해리성 장애에서 심리치료와 약물치료

소개

1. 배경: 해리성 장애는 빈번하지만 잘 이해되지 않고 제대로 진단되지 않습니다[Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], 특히 정신과 응급실에서 발생합니다[Lazignac et al., 2005]. 이것의 관리는 일반적으로 정신병, 우울 및 불안 장애와 혼합됩니다.

   해리 장애의 치료는 여전히 논란의 여지가 있습니다. International Society for the Study of Dissociative Disorders(ISSD)에서 제안한 심리 치료 지침은 최근 프랑스어 사용자를 위해 채택되었습니다[Damsa et al., 2005]. 우울 또는 정신병적 증상을 동반한 해리성 장애로 고통받는 환자에게 어떤 항정신병제 또는 항우울제가 선호되는지에 대한 합의는 없습니다. 우리는 이 특정 환자 그룹에 대한 quetiapine 및 escitalopram에 대한 매우 우수한 임상 경험을 가지고 있습니다.

2. 이 연구의 근거; 해리성 장애에 대한 임상[Lazignac et al., 2005] 및 신경생물학적[Kelley-Puskas et al., 2005] 리뷰는 해리성 장애가 있는 환자에서 특정 복합 정신 요법 및 약물 요법의 효과에 대한 최초 공개 라벨 연구의 가치를 강조합니다[Damsa 외, 2006].

연구 목적

1. 주요 목표

   • 유리한 결과(DES 척도) 측면에서 해리성 장애가 있는 환자에서 특정 복합 정신 요법 및 약물 요법의 효능.

2. 보조 목표

   • DES 및 CGI-I 척도 값 측면에서 해리성 장애 환자에 대한 특정 복합 심리 요법 및 약물 요법의 효능.
   • 우울 특징에 대한 병용 치료의 효과 [Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 및 Montgomery and Asberg Depression Rating Scale items for suicide (MADRS)].
   • 가능한 추체외로 부작용 발생(Barnes Akathisia and the Simpson and Angus Rating Scales).
   • 치료 동맹 및 임상 결과(Luborsky의 Helping Alliance Questionnaire), [Luborsky, 1976; Luborsky 등, 1996].
   • 혈청 지질 수치와 우울 증상의 관계.
   • quetiapine의 내약성 및 부작용.

학습 계획 및 절차

1. 연구 디자인. 제네바의 정신과 응급실에 입원한 해리 장애 환자를 대상으로 한 팔 '파일럿' 임상 시험을 엽니다(일반 수용 인원: 20-30명의 환자/일). 환자는 DES(Dissociative Experiences Scale)에 따라 면담하며, 점수가 30점 이상인 경우 DSM-IV 해리성 장애(SCID)에 대한 구조적 임상 면담을 시행합니다. SCID 결과가 긍정적일 때 환자는 연구에 포함될 수 있습니다. CGI-I(Clinical Global Impression Improvement Scale), HDRS 및 자살에 대한 MADRS 항목은 등록 시와 3주 및 8주 후에 시행됩니다.

   환자는 해리 장애에 대한 특정 복합 치료 사용 경험이 있는 정신과 의사가 치료할 것입니다[Damsa et al., 2005]. 정신과 의사는 항우울제/항정신병 약물을 결정합니다. 우리 단위에서 이 적응증에 대한 첫 번째 선택은 항정신병 치료제로 quetiapine(400mg/d)과 항우울제로 escitalopram(10mg/d)입니다. quetiapine 스케줄은 50-100-200-300-400-600 mg/d(min. 300 mg), 300-600 mg/d.

   치료 동맹은 첫 번째 인터뷰가 끝날 때와 3주 및 8주에 환자와 치료사(Luborsky 척도) 모두에 의해 평가됩니다. 혈청 지질 수준은 혈액 샘플에서 측정될 것이다[Agargun et al., 2004].

2. 연구 모집단의 선택

   • 포함 기준: 서면 동의서, 30 이상의 DES-점수 및 해리성 장애에 대한 DSM-IV 기준(SCID), 18-65세, 연구 요구 사항을 준수할 수 있음, 양호한 신체 건강(병력 및 신체 검사). 가임 여성 환자는 요로 임신 검사에서 음성이어야 합니다.
   • 제외 기준: 임신/수유, 입원이 필요한 자살 행위 또는 경계선 인격 장애, 물질 의존, 향정신성 또는 콜레스테롤 저하 약물, 연구 약물에 대한 불내성 또는 반응 부족, 불안정하거나 부적절하게 치료된 의학적 질병(협심증, 고혈압, 울혈성 심장 실패), 연구 계획 및 수행에 참여, 연구 등록 전 4주 이내 또는 현지 요건에 따라 더 오래 동안 본 연구 또는 다른 약물 시험에 참여, 사이토크롬 P450 3A4 억제제 및 유도제, 절대 호중구 수(ANC) ) 1.5 x 109/L 이하, 불안정한 당뇨병(DM) 또는 환자의 당뇨병을 담당하는 의사의 반대.

3. 피험자 참여 중단

   • 기준: 임의의 피험자 무료 철회, 안전상의 이유, 프로토콜에 대한 심각한 비준수, 추적 관찰 대상자 상실, 제외 기준의 개발 또는 발견, 호중구 수가 1.0 x 109/L 미만 [특별한 부작용(AE) 평가].
   • 절차: 중단한 피험자에게 중단 이유를 묻습니다. 가능하면 조사관이 평가해야 합니다. 조사 약물은 피험자에 의해 반환될 것입니다.

4. 트리트먼트

   • 연구 제품의 정체성
   • 용량 및 치료 요법 quetiapine은 환자에게 항정신병 약물이 필요한 경우에만 사용됩니다. Escitalopram(10 mg/day)은 환자가 항우울제가 필요한 경우에만 사용됩니다.

의약품 라벨은 현지 언어로 되어 있으며 현지 규제 요건을 준수합니다.

조사 및 기타 약물의 투여는 적절하게 기록되어야 합니다.

결과 변수

1. 1차 변수: 8주차에 20% DES 점수 감소를 경험한 환자의 비율.

2. 보조 변수:

   • 3주 및 8주에 DES 점수의 변화.
   • 이분화된 DES 점수(25 미만 및 25 이상으로)
   • 3주 및 8주에 CGI-I 점수
   • Barnes Akathisia 및 Simpson-Angus Rating Scales, Helping Alliance Questionnaire of Luborsky, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 및 Montgomery-Asberg Depression Rating Scale items for suicide(기준선에서 3주 및 8주까지)
   • 코르티솔과 지질
   • 부작용

3. 도출된 효능 변수:

   • 유리한 결과(DES 점수의 최소 20% 감소).
   • 부분 관해(CGI 점수의 최소 15% 감소).
4. 안전 측정 및 변수: 심박수 및 혈압.

통계적 방법 및 샘플 크기

1. 분석 모집단에 대한 설명:

   • 안전성 모집단은 적어도 1회 퀘티아핀 용량을 복용한 모든 환자로 구성됩니다.
   • ITT(intention-to-treat) 모집단은 최소 1회 quetiapine 용량을 복용하고 최소 1회의 기준선 평가와 1회의 기준선 후 DES 평가를 받은 모든 환자로 구성됩니다.
   • PP(Per-Protocol) 모집단은 ITT 모집단의 하위 집합이며 주요 프로토콜 위반이나 편차가 없는 환자로 구성됩니다.
   • 각 환자는 하나의 관찰을 나타냅니다.

2. 통계 분석:

   • 1차 변수: 95% 신뢰 구간에서 8주차에 DES 점수가 20% 이상 감소한 환자의 비율.
   • DES 점수, SAS, BARS, HAM-D 및 Luborsky 척도 및 CGI-I의 변화는 공분산 분석(ANCOVA) 모델에 의해 분석됩니다.
   • MADRS 자살 항목 점수의 변화는 기술 통계로 설명됩니다.
   • 치료 동맹과 임상 결과 사이의 관계 및 혈청 지질 수준과 자살 행동 사이의 관계는 반복 측정 ANOVA로 분석됩니다.
   • DES 점수는 25 미만 및 25 이상으로 이분화되고 각 방문에 대한 빈도 표에 표시됩니다.
   • 신체 검사 값 및 실험실 값의 변화는 시프트 테이블에 표시됩니다.
   • 부작용은 요약되어 빈도표에 표시됩니다.
3. 샘플 크기의 결정: 이것은 단일 부문의 개방형 파일럿 연구이므로 공식적인 샘플 크기 계산은 수행되지 않습니다. 30명의 환자로 예상되는 표본 크기에서 DES 점수가 20% 감소한 환자의 비율에 대해 신뢰 구간은 -18~+18%로 추정할 수 있습니다. 중퇴 환자는 교체됩니다.

윤리 사전 동의 양식을 포함한 연구 프로토콜은 지역 IRB 윤리 위원회와 스위스 의료 당국의 승인을 받았습니다.

주임 시험자는 현지 요구 사항에 따라 프로토콜 수정 사항을 IRB 또는 IEC에 알릴 책임이 있습니다.

이 연구는 헬싱키 선언의 윤리적 원칙에 따라 수행되며 ICH/Good Clinical Practice 및 현지 규제 요건과 일치합니다.

정보에 입각한 동의: 각 센터의 수석 조사관은 피험자에게 연구의 성격, 목적, 가능한 위험 및 이점에 대한 완전하고 적절한 구두 및 서면 정보를 제공하도록 합니다. 또한 피험자는 언제든지 연구를 자유롭게 중단할 수 있음을 통지받아야 합니다. 피험자에게 질문할 기회와 제공된 정보를 고려할 시간을 주어야 합니다.

피험자가 동의서에 서명하고 날짜를 기입하기 전에 연구 특정 절차나 조사를 수행하지 않습니다.

주 조사관(들)은 서명된 사전 동의서 원본을 보관합니다. 서명된 사전 동의서 사본이 피험자에게 제공됩니다.