Effectiviteit van Vroege Behandeling van Insomnie op de Therapietrouw van CPAP (CoPAP)

2.1 Hypothese en primaire doelstelling Onze hypothese is dat gelijktijdige behandeling van slapeloosheid met digitale cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-I) de therapietrouw aan continue positieve luchtwegdruk (CPAP) bij patiënten met COMISA zal verbeteren. Het is goed aangetoond dat patiënten met OSAS zonder comorbide slapeloosheid een betere therapietrouw aan CPAP vertonen. Door slapeloosheidssymptomen eerder in het verloop van de therapie te behandelen, kunnen patiënten CPAP beter verdragen en accepteren, vooral tijdens de kritieke vroege fase waarin therapietrouwgewoonten worden gevormd. Dit kan bijdragen aan een positievere ervaring en een sterker therapeutisch bondgenootschap met CPAP. Bovendien kunnen patiënten profiteren van het starten van CGT-I terwijl ze al CPAP gebruiken, omdat ze therapeutische strategieën kunnen aanpassen aan hun persoonlijke ervaring met het apparaat, bijvoorbeeld door specifieke cognitieve of gedragsmatige uitdagingen aan te pakken die verband houden met maskerongemak, inslaapvertraging of nachtelijk ontwaken.

De primaire doelstelling van deze studie is om te beoordelen of het starten van CGT-I op het moment van het voorschrijven van CPAP leidt tot verbeterde therapietrouw bij patiënten met COMISA, die vanwege hun slapeloosheidssymptomen vaak een hoger risico lopen op non-compliance.

2.2 Secundaire doelstellingen

Secundaire doelstellingen van de studie zijn:

• Het evalueren van het effect van gelijktijdige CGT-I op cardiovasculaire gezondheid
• Het evalueren van het effect van gelijktijdige CGT-I op cognitieve prestaties

Exploratieve doelstellingen van de studie zijn:

• Het evalueren van het effect van gelijktijdige CGT-I op slaapkwaliteit en slapeloosheidssymptomen bij COMISA-patiënten onder CPAP-behandeling.
• Het evalueren van het effect van gelijktijdige CGT-I op depressie- en angstsymptomen bij COMISA-patiënten onder CPAP-behandeling.
• Het evalueren van het effect van gelijktijdige CGT-I op de resterende slaperigheid en vermoeidheid onder CPAP-behandeling.
• Het evalueren van het effect van gelijktijdige CGT-I op de kwaliteit van leven bij COMISA-patiënten onder CPAP-behandeling.
• Te onderzoeken of verbetering van slapeloosheidssymptomen na CGT-I geassocieerd is met CPAP-compliance binnen de CGT-I + CPAP groep (vergelijking tussen deelnemers met en zonder verbetering van slapeloosheidssymptomen).

2.3 Primaire en secundaire eindpunten Primaire eindpunt

Het primaire eindpunt wordt afgeleid uit objectieve gegevens geregistreerd door het CPAP-apparaat:

• CPAP-compliance, gedefinieerd als het gemiddeld nachtelijk gebruik (in minuten) over de laatste 3 maanden, gemeten halverwege en aan het einde van de studie.

Secundaire eindpunten

De volgende secundaire uitkomsten worden beoordeeld:

Slaapgerelateerde en subjectieve maten:

• Vragenlijst over Cognitieve Fouten 2.0 (CFQ 2.0): beoordeling van subjectieve cognitieve klachten.17
• Epworth Slaperigheidsschaal (ESS): beoordeling van slaperigheid overdag.18
• Pittsburgh Slaapkwaliteitsindex (PSQI): evaluatie van slaapkwaliteit over een periode van 1 maand.19
• Quebec Slaapvragenlijst (QSQ).20
• Ernstindex Slapeloosheid (ISI): beoordeling van de ernst van slapeloosheid.21
• Ernstskaal Vermoeidheid (FSS): beoordeling van vermoeidheidsniveaus.22
• Ziekenhuis Angst en Depressie Schaal (HADS): beoordeling van angst en depressieve symptomen.23

Objectieve neurocognitieve prestaties:

• Montreal Cognitieve Assessment (MoCA): globaal cognitief functioneren.24
• Trail Making Test (Delen A en B): aandacht, verwerkingssnelheid en executive functies.25
• Stroop Test (Victoriaversie): cognitieve flexibiliteit en remmende controle.26
• Verbale Vloeiendheidstoetsen (fonemisch en semantisch/dieren): verbale executive functie en lexicale toegang.27
• Vrije en Cued Selectieve Herinneringstest (FCSRT): visueel-ruimtelijke aandacht en verwerkingssnelheid.28

Cardiovasculaire metingen:

• 24-uurs Ambulante Bloeddrukmeting (ABPM) en hartslag worden geregistreerd bij de baseline en na 6 maanden.

2.4 Studieopzet Deze studie wordt uitgevoerd in de vorm van een parallelgroep gecontroleerde trial, met als doel de potentie van vroege CGT-I-behandeling te testen om de CPAP-therapietrouw bij COMISA-patiënten te verbeteren. Het is een monocentrische studie die plaatsvindt in het Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), een universitair hoofdziekenhuis in Lausanne, Zwitserland.

In de routinematige klinische praktijk in het CHUV wordt CPAP gewoonlijk voorgeschreven aan patiënten met obstructieve slaapapneu. CGT-I kan ook worden voorgeschreven wanneer chronische slapeloosheid wordt vastgesteld; het wordt echter meestal face-to-face of in groepsverband gegeven, met wachttijden die kunnen oplopen tot zes maanden in het Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). Het belangrijkste verschil in de huidige trial in vergelijking met de gebruikelijke zorg is de onmiddellijke en gelijktijdige start van een digitaal CGT-I-programma op het moment van het voorschrijven van CPAP, zonder vertraging voor de "Vroege CGT-I + CPAP-groep".

COMISA-patiënten worden 1:1 (60 patiënten in elke groep) gerandomiseerd naar alleen CPAP (controlegroep) of gelijktijdige CPAP met digitale CGT-I op basis van een random lijst gemaakt via een online randomisatietool: een computergegenereerde pseudorandom getallengenerator wordt gebruikt om de randomisatielijst te produceren.

De studie bestaat uit 3 bezoeken voor elke groep.

Baseline bezoek:

Na verificatie van de inclusiecriteria geven deelnemers schriftelijke geïnformeerde toestemming. Demografische gegevens en ambulante bloeddrukmeting (ABPM) en hartslag worden verzameld. Klinische gegevens worden opgehaald uit eerdere diagnostische bezoeken voor de studie (uit polygrafie of polysomnografie). De volgende gevalideerde vragenlijsten worden afgenomen:

• Epworth Slaperigheidsschaal (ESS)
• Quebec Slaapvragenlijst (QSQ)
• Ernstindex Slapeloosheid (ISI)
• Ziekenhuis Angst en Depressie Schaal (HADS)
• Pittsburgh Slaapkwaliteitsindex (PSQI)

Vervolgens wordt een uitgebreide neurocognitieve beoordeling uitgevoerd, waaronder:

• Montreal Cognitieve Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop Test (Victoriaversie)
• Verbale Vloeiendheidstoetsen (fonemisch en semantisch)
• Vijfpunts Star Cancellatie Test (FCSRT)
• Vragenlijst over Cognitieve Fouten 2.0 (CFQ 2.0) om subjectieve cognitieve klachten te beoordelen

Nadat alle tests zijn uitgevoerd, informeert een teamlid de patiënt in welke groep zij zich bevinden en, indien zij deelnemen aan dCGT-I, beantwoordt hij eventuele vragen over het gebruik en de installatie van de applicatie.

Bezoek na 3 maanden: Gegevens over therapietrouw aan continue positieve luchtwegdruk (CPAP) worden verzameld van het CPAP-apparaat, gemeten als het gemiddeld nachtelijk gebruik over de voorgaande 3 maanden. Het percentage nachten met gebruik van meer dan 4 uur en de gemiddelde resterende AHI worden ook verzameld van het CPAP-apparaat. Alle bovengenoemde vragenlijsten worden opnieuw afgenomen, behalve de neurocognitieve tests.

Bezoek na 6 maanden: Gegevens over CPAP-therapietrouw worden opnieuw verzameld van het CPAP-apparaat (gemiddeld nachtelijk gebruik). Het percentage nachten met gebruik van meer dan 4 uur en de gemiddelde resterende AHI worden ook verzameld van het CPAP-apparaat. Alle vragenlijsten worden opnieuw afgenomen en alle neurocognitieve tests worden herhaald. ABPM en hartslag worden ook geregistreerd.

2.5 Studie-interventie

Vroege digitale CGT-I-groep (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Deelnemers gerandomiseerd naar de vroege interventiegroep beginnen onmiddellijk na voltooiing van alle baseline-beoordelingen met digitale cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (dCGT-I). De interventie wordt geleverd via HelloBetter Insomnie, een CE-gemarkeerd (Klasse I, EU MDR 2017/745) digitaal medisch hulpmiddel ontwikkeld door GET.ON Institut für Online-Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie bestaat uit acht gestructureerde online modules, die typisch in 10 tot 12 weken worden voltooid, elk met een tijdsinvestering van ongeveer 45-60 minuten. De modules bevatten evidence-based CGT-I-inhoud, zoals:

• slaaphygiëne en slaap-waak schema
• slaaprestrictietherapie
• stimuluscontrole technieken
• gedragsactivatie
• ontspanningsoefeningen
• strategieën om disfunctionele gedachten, cognitieve ruminatie en conditionele arousal aan te pakken
• terugvalpreventie hulpmiddelen
• Daarnaast hebben deelnemers toegang tot:
• een geïntegreerd slaapdagboek (agenda du sommeil)
• regelmatige symptoomcheck-ins
• planningshulpmiddelen voor energieke en gezonde activiteiten
• geïndividualiseerde doelsturing en voortgangsbewaking
• Deelnemers worden aangemoedigd om oefeningen in het dagelijks leven tussen de modules te implementeren.

Een onderscheidend onderdeel van het HelloBetter programma is de beschikbaarheid van gepersonaliseerde professionele ondersteuning: Na elke voltooide module ontvangen deelnemers binnen 24 uur op werkdagen schriftelijke feedback van een aangewezen klinisch psycholoog die is opgeleid in digitale CGT-I. Elke deelnemer wordt gedurende het hele programma door dezelfde psycholoog gevolgd.

Deelnemers starten tegelijkertijd met CPAP-behandeling en digitale CGT-I. CPAP-therapie volgt de standaard klinische procedures, zoals voorgeschreven door de behandelend slaaparts, en wordt niet door de studie gewijzigd.

Alleen CPAP groep

Deelnemers gerandomiseerd naar de late interventiegroep krijgen bij baseline de gebruikelijke standaardzorg CPAP-therapie, identiek aan de vroege interventiegroep, maar hebben geen toegang tot digitale CGT-I gedurende de 6-maanden studieperiode. Dit weerspiegelt de huidige gemiddelde wachttijd (~6 maanden) voor toegang tot face-to-face CGT-I in het CHUV.

Om gelijkheid in toegang tot zorg te waarborgen, krijgen alle deelnemers in de late groep na voltooiing van het 6-maanden bezoek gratis toegang tot HelloBetter Insomnie. CPAP-behandeling wordt in beide groepen voorgeschreven en gevolgd volgens de standaard klinische praktijk.

2.6 Patiënten- en publieksparticipatie Patiënten met comorbide chronische slapeloosheid en obstructieve slaapapneu werden informeel geraadpleegd tijdens routinematige klinische consulten met de hoofdonderzoeker. Deze gesprekken richtten zich met name op toegang tot cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-I), waarvoor de wachttijden momenteel meer dan zes maanden bedragen in het Centre for Sleep Investigation and Research (CIRS).

Veel patiënten uitten hun frustratie over deze vertragingen en gaven aan bereid te zijn om deel te nemen aan een digitale slapeloosheidstherapie. Verschillende patiënten meldden ook dat het starten van CGT-I kort na het begin van CPAP-behandeling hen zou kunnen helpen zowel hun slapeloosheid als hun slaapapneu te verbeteren, op voorwaarde dat de vertraging tussen de twee interventies niet te groot was. Digitale CGT-I wordt erkend als eerstelijnsbehandeling en is geclassificeerd op het hoogste niveau van bewijs in recente Europese richtlijnen voor chronische slapeloosheid29. Deze patiëntenfeedback heeft direct bijgedragen aan het ontstaan van de huidige studie, met name de evaluatie van een vroege digitale CGT-I-interventie die parallel aan CPAP-therapie wordt gegeven, met als doel de wachttijden voor deze referentiebehandeling te verkorten en de resultaten voor beide aandoeningen te optimaliseren.

Patiënten zijn niet betrokken bij de uitvoering van de trial, gegevensanalyse of disseminatiestrategie. Wel wordt aan het einde van de trial een samenvatting van de studieresultaten in niet-wetenschappelijke taal aan deelnemers verstrekt.