Efficacia del trattamento precoce dell'insonnia sull'aderenza alla CPAP (CoPAP)

2.1 Ipotesi e obiettivo primario La nostra ipotesi è che il trattamento concomitante dell'insonnia con la terapia cognitivo-comportamentale digitale per l'insonnia (CBT-I) migliorerà l'aderenza alla terapia con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) nei pazienti con COMISA. È ben noto che i pazienti con OSAS che non hanno insonnia comorbida mostrano una migliore aderenza alla terapia CPAP. Trattando precocemente i sintomi dell'insonnia nel corso della terapia, i pazienti potrebbero essere più propensi a tollerare e accettare la CPAP, specialmente durante la fase iniziale critica in cui si formano le abitudini di aderenza. Ciò potrebbe contribuire a creare un'esperienza più positiva e una più forte alleanza terapeutica con la CPAP. Inoltre, i pazienti potrebbero trarre beneficio dall'iniziare la CBT-I mentre già usano la CPAP, poiché possono personalizzare le strategie terapeutiche in base alla propria esperienza con il dispositivo, ad esempio affrontando specifiche sfide cognitive o comportamentali legate al fastidio della maschera, alla latenza dell'inizio del sonno o ai risvegli notturni.

L'obiettivo primario di questo studio è valutare se l'inizio della CBT-I al momento della prescrizione della CPAP porti a una migliore aderenza al trattamento tra i pazienti con COMISA, che sono spesso a maggior rischio di non-compliance a causa dei loro sintomi di insonnia.

2.2 Obiettivi secondari

Gli obiettivi secondari dello studio sono:

• Valutare l'effetto della CBT-I concomitante sulla salute cardiovascolare
• Valutare l'effetto della CBT-I concomitante sulle prestazioni cognitive

Gli obiettivi esplorativi dello studio sono:

• Valutare l'effetto della CBT-I concomitante sulla qualità del sonno e sui sintomi di insonnia nei pazienti COMISA in trattamento con CPAP.
• Valutare l'effetto della CBT-I concomitante sui sintomi di depressione e ansia nei pazienti COMISA in trattamento con CPAP.
• Valutare l'effetto della CBT-I concomitante sulla sonnolenza residua e sulla fatica durante il trattamento con CPAP.
• Valutare l'effetto della CBT-I concomitante sulla qualità della vita nei pazienti COMISA in trattamento con CPAP.
• Esplorare se il miglioramento dei sintomi di insonnia dopo CBT-I sia associato alla compliance alla CPAP nel gruppo CBT-I + CPAP (confronto tra i partecipanti con e senza miglioramento dei sintomi di insonnia).

2.3 Endpoint primario e secondari Endpoint primario

L'endpoint primario sarà derivato dai dati oggettivi registrati dal dispositivo CPAP:

• Compliance alla CPAP, definita come l'uso medio notturno (in minuti) negli ultimi 3 mesi, misurato a metà e alla fine dello studio.

Endpoint secondari

Saranno valutati i seguenti outcome secondari:

Misure soggettive legate al sonno:

• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0): valutazione dei disturbi cognitivi soggettivi.17
• Epworth Sleepiness Scale (ESS): valutazione della sonnolenza diurna.18
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): valutazione della qualità del sonno su un periodo di 1 mese.19
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ).20
• Insomnia Severity Index (ISI): valutazione della gravità dell'insonnia.21
• Fatigue Severity Scale (FSS): valutazione dei livelli di fatica.22
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): valutazione dei sintomi ansiosi e depressivi.23

Prestazioni neurocognitive oggettive:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): funzionamento cognitivo globale.24
• Trail Making Test (Parti A e B): attenzione, velocità di elaborazione e funzione esecutiva.25
• Stroop Test (versione Victoria): flessibilità cognitiva e controllo inibitorio.26
• Test di Fluenza Verbale (fonemica e semantica/animali): funzione esecutiva verbale e accesso lessicale.27
• Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT): attenzione visuospaziale e velocità di elaborazione.28

Misure cardiovascolari:

• Monitoraggio Ambulatoriale della Pressione Arteriosa (ABPM) nelle 24 ore e frequenza cardiaca saranno registrati al basale e a 6 mesi.

2.4 Disegno dello studio Questo studio sarà condotto come trial controllato a gruppi paralleli, con l'obiettivo di testare il potenziale del trattamento precoce con CBT-I nel migliorare l'aderenza alla CPAP nei pazienti COMISA. È uno studio monocentrico che si svolgerà presso il Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), un ospedale universitario principale a Losanna, Svizzera.

Nella pratica clinica al CHUV, la CPAP viene solitamente prescritta ai pazienti con apnea ostruttiva del sonno. La CBT-I può anche essere prescritta quando viene identificata insonnia cronica; tuttavia, di solito viene erogata in formato faccia a faccia o di gruppo, con tempi di attesa che possono raggiungere fino a sei mesi presso il Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). La differenza chiave nel presente studio rispetto alla cura usuale è l'inizio immediato e simultaneo di un programma digitale di CBT-I al momento della prescrizione della CPAP, senza ritardo per il gruppo "CBT-I precoce + CPAP".

I pazienti COMISA saranno randomizzati 1:1 (60 pazienti per gruppo) a CPAP da sola (gruppo di controllo), o CPAP concomitante con CBT-I digitale sulla base di una lista randomizzata creata tramite uno strumento di randomizzazione online: un generatore di numeri pseudocasuali generato dal computer produrrà la lista di randomizzazione.

Lo studio consiste in 3 visite per ciascun gruppo.

Visita basale:

Dopo verifica dei criteri di idoneità, i partecipanti forniranno il consenso informato scritto. Verranno raccolti dati demografici, monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) e frequenza cardiaca. I dati clinici saranno recuperati da precedenti visite diagnostiche prima dello studio (da poligrafia o polisonnografia). Saranno somministrati i seguenti questionari validati:

• Epworth Sleepiness Scale (ESS)
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Verrà quindi eseguita una valutazione neurocognitiva completa, che include:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop Test (versione Victoria)
• Test di Fluenza Verbale (fonemica e semantica)
• Five-Point Star Cancellation Test (FCSRT)
• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0) per valutare i disturbi cognitivi soggettivi

Dopo che tutti i test sono stati eseguiti, un membro del team informerà il paziente su quale gruppo sarà assegnato e, in caso di partecipazione alla dCBT-I, risponderà a eventuali domande sull'uso e l'installazione dell'applicazione.

Visita a 3 mesi: I dati di aderenza alla CPAP saranno raccolti dal dispositivo CPAP, misurati come l'uso medio notturno nei 3 mesi precedenti. Anche la percentuale di notti con utilizzo superiore a 4 ore e l'AHI residuo medio saranno raccolti dal dispositivo CPAP. Tutti i questionari sopra elencati saranno ri-somministrati, eccetto i test neurocognitivi.

Visita a 6 mesi: I dati di aderenza alla CPAP saranno nuovamente raccolti dal dispositivo CPAP (uso medio notturno). Anche la percentuale di notti con utilizzo superiore a 4 ore e l'AHI residuo medio saranno raccolti dal dispositivo CPAP. Tutti i questionari saranno ri-somministrati e tutti i test neurocognitivi saranno ripetuti. Verranno anche registrati ABPM e frequenza cardiaca.

2.5 Intervento dello studio

Gruppo CBT-I digitale precoce (HelloBetter Insomnie + CPAP)

I partecipanti randomizzati al gruppo di intervento precoce inizieranno la terapia cognitivo-comportamentale digitale per l'insonnia (dCBT-I) immediatamente dopo il completamento di tutte le valutazioni basali. L'intervento sarà erogato tramite HelloBetter Insomnie, un dispositivo medico digitale marchiato CE (Classe I, EU MDR 2017/745) sviluppato da GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie consiste in otto moduli online strutturati, tipicamente completati in 10-12 settimane, ciascuno della durata di circa 45-60 minuti. I moduli includono contenuti CBT-I basati sull'evidenza come:

• igiene del sonno e programmazione sonno-veglia
• terapia di restrizione del sonno
• tecniche di controllo degli stimoli
• attivazione comportamentale
• esercizi di rilassamento
• strategie per affrontare pensieri disfunzionali, ruminazione cognitiva e arousal condizionato
• strumenti di prevenzione delle ricadute
• In aggiunta ai moduli principali, i partecipanti hanno accesso a:
• un diario del sonno integrato
• regolari controlli dei sintomi
• strumenti di pianificazione per attività energizzanti e salutari
• definizione di obiettivi individualizzati e monitoraggio dei progressi
• I partecipanti sono incoraggiati a implementare gli esercizi nella vita quotidiana tra un modulo e l'altro.

Una componente distintiva del programma HelloBetter è la disponibilità di supporto professionale personalizzato: dopo ogni modulo completato, i partecipanti ricevono feedback scritto entro 24 ore nei giorni lavorativi da uno psicologo clinico designato formato in CBT-I digitale. Ogni partecipante è seguito dallo stesso psicologo durante tutto il programma.

I partecipanti inizieranno il trattamento CPAP allo stesso tempo della CBT-I digitale. La terapia CPAP seguirà le procedure cliniche standard, come prescritto dal medico del sonno curante, e non sarà modificata dallo studio.

Gruppo solo CPAP

I partecipanti randomizzati al gruppo di intervento tardivo riceveranno la terapia CPAP standard di cura al basale, identica al gruppo di intervento precoce, ma non avranno accesso alla CBT-I digitale durante il periodo di studio di 6 mesi. Ciò riflette l'attuale tempo medio di attesa (~6 mesi) per l'accesso alla CBT-I faccia a faccia al CHUV.

Per garantire equità nell'accesso alle cure, a tutti i partecipanti del gruppo tardivo sarà offerto accesso gratuito a HelloBetter Insomnie dopo il completamento della visita di studio a 6 mesi. Il trattamento CPAP sarà prescritto e seguito secondo la pratica clinica standard in entrambi i gruppi.

2.6 Coinvolgimento di pazienti e pubblico I pazienti con insonnia cronica comorbida e apnea ostruttiva del sonno sono stati consultati informalmente durante le consultazioni cliniche di routine con lo sperimentatore principale. Queste discussioni si sono concentrate in particolare sull'accesso alla terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia (CBT-I), per la quale i tempi di attesa attualmente superano i sei mesi presso il Centre for Sleep Investigation and Research (CIRS).

Molti pazienti hanno espresso frustrazione riguardo a questi ritardi e hanno indicato che sarebbero disposti a impegnarsi in una terapia digitale per l'insonnia. Diversi pazienti hanno anche riferito che iniziare la CBT-I in stretta prossimità temporale con l'inizio del trattamento CPAP potrebbe aiutarli a migliorare sia la loro insonnia che la loro apnea del sonno, a condizione che il ritardo tra i due interventi non fosse troppo lungo. La CBT-I digitale è riconosciuta come trattamento di prima linea ed è classificata al più alto livello di evidenza nelle recenti linee guida europee per l'insonnia cronica29. Questo feedback dei pazienti ha informato direttamente la concezione del presente studio, in particolare la valutazione di un intervento precoce di CBT-I digitale erogato in parallelo con la terapia CPAP, con l'obiettivo di ridurre i tempi di attesa per questo trattamento di riferimento e ottimizzare i risultati per entrambe le condizioni.

I pazienti non saranno coinvolti nella conduzione del trial, nell'analisi dei dati o nella strategia di diffusione. Tuttavia, un riassunto in linguaggio semplice dei risultati dello studio sarà fornito ai partecipanti alla fine del trial.