Účinnost časné léčby nespavosti na dodržování CPAP (CoPAP)

2.1 Hypotéza a primární cíl Naší hypotézou je, že současná léčba insomnie pomocí digitální kognitivně-behaviorální terapie insomnie (CBT-I) zlepší adherenci k terapii kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) u pacientů s COMISA. Je dobře známo, že pacienti s OSAS, kteří nemají komorbidní insomnii, vykazují lepší adherenci k CPAP terapii. Léčbou symptomů insomnie včas v průběhu terapie mohou být pacienti více ochotni tolerovat a přijmout CPAP, zejména během kritické rané fáze, kdy se vytvářejí návyky adherence. To může pomoci vytvořit pozitivnější zkušenost a pevnější terapeutický vztah s CPAP. Pacienti mohou mít navíc prospěch z zahájení CBT-I, když již CPAP používají, protože mohou přizpůsobit terapeutické strategie své osobní zkušenosti s přístrojem, například řešením specifických kognitivních nebo behaviorálních problémů souvisejících s nepohodlím masky, latencí usínání nebo nočním probouzením.

Primárním cílem této studie je zjistit, zda zahájení CBT-I v době preskripce CPAP vede ke zlepšení adherence k léčbě u pacientů s COMISA, kteří jsou často vystaveni vyššímu riziku nedodržování léčby kvůli svým symptomům insomnie.

2.2 Sekundární cíle Sekundární cíle studie jsou:

• Vyhodnotit vliv současné CBT-I na kardiovaskulární zdraví
• Vyhodnotit vliv současné CBT-I na kognitivní výkon

Exploratorní cíle studie jsou:

• Vyhodnotit vliv současné CBT-I na kvalitu spánku a symptomy insomnie u pacientů s COMISA léčených CPAP.
• Vyhodnotit vliv současné CBT-I na symptomy deprese a úzkosti u pacientů s COMISA léčených CPAP.
• Vyhodnotit vliv současné CBT-I na reziduální ospalost a únavu při léčbě CPAP.
• Vyhodnotit vliv současné CBT-I na kvalitu života u pacientů s COMISA léčených CPAP.
• Prozkoumat, zda je zlepšení symptomů insomnie po CBT-I spojeno s compliance CPAP ve skupině CBT-I + CPAP (srovnání mezi účastníky se zlepšením a bez zlepšení symptomů insomnie).

2.3 Primární a sekundární cílové parametry Primární cílový parametr

Primární cílový parametr bude odvozen z objektivních dat zaznamenaných zařízením CPAP:

• Compliance CPAP, definovaná jako průměrné noční používání (v minutách) za poslední 3 měsíce, měřená v polovině a na konci studie.

Sekundární cílové parametry

Budou hodnoceny následující sekundární výstupy:

Spánkové a subjektivní měření:

• Dotazník kognitivních selhání 2.0 (CFQ 2.0): hodnocení subjektivních kognitivních potíží.17
• Epworthská škála ospalosti (ESS): hodnocení denní ospalosti.18
• Pittsburghský index kvality spánku (PSQI): hodnocení kvality spánku za období 1 měsíce.19
• Quebecský dotazník spánku (QSQ).20
• Index závažnosti insomnie (ISI): hodnocení závažnosti insomnie.21
• Škála závažnosti únavy (FSS): hodnocení míry únavy.22
• Nemocniční škála úzkosti a deprese (HADS): hodnocení symptomů úzkosti a deprese.23

Objektivní neurokognitivní výkon:

• Montrealské kognitivní hodnocení (MoCA): globální kognitivní fungování.24
• Test tvorby cest (část A a B): pozornost, rychlost zpracování a exekutivní funkce.25
• Stroopův test (victoriánská verze): kognitivní flexibilita a inhibiční kontrola.26
• Testy verbální fluence (fonematická a sémantická/zvířata): verbální exekutivní funkce a lexikální přístup.27
• Test volného a řízeného selektivního vybavování (FCSRT): vizuoprostorová pozornost a rychlost zpracování.28

Kardiovaskulární měření:

• 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) a srdeční frekvence budou zaznamenány na začátku a po 6 měsících.

2.4 Design studie Tato studie bude provedena formou paralelně skupinové kontrolované studie s cílem otestovat potenciál časné CBT-I léčby ke zlepšení adherence CPAP u pacientů s COMISA. Jedná se o monocentrickou studii, která se uskuteční v Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), hlavní fakultní nemocnici v Lausanne ve Švýcarsku.

V běžné klinické praxi v CHUV je CPAP obvykle předepisován pacientům s obstrukční spánkovou apnoe. CBT-I může být také předepsána při zjištění chronické insomnie; obvykle je však poskytována prezenčně nebo ve skupinové formě, s čekacími dobami, které mohou dosahovat až šesti měsíců v Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). Klíčovým rozdílem v této studii oproti běžné péči je okamžité a současné zahájení digitálního CBT-I programu v době preskripce CPAP, bez zpoždění pro skupinu „Časná CBT-I + CPAP“.

Pacienti s COMISA budou randomizováni 1:1 (60 pacientů v každé skupině) do samotného CPAP (kontrolní skupina) nebo současného CPAP s digitální CBT-I na základě náhodného seznamu vytvořeného pomocí online randomizačního nástroje: K vytvoření randomizačního seznamu bude použit počítačový generátor pseudonáhodných čísel.

Studie se skládá ze 3 návštěv pro každou skupinu.

Výchozí návštěva:

Po ověření kritérií způsobilosti účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas. Budou shromážděna demografická data, ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) a srdeční frekvence. Klinická data budou získána z dřívějších diagnostických návštěv před studií (z polygrafie nebo polysomnografie). Budou administrovány následující validované dotazníky:

• Epworthská škála ospalosti (ESS)
• Quebecský dotazník spánku (QSQ)
• Index závažnosti insomnie (ISI)
• Nemocniční škála úzkosti a deprese (HADS)
• Pittsburghský index kvality spánku (PSQI)

Poté bude provedeno komplexní neurokognitivní hodnocení, zahrnující:

• Montrealské kognitivní hodnocení (MoCA)
• Test tvorby cest
• Stroopův test (victoriánská verze)
• Testy verbální fluence (fonematická a sémantická)
• Test škrtání pěticípých hvězd (FCSRT)
• Dotazník kognitivních selhání 2.0 (CFQ 2.0) pro hodnocení subjektivních kognitivních potíží

Po provedení všech testů informuje člen týmu pacienta o tom, do které skupiny bude zařazen, a v případě, že se bude účastnit dCBT-I, odpoví na případné otázky ohledně používání a instalace aplikace.

3měsíční návštěva: Údaje o adherenci k CPAP budou shromážděny z CPAP zařízení, měřeno jako průměrné noční používání za předchozí 3 měsíce. Procento nocí s používáním delším než 4 hodiny a průměrný reziduální AHI budou také shromážděny z CPAP zařízení. Všechny výše uvedené dotazníky budou znovu administrovány, s výjimkou neurokognitivních testů.

6měsíční návštěva: Údaje o adherenci k CPAP budou opět shromážděny z CPAP zařízení (průměrné noční používání). Procento nocí s používáním delším než 4 hodiny a průměrný reziduální AHI budou také shromážděny z CPAP zařízení. Budou znovu administrovány všechny dotazníky a opakovány všechny neurokognitivní testy. Bude také zaznamenáno ABPM a srdeční frekvence.

2.5 Studijní intervence

Časná digitální CBT-I skupina (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Účastníci randomizovaní do časné intervenční skupiny zahájí digitální kognitivně-behaviorální terapii insomnie (dCBT-I) ihned po dokončení všech výchozích hodnocení. Intervence bude poskytována prostřednictvím HelloBetter Insomnie, digitálního zdravotnického prostředku s označením CE (třída I, EU MDR 2017/745) vyvinutého společností GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie se skládá z osmi strukturovaných online modulů, typicky dokončených během 10 až 12 týdnů, z nichž každý vyžaduje přibližně 45–60 minut. Moduly obsahují obsah CBT-I založený na důkazech, např.:

• spánková hygiena a rozvrh spánku a bdění
• terapie restrikcí spánku
• techniky kontroly podnětů
• behaviorální aktivace
• relaxační cvičení
• strategie k řešení dysfunkčních myšlenek, kognitivní ruminace a podmíněného vzrušení
• nástroje prevence relapsu
• Kromě základních modulů mají účastníci přístup k:
• integrovanému spánkovému deníku (agenda du sommeil)
• pravidelným kontrolám symptomů
• plánovacím nástrojům pro energizující a zdravé aktivity
• individuálnímu stanovení cílů a sledování pokroku
• Účastníci jsou povzbuzováni k implementaci cvičení do každodenního života mezi moduly.

Charakteristickým prvkem programu HelloBetter je dostupnost personalizované odborné podpory: Po dokončení každého modulu obdrží účastníci do 24 hodin v pracovní dny písemnou zpětnou vazbu od určeného klinického psychologa vyškoleného v digitální CBT-I. Každý účastník je sledován stejným psychologem po celou dobu programu.

Účastníci zahájí CPAP léčbu současně s digitální CBT-I. CPAP terapie bude následovat standardní klinické postupy předepsané ošetřujícím spánkovým lékařem a studie ji nezmění.

Pouze CPAP skupina

Účastníci randomizovaní do pozdní intervenční skupiny obdrží standardní CPAP terapii na začátku, stejně jako časná intervenční skupina, ale během 6měsíčního studijního období nebudou mít přístup k digitální CBT-I. To odráží současnou průměrnou čekací dobu (~6 měsíců) na přístup k prezenční CBT-I v CHUV.

Aby byla zajištěna rovnost v přístupu k péči, bude všem účastníkům v pozdní skupině po dokončení 6měsíční studijní návštěvy nabídnut bezplatný přístup k HelloBetter Insomnie. Léčba CPAP bude předepisována a sledována podle standardní klinické praxe v obou skupinách.

2.6 Zapojení pacientů a veřejnosti Pacienti s komorbidní chronickou insomnií a obstrukční spánkovou apnoe byli neformálně konzultováni během běžných klinických konzultací s hlavním zkoušejícím. Tyto diskuse se zaměřily zejména na přístup ke kognitivně-behaviorální terapii insomnie (CBT-I), pro kterou čekací doby v současnosti přesahují šest měsíců v Centru pro spánkový výzkum a vyšetřování (CIRS).

Mnoho pacientů vyjádřilo frustraci ohledně těchto zpoždění a uvedlo, že by byli ochotni zapojit se do digitální terapie insomnie. Několik pacientů také uvedlo, že zahájení CBT-I v těsné časové blízkosti zahájení CPAP léčby by jim mohlo pomoci zlepšit jak jejich insomnii, tak spánkovou apnoe, pokud by zpoždění mezi těmito dvěma intervencemi nebylo příliš dlouhé. Digitální CBT-I je uznávána jako léčba první volby a je zařazena na nejvyšší úroveň důkazů v nedávných evropských doporučeních pro chronickou insomnii29. Tato zpětná vazba od pacientů přímo ovlivnila koncepci této studie, zejména hodnocení časné digitální CBT-I intervence poskytované paralelně s CPAP terapií s cílem zkrátit čekací doby na tuto referenční léčbu a optimalizovat výsledky pro obě onemocnění.

Pacienti nebudou zapojeni do provádění studie, analýzy dat nebo strategie šíření. Na konci studie však bude účastníkům poskytnut laický souhrn výsledků studie.