäytymisterapialla unettomuuteen (CBT-I) parantaa CPAP-hoidon sitoutumista COMISA-potilailla. On hyvin tunnettua, että potilaat, joilla on OSAS eikä samanaikaista unettomuutta, noudattavat paremmin CPAP-hoitoa. Hoitamalla unettomuusoireita aikaisemmin hoidon aikana potilaat saattavat sietää ja hyväksyä CPAP:n paremmin, erityisesti kriittisessä varhaisvaiheessa, jolloin sitoutumistottumukset muodostuvat. Tämä voi auttaa luomaan positiivisemman kokemuksen ja vahvemman terapeuttisen liiton CPAP:n kanssa. Lisäksi potilaat voivat hyötyä CBT-I:n aloittamisesta samalla kun he jo käyttävät CPAP:ia, koska he voivat räätälöidä terapeuttisia strategioita henkilökohtaisen laitekokemuksensa perusteella, esimerkiksi käsittelemällä maskin epämukavuuteen, nukahtamisviiveeseen tai yöllisiin heräämisiin liittyviä kognitiivisia tai käyttäytymishaasteita.

Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on arvioida, johtaako CBT-I:n aloittaminen CPAP-määräyksen yhteydessä parempaan hoitoon sitoutumiseen COMISA-potilailla, jotka ovat usein suuremmassa riskissä noudattamatta jättämiseen unettomuusoireidensa vuoksi.

2.2 Toissijaiset tavoitteet

Tutkimuksen toissijaiset tavoitteet ovat:

• Arvioida samanaikaisen CBT-I:n vaikutus sydän- ja verisuoniterveyteen
• Arvioida samanaikaisen CBT-I:n vaikutus kognitiiviseen suorituskykyyn

Tutkimuksen kartoittavat tavoitteet ovat:

• Arvioida samanaikaisen CBT-I:n vaikutus unen laatuun ja unettomuusoireisiin COMISA-potilailla CPAP-hoidon aikana.
• Arvioida samanaikaisen CBT-I:n vaikutus masennus- ja ahdistuneisuusoireisiin COMISA-potilailla CPAP-hoidon aikana.
• Arvioida samanaikaisen CBT-I:n vaikutus jäännösväsymykseen ja -uneliaisuuteen CPAP-hoidon aikana.
• Arvioida samanaikaisen CBT-I:n vaikutus elämänlaatuun COMISA-potilailla CPAP-hoidon aikana.
• Selvittää, liittyykö unettomuusoireiden paraneminen CBT-I:n jälkeen CPAP-hoitoon sitoutumiseen CBT-I + CPAP -ryhmässä (vertailu osallistujien välillä, joilla on ja ei ole unettomuusoireiden paranemista).

2.3 Ensisijainen ja toissijaiset päätetapahtumat Ensisijainen päätetapahtuma

Ensisijainen päätetapahtuma saadaan CPAP-laitteen tallentamista objektiivisista tiedoista:

• CPAP-hoitoon sitoutuminen, määriteltynä keskimääräisenä yöllisenä käyttönä (minuutteina) viimeisen 3 kuukauden aikana, mitattuna tutkimuksen puolivälissä ja lopussa.

Toissijaiset päätetapahtumat

Seuraavia toissijaisia tuloksia arvioidaan:

Unen liittyvät ja subjektiiviset mittarit:

• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0): subjektiivisten kognitiivisten vaivojen arviointi.17
• Epworth Sleepiness Scale (ESS): päiväaikaisen uneliaisuuden arviointi.18
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): unen laadun arviointi kuukauden ajanjaksolta.19
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ): unikysely.20
• Insomnia Severity Index (ISI): unettomuuden vaikeusasteen arviointi.21
• Fatigue Severity Scale (FSS): väsymyksen tason arviointi.22
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): ahdistuneisuus- ja masennusoireiden arviointi.23

Objektiivinen neurokognitiivinen suorituskyky:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): yleinen kognitiivinen toimintakyky.24
• Trail Making Test (osat A ja B): tarkkaavaisuus, käsittelynopeus ja eksekutiivinen toiminta.25
• Stroop-testi (Victoria-versio): kognitiivinen joustavuus ja inhibitiokontrolli.26
• Verbal Fluency Tests (foneeminen ja semanttinen/eläin): sanallinen eksekutiivinen toiminta ja leksikaalinen pääsy.27
• Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT): visuospatiaalinen tarkkaavaisuus ja käsittelynopeus.28

Sydän- ja verenkiertoelinten mittarit:

• 24 tunnin ambulatorinen verenpainemittaus (ABPM) ja syke tallennetaan lähtötilanteessa ja 6 kuukauden kohdalla.

2.4 Tutkimuksen suunnittelu Tämä tutkimus toteutetaan rinnakkaisryhmien kontrolloituna kokeena, jonka tavoitteena on testata varhaisen CBT-I-hoidon mahdollisuuksia parantaa CPAP-hoitoon sitoutumista COMISA-potilailla. Kyseessä on yksikeskuksinen tutkimus, joka toteutetaan Centre Hospitalier Universitaire Vaudois'ssa (CHUV), tärkeimmässä opetussairaalassa Lausannessa, Sveitsissä.

Rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä CHUV:ssa CPAP määrätään tavallisesti potilaille, joilla on obstruktiivinen uniapnea. CBT-I voidaan määrätä myös, kun krooninen unettomuus havaitaan; se toimitetaan kuitenkin yleensä kasvokkain tai ryhmämuodossa, ja odotusajat voivat olla jopa kuusi kuukautta Centre Interdisciplinaire du Sommeilissä (CIRS). Keskeinen ero tässä tutkimuksessa verrattuna tavanomaiseen hoitoon on digitaalisen CBT-I-ohjelman välitön ja samanaikainen aloitus CPAP-määräyksen aikaan, ilman viivettä "Varhainen CBT-I + CPAP -ryhmälle".

COMISA-potilaat satunnaistetaan 1:1 (60 potilasta kummassakin ryhmässä) joko CPAP-yksin (kontrolliryhmä) tai samanaikaiseen CPAP:hen digitaalisen CBT-I:n kanssa satunnaistaulukon perusteella, joka luodaan verkossa satunnaistamisen työkalulla: Tietokoneella tuotettua pseudosatunnaislukugeneraattoria käytetään satunnaistuslistan luomiseen.

Tutkimus koostuu 3 käynnistä kullekin ryhmälle.

Lähtötilanne
Käynti:

Kelpoisuuskriteerien vahvistamisen jälkeen osallistujat antavat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen. Demografiset tiedot, ambulatorinen verenpainemittaus (ABPM) ja syke kerätään. Kliiniset tiedot haetaan aiemmista diagnostisista käynneistä ennen tutkimusta (polygrafiasta tai polysomnografiasta). Seuraavat validoidut kyselylomakkeet täytetään:

• Epworth Sleepiness Scale (ESS)
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Tämän jälkeen suoritetaan kattava neurokognitiivinen arviointi, joka sisältää:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop-testi (Victoria-versio)
• Verbal Fluency Tests (foneeminen ja semanttinen)
• Five-tähden risteyksen testi (FCSRT)
• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0) subjektiivisten kognitiivisten vaivojen arvioimiseksi

Kun kaikki testit on suoritettu, tiimin jäsen kertoo potilaalle, mihin ryhmään he kuuluvat, ja jos he osallistuvat dCBT-I:hin, vastaa heidän kysymyksiinsä sovelluksen käytöstä ja asennuksesta.

3 kuukauden käynti: CPAP-hoitoon sitoutumistiedot kerätään CPAP-laitteesta mitattuna keskimääräisenä yöllisenä käytön määränä edellisten 3 kuukauden aikana. Myös yöt, jolloin käyttö oli yli 4 tuntia, niiden prosenttiosuus ja keskimääräinen jäännös-AHI kerätään CPAP-laitteesta. Kaikki edellä mainitut kyselylomakkeet täytetään uudelleen neurokognitiivisia testejä lukuun ottamatta.

6 kuukauden käynti: CPAP-hoitoon sitoutumistiedot kerätään jälleen CPAP-laitteesta (keskimääräinen yöllinen käyttö). Yöt, jolloin käyttö oli yli 4 tuntia, niiden prosenttiosuus ja keskimääräinen jäännös-AHI kerätään myös CPAP-laitteesta. Kaikki kyselylomakkeet täytetään uudelleen, ja kaikki neurokognitiiviset testit toistetaan. ABPM ja syke tallennetaan myös.

2.5 Tutkimusinterventio

Varhainen digitaalinen CBT-I -ryhmä (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Varhaiseen interventioryhmään satunnaistetut osallistujat aloittavat digitaalisen kognitiivisen käyttäytymisterapian unettomuuteen (dCBT-I) heti kaikkien lähtötilannearviointien valmistuttua. Interventio toteutetaan HelloBetter Insomnie:n kautta, joka on CE-merkitty (luokka I, EU MDR-asetus (2017/745)) digitaalinen lääketieteellinen laite, jonka on kehittänyt GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie koostuu kahdeksasta jäsennellystä verkkoyksiköstä, jotka tyypillisesti suoritetaan 10–12 viikossa, ja kukin vaatii noin 45–60 minuuttia. Yksiköt sisältävät näyttöön perustuvaa CBT-I-sisältöä, kuten:

• unen hygienia ja uni-valverytmin suunnittelu
• unen rajoittamisterapia
• ärsykekontrollitekniikat
• käyttäytymisen aktivointi
• rentoutusharjoitukset
• strategiat toimintahäiriöllisten ajatusten, kognitiivisen märehtimisen ja ehdollistuneen vireystilan käsittelemiseksi
• ehkäisyn työkalut uusiutumista varten
• Lisäksi perusmoduulien lisäksi osallistujilla on käytettävissään:
• integroitu unipäiväkirja
• säännölliset oireiden tarkistukset
• suunnittelutyökalut energisoiviin ja terveellisiin aktiviteetteihin
• yksilöllinen tavoitteiden asettaminen ja edistymisen seuranta
• Osallistujia kannustetaan toteuttamaan harjoituksia jokapäiväisessä elämässä moduulien välillä.

HelloBetter-ohjelman erityinen osa on henkilökohtaisen ammattilaisen tuen saatavuus: Jokaisen suoritetun moduulin jälkeen osallistujat saavat kirjallista palautetta 24 tunnin sisällä työpäivinä nimetyn digitaaliseen CBT-I:hin koulutetun kliinisen psykologin toimesta. Jokaista osallistujaa seuraa sama psykologi koko ohjelman ajan.

Osallistujat aloittavat CPAP-hoidon samanaikaisesti digitaalisen CBT-I:n kanssa. CPAP-hoito noudattaa tavanomaisia kliinisiä käytäntöjä hoitavan unilääkärin määräämällä tavalla, eikä tutkimus muuta sitä.

Vain CPAP-ryhmä

Myöhäiseen interventioryhmään satunnaistetut osallistujat saavat perustilassa tavallista tavanomaista CPAP-hoitoa, joka on sama kuin varhaisen interventioryhmän, mutta heillä ei ole pääsyä digitaaliseen CBT-I:hin 6 kuukauden tutkimusjakson aikana. Tämä kuvastaa tämänhetkistä keskimääräistä odotusaikaa (~6 kuukautta) henkilökohtaiseen CBT-I-hoitoon CHUV:ssa.

Jotta hoidon saatavuus olisi oikeudenmukaista, kaikille myöhäisen ryhmän osallistujille tarjotaan ilmainen pääsy HelloBetter Insomnie -ohjelmaa 6 kuukauden tutkimuskäynnin suorittamisen jälkeen. CPAP-hoito määrätään ja sitä seurataan molemmissa ryhmissä kliinisen käytännön mukaisesti.

2.6 Potilaiden ja yleisön osallistuminen Potilaita, joilla on samanaikainen krooninen unettomuus ja obstruktiivinen uniapnea, konsultoitiin epävirallisesti rutiinisissa kliinisissä käynneissä päätutkijan kanssa. Nämä keskustelut keskittyivät erityisesti kognitiivisen käyttäytymisterapian unettomuuteen (CBT-I) saatavuuteen, jonka odotusajat ylittävät tällä hetkellä kuusi kuukautta Center for Sleep Investigation and Researchissa (CIRS).

Monet potilaat ilmaisivat turhautumistaan näihin viivästyksiin ja osoittivat olevansa halukkaita osallistumaan digitaaliseen unettomuusterapiaan. Useat potilaat raportoivat myös, että CBT-I:n aloittaminen ajallisesti lähellä CPAP-hoidon aloitusta voisi auttaa heitä parantamaan sekä unettomuuttaan että uniapneaansa, edellyttäen että kahden intervention viive ei ole liian pitkä. Digitaalinen CBT-I tunnustetaan ensilinjan hoidoksi, ja se on luokiteltu korkeimpaan näyttöasteeseen tuoreissa eurooppalaisissa kroonisen unettomuuden hoitosuosituksissa29. Tämä potilaspalaute antoi suoraan ideoita tähän tutkimukseen, erityisesti arvioitaessa varhaista digitaalista CBT-I-interventiota, joka toteutetaan samanaikaisesti CPAP-hoidon kanssa, tavoitteena vähentää odotusaikaa tälle viitehoidolle ja optimoida tuloksia molemmissa olosuhteissa.

Potilaita ei osallisteta tutkimuksen suorittamiseen, tietojen analysointiin tai tiedon levitysstrategiaan. Osallistujille toimitetaan kuitenkin tutkimustuloksista yleistajuinen yhteenveto tutkimuksen päätyttyä.