Эффективность раннего лечения бессонницы на приверженность к CPAP (CoPAP)

2.1 Гипотеза и основная цель Наша гипотеза заключается в том, что одновременное лечение бессонницы с помощью цифровой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-I) улучшит приверженность терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) у пациентов с COMISA. Хорошо известно, что пациенты с СОАС, у которых нет сопутствующей бессонницы, лучше соблюдают CPAP-терапию. Лечение симптомов бессонницы на ранних этапах терапии может повысить вероятность того, что пациенты будут переносить и принимать CPAP, особенно в критический ранний период, когда формируются привычки приверженности. Это может способствовать более положительному опыту и более сильному терапевтическому альянсу с CPAP. Кроме того, пациенты могут получить пользу от начала КПТ-I, уже используя CPAP, так как они могут адаптировать терапевтические стратегии к своему личному опыту с устройством, например, решая конкретные когнитивные или поведенческие проблемы, связанные с дискомфортом маски, задержкой засыпания или ночными пробуждениями.

Основная цель этого исследования — оценить, приводит ли начало КПТ-I в момент назначения CPAP к улучшению приверженности лечению у пациентов с COMISA, которые часто подвержены более высокому риску несоблюдения режима из-за симптомов бессонницы.

2.2 Вторичные цели

Вторичные цели исследования:

• Оценить влияние одновременной КПТ-I на сердечно-сосудистое здоровье
• Оценить влияние одновременной КПТ-I на когнитивные функции

Поисковые цели исследования:

• Оценить влияние одновременной КПТ-I на качество сна и симптомы бессонницы у пациентов с COMISA, получающих лечение CPAP.
• Оценить влияние одновременной КПТ-I на симптомы депрессии и тревоги у пациентов с COMISA, получающих лечение CPAP.
• Оценить влияние одновременной КПТ-I на остаточную сонливость и утомляемость на фоне CPAP-терапии.
• Оценить влияние одновременной КПТ-I на качество жизни у пациентов с COMISA, получающих лечение CPAP.
• Изучить, связано ли улучшение симптомов бессонницы после КПТ-I с соблюдением CPAP в группе КПТ-I + CPAP (сравнение между участниками с улучшением и без улучшения симптомов бессонницы).

2.3 Первичная и вторичные конечные точки Первичная конечная точка

Первичная конечная точка будет получена из объективных данных, записанных устройством CPAP:

• Приверженность CPAP, определяемая как среднее ночное использование (в минутах) за последние 3 месяца, измеряемое в середине и в конце исследования.

Вторичные конечные точки

Будут оцениваться следующие вторичные результаты:

Параметры сна и субъективные показатели:

• Опросник когнитивных неудач 2.0 (CFQ 2.0): оценка субъективных когнитивных жалоб.17
• Шкала сонливости Эпворта (ESS): оценка дневной сонливости.18
• Питтсбургский индекс качества сна (PSQI): оценка качества сна за 1-месячный период.19
• Квебекский опросник сна (QSQ).20
• Индекс тяжести бессонницы (ISI): оценка тяжести бессонницы.21
• Шкала тяжести утомления (FSS): оценка уровня утомления.22
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): оценка тревожных и депрессивных симптомов.23

Объективные нейрокогнитивные показатели:

• Монреальский когнитивный тест (MoCA): глобальное когнитивное функционирование.24
• Тест на прокладывание маршрута (TMT), части A и B: внимание, скорость обработки информации и исполнительные функции.25
• Тест Струпа (Викторианская версия): когнитивная гибкость и inhibitory control.26
• Тесты речевой беглости (фонематическая и семантическая / называние животных): вербальная исполнительная функция и лексический доступ.27
• Тест свободного и направленного напоминания (FCSRT): зрительно-пространственное внимание и скорость обработки.28

Сердечно-сосудистые показатели:

• 24-часовое амбулаторное мониторирование артериального давления (СМАД) и частоты сердечных сокращений будет регистрироваться исходно и через 6 месяцев.

2.4 Дизайн исследования Это исследование будет проведено в виде контролируемого параллельного группового исследования с целью проверки потенциала раннего лечения КПТ-I для улучшения приверженности CPAP у пациентов с COMISA. Это моноцентровое исследование, которое будет проходить в Центральном университетском госпитале Во (CHUV), крупной учебной больнице в Лозанне, Швейцария.

В рутинной клинической практике CHUV CPAP обычно назначается пациентам с обструктивным апноэ сна. КПТ-I также может быть назначена при выявлении хронической бессонницы; однако она обычно проводится в очной или групповой форме, причем время ожидания может достигать шести месяцев в Междисциплинарном центре сна (CIRS). Основное отличие данного исследования от обычной помощи — немедленное и одновременное начало программы цифровой КПТ-I в момент назначения CPAP, без задержки для группы «Ранняя КПТ-I + CPAP».

Пациенты с COMISA будут рандомизированы 1:1 (60 пациентов в каждой группе) на CPAP отдельно (контрольная группа) или одновременный CPAP с цифровой КПТ-I на основе случайного списка, созданного с помощью онлайн-инструмента рандомизации: будет использоваться компьютерный генератор псевдослучайных чисел для создания списка рандомизации.

Исследование состоит из 3 визитов для каждой группы.

Исходный визит:

После проверки критериев соответствия участники предоставят письменное информированное согласие. Будут собраны демографические данные, амбулаторное мониторирование АД (СМАД) и частота сердечных сокращений. Клинические данные будут получены из более ранних диагностических визитов до начала исследования (из полиграфии или полисомнографии). Будут проведены следующие валидированные опросники:

• Шкала сонливости Эпворта (ESS)
• Квебекский опросник сна (QSQ)
• Индекс тяжести бессонницы (ISI)
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
• Питтсбургский индекс качества сна (PSQI)

Затем будет проведено комплексное нейрокогнитивное исследование, включающее:

• Монреальский когнитивный тест (MoCA)
• Тест на прокладывание маршрута (TMT)
• Тест Струпа (Викторианская версия)
• Тесты речевой беглости (фонематическая и семантическая)
• Тест на отмену пятиконечных звезд (FCSRT)
• Опросник когнитивных неудач 2.0 (CFQ 2.0) для оценки субъективных когнитивных жалоб

После проведения всех тестов сотрудник исследования проинформирует пациента о том, в какой группе он находится, и, если он будет участвовать в дКПТ-I, ответит на любые вопросы относительно использования и установки приложения.

Визит через 3 месяца: Данные о приверженности CPAP будут собраны с устройства CPAP, измеренные как среднее ночное использование за предыдущие 3 месяца. Процент ночей с использованием более 4 часов и средний остаточный ИАГ также будут собраны с устройства CPAP. Все вышеперечисленные опросники будут заполнены повторно, за исключением нейрокогнитивных тестов.

Визит через 6 месяцев: Данные о приверженности CPAP будут снова собраны с устройства CPAP (среднее ночное использование). Процент ночей с использованием более 4 часов и средний остаточный ИАГ также будут собраны с устройства CPAP. Все опросники будут заполнены повторно, и все нейрокогнитивные тесты будут проведены повторно. Также будут записаны СМАД и частота сердечных сокращений.

2.5 Вмешательство исследования

Группа ранней цифровой КПТ-I (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Участники, рандомизированные в группу раннего вмешательства, начнут цифровую когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (дКПТ-I) сразу после завершения всех исходных оценок. Вмешательство будет осуществляться через HelloBetter Insomnie — медицинское устройство класса I с маркировкой CE (EU MDR 2017/745), разработанное GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie состоит из восьми структурированных онлайн-модулей, обычно завершаемых за 10–12 недель, каждый из которых занимает примерно 45–60 минут. Модули включают основанное на доказательствах содержание КПТ-I, такое как:

• гигиена сна и регулирование режима сна и бодрствования
• терапия ограничением сна
• методы контроля стимулов
• поведенческая активация
• упражнения на релаксацию
• стратегии для работы с дисфункциональными мыслями, когнитивным руминрованием и обусловленным возбуждением
• инструменты предотвращения рецидивов
• Кроме основных модулей, участники имеют доступ к:
• встроенному дневнику сна (agenda du sommeil)
• регулярным проверкам симптомов
• инструментам планирования энергичных и полезных занятий
• индивидуальной постановке целей и мониторингу прогресса
• Участникам рекомендуется внедрять упражнения в повседневную жизнь между модулями.

Отличительной особенностью программы HelloBetter является возможность получения персонализированной профессиональной поддержки: после завершения каждого модуля участники получают письменную обратную связь в течение 24 часов в рабочие дни от назначенного клинического психолога, обученного цифровой КПТ-I. Каждый участник проходит программу под наблюдением одного и того же психолога.

Участники начнут лечение CPAP одновременно с цифровой КПТ-I. Терапия CPAP будет проводиться по стандартным клиническим процедурам, назначенным лечащим сомнологом, и не будет изменена исследованием.

Группа только CPAP

Участники, рандомизированные в группу более позднего вмешательства, получат стандартное лечение CPAP на исходном уровне, идентичное группе раннего вмешательства, но не будут иметь доступа к цифровой КПТ-I в течение 6-месячного периода исследования. Это отражает текущее среднее время ожидания (около 6 месяцев) для получения очной КПТ-I в CHUV.

Чтобы обеспечить равный доступ к лечению, всем участникам группы более позднего вмешательства будет предложен бесплатный доступ к HelloBetter Insomnie после завершения 6-месячного визита. Лечение CPAP будет назначено и проводиться в соответствии со стандартной клинической практикой в обеих группах.

2.6 Вовлечение пациентов и общественности Пациенты с сопутствующей хронической бессонницей и обструктивным апноэ сна были неофициально проконсультированы во время обычных клинических консультаций с главным исследователем. Эти обсуждения были сосредоточены, в частности, на доступе к когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-I), для которой время ожидания в настоящее время превышает шесть месяцев в Центре исследования и лечения сна (CIRS).

Многие пациенты выражали разочарование по поводу этих задержек и указывали на готовность заняться цифровой терапией бессонницы. Несколько пациентов также сообщили, что начало КПТ-I в тесной временной близости к началу лечения CPAP могло бы помочь им улучшить как бессонницу, так и апноэ во сне, при условии, что задержка между двумя вмешательствами не будет слишком долгой. Цифровая КПТ-I признана терапией первой линии и отнесена к наивысшему уровню доказательности в последних Европейских рекомендациях по хронической бессоннице29. Эта обратная связь от пациентов непосредственно повлияла на концепцию настоящего исследования, особенно на оценку раннего цифрового вмешательства КПТ-I, проводимого параллельно с CPAP-терапией, с целью сокращения времени ожидания этого эталонного лечения и оптимизации результатов для обоих состояний.

Пациенты не будут участвовать в проведении исследования, анализ данных или стратегию распространения. Однако участникам будет предоставлено общедоступное резюме результатов исследования в конце исследования.