Effekten av tidlig behandling av søvnløshet på etterlevelse av CPAP (CoPAP)

2.1 Hypotese og primært mål Vår hypotese er at samtidig behandling av insomni med digital kognitiv atferdsterapi for insomni (CBT-I) vil forbedre etterlevelse av kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) hos pasienter med COMISA. Det er veletablert at pasienter med OSAS som ikke har komorbid insomni, viser bedre etterlevelse av CPAP-behandling. Ved å behandle insomnisymptomer tidligere i behandlingsforløpet, kan pasienter ha større sannsynlighet for å tolerere og akseptere CPAP, spesielt i den kritiske tidlige fasen når etterlevelsesvaner dannes. Dette kan bidra til å skape en mer positiv opplevelse og sterkere terapeutisk allianse med CPAP. I tillegg kan pasienter dra nytte av å starte CBT-I mens de allerede bruker CPAP, ettersom de kan tilpasse terapeutiske strategier til sin personlige erfaring med enheten, for eksempel ved å adressere spesifikke kognitive eller atferdsmessige utfordringer knyttet til ubehag fra masken, innsovningsvansker eller nattlige oppvåkninger.

Det primære målet med denne studien er å vurdere om oppstart av CBT-I samtidig med CPAP-resept fører til forbedret behandlingsetterlevelse blant pasienter med COMISA, som ofte har høyere risiko for manglende etterlevelse på grunn av insomnisymptomer.

2.2 Sekundære mål

Sekundære mål for studien er:

• Å evaluere effekten av samtidig CBT-I på kardiovaskulær helse
• Å evaluere effekten av samtidig CBT-I på kognitiv ytelse

Eksplorative mål for studien er:

• Å evaluere effekten av samtidig CBT-I på søvnkvalitet og insomnisymptomer hos COMISA-pasienter under CPAP-behandling.
• Å evaluere effekten av samtidig CBT-I på depresjons- og angstsymptomer hos COMISA-pasienter under CPAP-behandling.
• Å evaluere effekten av samtidig CBT-I på gjenværende søvnighet og tretthet under CPAP-behandling.
• Å evaluere effekten av samtidig CBT-I på livskvalitet hos COMISA-pasienter under CPAP-behandling.
• Å utforske om forbedring i insomnisymptomer etter CBT-I er assosiert med CPAP-etterlevelse innen CBT-I + CPAP-gruppen (sammenligning mellom deltakere med og uten forbedring i insomnisymptomer).

2.3 Primære og sekundære endepunkter Primært endepunkt

Det primære endepunktet vil bli hentet fra objektive data registrert av CPAP-apparatet:

• CPAP-etterlevelse, definert som gjennomsnittlig nattlig bruk (i minutter) over de siste 3 månedene, målt midt i og ved slutten av studien.

Sekundære endepunkter

Følgende sekundære utfall vil bli vurdert:

Søvnrelaterte og subjektive mål:

• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0): vurdering av subjektive kognitive plager.17
• Epworth Sleepiness Scale (ESS): vurdering av dagtidssøvnighet.18
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): evaluering av søvnkvalitet over en periode på 1 måned.19
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ).20
• Insomnia Severity Index (ISI): vurdering av insomnialvorlighet.21
• Fatigue Severity Scale (FSS): vurdering av tretthetsnivå.22
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): vurdering av angst og depressive symptomer.23

Objektiv neurokognitiv ytelse:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): global kognitiv funksjon.24
• Trail Making Test (del A og B): oppmerksomhet, prosesseringshastighet og eksekutiv funksjon.25
• Stroop Test (Victoria-versjonen): kognitiv fleksibilitet og inhibitorisk kontroll.26
• Verbale flyt-tester (fonemisk og semantisk/dyr): verbal eksekutiv funksjon og leksikalsk tilgang.27
• Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT): visuospatial oppmerksomhet og prosesseringshastighet.28

Kardiovaskulære mål:

• 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM) og hjertefrekvens vil bli registrert ved baseline og etter 6 måneder.

2.4 Studiedesign Denne studien vil bli gjennomført som en parallellgruppekontrollert studie, med mål om å teste potensialet til tidlig CBT-I-behandling for å forbedre CPAP-etterlevelse hos COMISA-pasienter. Det er en monosentrisk studie som vil finne sted ved Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), et primært undervisningssykehus i Lausanne, Sveits.

I rutinemessig klinisk praksis ved CHUV blir CPAP vanligvis foreskrevet til pasienter med obstruktiv søvnapné. CBT-I kan også foreskrives når kronisk insomni oppdages; men det gis vanligvis som ansikt-til-ansikt-behandling eller i gruppeformat med ventetider som kan bli opptil seks måneder ved Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). Den viktigste forskjellen i denne studien sammenlignet med vanlig behandling er den umiddelbare og samtidige oppstarten av et digitalt CBT-I-program på samme tidspunkt som CPAP-resept, uten forsinkelse for «Tidlig CBT-I + CPAP-gruppe».

COMISA-pasienter vil bli randomisert 1:1 (60 pasienter i hver gruppe) til enten CPAP alene (kontrollgruppe) eller samtidig CPAP med digital CBT-I basert på en tilfeldig liste opprettet via et online randomiseringsverktøy: En datamaskingenerert pseudotilfeldig tallgenerator vil bli brukt til å produsere randomiseringslisten.

Studien består av 3 besøk for hver gruppe.

Baseline-besøk:

Etter verifisering av inklusjonskriterier vil deltakerne gi skriftlig informert samtykke. Demografiske data og ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM) og hjertefrekvens vil bli innhentet. Kliniske data vil bli hentet fra tidligere diagnostiske besøk før studien (fra polygrafi eller polysomnografi). Følgende validerte spørreskjemaer vil bli administrert:

• Epworth Sleepiness Scale (ESS)
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

En omfattende nevrokognitiv vurdering vil deretter bli utført, inkludert:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop Test (Victoria-versjonen)
• Verbale flyt-tester (fonemisk og semantisk)
• Fempunkts stjernestansingstest (FCSRT)
• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0) for å vurdere subjektive kognitive plager

Etter at alle tester er gjennomført, vil teammedlem informere pasienten om hvilken gruppe de vil være i, og i tilfelle de skal delta i dCBT-I, svare på eventuelle spørsmål de måtte ha om bruk og installasjon av applikasjonen.

3-måneders besøk: Data om CPAP-etterlevelse vil bli samlet inn fra CPAP-apparatet, målt som gjennomsnittlig nattlig bruk over de foregående 3 månedene. Andelen netter med bruk over 4 timer og gjennomsnittlig gjenværende AHI vil også bli samlet inn fra CPAP-apparatet. Alle spørreskjemaene som er listet opp ovenfor vil bli administrert på nytt, bortsett fra de nevrokognitive testene.

6-måneders besøk: CPAP-etterlevelsesdata vil igjen bli samlet inn fra CPAP-apparatet (gjennomsnittlig nattlig bruk). Andelen netter med bruk over 4 timer og gjennomsnittlig gjenværende AHI vil også bli samlet inn fra CPAP-apparatet. Alle spørreskjemaer vil bli administrert på nytt, og alle nevrokognitive tester vil bli gjentatt. ABPM og hjertefrekvens vil også bli registrert.

2.5 Studieintervensjon

Tidlig digital CBT-I-gruppe (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Deltakere randomisert til tidlig intervensjonsgruppe vil starte digital kognitiv atferdsterapi for insomni (dCBT-I) umiddelbart etter fullføring av alle baseline-vurderinger. Intervensjonen vil bli levert gjennom HelloBetter Insomnie, et CE-merket (klasse I, EU MDR 2017/745) digitalt medisinsk utstyr utviklet av GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie består av åtte strukturerte nettmoduler, vanligvis gjennomført over 10 til 12 uker, hver på omtrent 45-60 minutter. Modulene inneholder evidensbasert CBT-I-innhold som:

• søvnhygiene og søvn-våkne-planlegging
• søvnrestriksjonsterapi
• stimuluskontrollteknikker
• atferdsaktivering
• avspenningsøvelser
• strategier for å håndtere dysfunksjonelle tanker, kognitiv ruminering og betinget aktivering
• forebyggingsverktøy for tilbakefall
• I tillegg til kjernemodulene har deltakerne tilgang til:
• en integrert søvndagbok (agenda du sommeil)
• regelmessige symptomsjekker
• planleggingsverktøy for energigivende og sunne aktiviteter
• individualiserte målsetninger og framdiftsovervåking
• Deltakerne oppfordres til å implementere øvelser i dagliglivet mellom modulene.

En karakteristisk komponent i HelloBetter-programmet er tilgjengeligheten av personlig profesjonell støtte: Etter hver fullført modul mottar deltakerne skriftlig tilbakemelding innen 24 timer på arbeidsdager fra en utnevnt klinisk psykolog opplært i digital CBT-I. Hver deltaker følges av samme psykolog gjennom hele programmet.

Deltakerne vil starte CPAP-behandling samtidig som den digitale CBT-I. CPAP-terapi vil følge standard kliniske prosedyrer, som foreskrevet av behandlende søvnlege, og vil ikke bli modifisert av studien.

Kun CPAP-gruppe

Deltakere randomisert til sen intervensjonsgruppe vil motta standard CPAP-behandling ved baseline, identisk med tidlig intervensjonsgruppe, men vil ikke ha tilgang til digital CBT-I i løpet av 6-måneders studieperioden. Dette reflekterer den gjennomsnittlige ventetiden (~6 måneder) for tilgang til ansikt-til-ansikt CBT-I ved CHUV.

For å sikre rettferdig tilgang til behandling, vil alle deltakere i sengruppen få tilbud om gratis tilgang til HelloBetter Insomnie etter fullføring av 6-måneders studiebesøket. CPAP-behandling vil bli foreskrevet og fulgt i henhold til standard klinisk praksis i begge grupper.

2.6 Pasient- og offentlig involvering Pasienter med komorbid kronisk insomni og obstruktiv søvnapné ble uformelt konsultert under rutinemessige kliniske konsultasjoner med hovedinvestigator. Diskusjonene fokuserte spesielt på tilgang til kognitiv atferdsterapi for insomni (CBT-I), hvor ventetider for tiden overstiger seks måneder ved Senter for søvnundersøkelse og forskning (CIRS).

Mange pasienter uttrykte frustrasjon over disse forsinkelsene og indikerte at de var villige til å engasjere seg i digital insomnibehandling. Flere pasienter rapporterte også at oppstart av CBT-I nær tidsmessig oppstart av CPAP-behandling kunne hjelpe dem med å forbedre både insomni og søvnapné, forutsatt at forsinkelsen mellom de to intervensjonene ikke var for lang. Digital CBT-I er anerkjent som førstelinjebehandling og klassifisert på høyeste evidensnivå i nyere europeiske retningslinjer for kronisk insomni29. Denne pasienttilbakemeldingen informerte direkte utformingen av denne studien, spesielt evalueringen av en tidlig digital CBT-I-intervensjon levert parallelt med CPAP-behandling, med mål om å redusere ventetider for denne referansebehandlingen og optimalisere utfall for begge tilstandene.

Pasienter vil ikke være involvert i gjennomføringen av studien, dataanalyse eller spredningsstrategi. Imidlertid vil en kortfattet oppsummering av studieresultatene bli gitt til deltakere ved slutten av studien.