본 연구의 목적은 복부 대수술 후 초음파유도 척추기립근 차단술이 수술 후 통증에 미치는 영향을 평가하는 것이다.

서론: 흉부 경막외 진통은 여전히 ​​복부 수술에서 수술 후 진통의 황금 표준으로 간주됩니다. 그러나 저혈압 및 운동 차단과 같은 부작용과 경막외 혈종 및 농양과 같은 주요 합병증의 위험에 대한 우려로 인해 일부 사람들은 그 역할에 의문을 제기했습니다. TAP(transversus abdominis plane) 블록과 같은 복벽 블록이 대안으로 제안되었습니다. 그럼에도 불구하고 그들은 그들 자신의 한계를 가지고 있습니다: 피부 절제 범위가 제한되고, 카테터 기술은 수술 영역에 근접하여 수행하기 번거롭고, 최근 메타 분석에 따르면 TAP 블록은 이러한 맥락에서 미미한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. ESP(Elector spinae plane) 블록은 T5 수준에서 수행할 때 흉부 진통에 대해 처음으로 기술된 새로운 척추주위 평면 블록이지만, 최근에는 T7- 수준에서 수행할 때 광범위한 체세포 및 내장 복부 진통을 제공하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. 9 레벨.

모르핀 투여는 통증 요법의 초석이지만, 아편유사제 노출 후 급성 내성은 수술 직후 초기부터 기술되었습니다. 증거 기반 복합 절차-특정 수술 전후 관리 경로의 구현을 포함하는 수술 후 향상된 회복은 다음과 같은 것으로 나타났습니다. 수술 후 결과를 개선하고 입원 기간을 줄입니다. 수술 후 향상된 회복을 위한 성공적인 프로그램의 주요 요소 중 하나는 보행 및 재활 치료를 용이하게 하는 최적의 수술 후 진통제를 제공하는 것입니다.

이상적인 복합 진통 기법에는 아세트아미노펜 및 비스테로이드성 항염증제 또는 시클로옥시게나제-2 선택적 억제제 및 단일 수술 중 용량 덱사메타손과 같은 진통제 보조제.

복부 수술로 인한 통증의 원인은 다인자적이며, 외과적 절개에서 기원하는 정수리(또는 체세포) 요소와 복막 및 ​​복강 내 구조의 조작에서 기원하는 내장 요소를 포함합니다. 전복벽의 체세포 신경지배는 흉요추 척수 신경(즉, T6-L1)에서 발생합니다. 전복벽 신경의 과정을 평가하는 최근의 사체 연구에서는 복부 신경 사이에 광범위한 분기 및 통신이 있음을 발견했습니다. 통신이 발생합니다. 늑간 신경총, 전외측 큰 가지 연결, 내복사근과 복횡근 사이에 있는 복횡근 평면 신경총(심부 회선 장골 동맥에 인접한 T9-L1 분절 신경) 및 직근초 신경총을 포함한 여러 부위에서 심부 상복부 동맥에 인접한 모든 분절 신경(즉, T9-L1)을 포함합니다. 대부분의 경우, 이 신경은 또한 복직근의 후방 표면을 관통합니다. 이 분절 신경의 근육 및 피부 가지가 근육으로 들어가고 최종적으로 피부에서 끝납니다. 배꼽 위의 피부는 T6~T9에서 파생된 피부 신경에 의해 공급되고, 배꼽 주변 영역은 T10에 의해 지배되며, 배꼽 아래 피부는 T11, T12 및 L1에서 파생됩니다.

이제 복막이 대사적으로 활성인 기관이며 국소 및 전신 면역학적 및 염증 반응을 나타냄으로써 외과적 손상에 반응한다는 것이 분명합니다. 복막은 외과적 손상 및 복강내 염증에 의해 활성화되고 내장 통증에 기여하는 "조용한 통각수용기"로 구성됩니다. . 복부 수술과 관련된 신경-면역-체액 통증 경로에는 복부 미주 신경의 구심성 섬유와 같은 체신경 및 자율 신경이 포함됩니다. 부교감 신경 활성화는 미주 신경 긴장도 감소가 염증을 증가시키고 위장 기능 장애를 증가시키므로 수술 전후 결과에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다.

ESPB(Elector Spinae Plane Block)는 최근 흉부 신경병성 통증 치료를 위해 최초로 기술된 척추주위 부위 마취 기법으로, 이후 다양한 수술에서 수술 후 통증을 예방하는 효과적인 기법으로 보고되고 있습니다. ESPB에서는 척추기립근과 척추기립근 사이의 계면면에 국소마취제를 투여하여 여러 척추주위공간으로 퍼지는 것으로 보고되고 있다. ESP 블록은 갈비뼈 골절의 통증 관리를 위한 부위마취 및 통증의학을 위한 미국학회에서 언급한 바 있으며, 척추기립근 깊숙이 흉추 끝 부분에 국소마취제를 주입하는 척추주위 근막평면 차단술로 기술되었다. 가로 과정. 주사 부위는 흉막, 주요 혈관 및 척수에서 멀리 떨어져 있습니다. 따라서 ESP 블록을 수행하는 것은 상대적으로 금기 사항이 거의 없습니다. ESP 블록은 흉부 경막외 마취 및 흉부 척추주위 블록에 비해 수행하기가 덜 어렵습니다. 증례 보고에 따르면 ESPB는 복부 및 등쪽 가지 모두에 영향을 미치고 내장 및 체성 통증을 모두 차단합니다.

척추기립근(ESP) 차단술은 국소마취제가 척추주위공간을 통해 퍼지면서 교감신경섬유를 포함하는 복측가지와 가지가지에 영향을 미쳐 체성 및 내장 통증에 진통효과를 유도하는 국소마취 기법이다. 양측으로 시행할 경우 흉부 경막외 진통제만큼 효과적인 것으로 보고되었습니다.

복강경 담낭절제술에서 수술 후 진통을 위한 초음파 유도 척추 기립기 평면 블록의 효과를 평가하는 연구에서 그들은 양측 초음파 유도 ESPB가 복강경 담낭절제술을 받는 환자의 처음 12시간 동안 효과적인 진통 및 진통 요구량 감소로 이어진다고 결론지었습니다. 체성 및 내장 통증이 모두 발생합니다.

연구의 목적 :전신마취 하에 대대적인 복부 수술을 받는 환자의 수술 후 통증 관리를 위한 초음파 유도 척추 기립기 평면 블록의 효능을 평가합니다.

가설

• 귀무 가설: 조사자들은 초음파 유도 척추 기립 평면 블록이 주요 복부 수술을 받는 환자에게 수술 후 진통 효과가 없다고 가정합니다.
• 대안 가설: 조사자들은 초음파 유도 척추 기립 평면 블록이 주요 복부 수술을 받는 환자에서 수술 후 진통 효과가 있다고 가정합니다.

연구 목표

주요 목표:

대조군과 관련하여 기립근 척추 평면 차단을 받은 환자의 오피오이드 소비량 비교.

보조 목표:

1. 수술 후 0, 2, 4, 6, 8, 12,24시간에 기립기 척추 차단술을 받은 환자의 혈류역학(혈압, 심박수) 및 호흡수를 평가한다.
2. 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24시간에 수술 후 기간 동안 휴식과 운동 중에 기립근 척추 평면 블록을 받은 환자의 숫자 등급 척도(NRS) 평가.

연구 질문: 초음파 유도 척추 기립 평면 블록을 사용하는 것이 대대적인 복부 수술을 받는 환자의 수술 후 통증 완화에 효과적인가요? 환자 및 방법 연구소 윤리위원회의 승인을 얻은 후 목적, 방법, 효과 및 합병증에 대한 설명과 함께 서면으로 환자에게 동의했습니다. 이 연구는 전신 마취하에 복강경 수술을 받는 환자를 대상으로 수행됩니다. 환자는 두 개의 동일한 그룹 중 하나에 무작위로 할당됩니다.

대조군:

28 환자는 IVPCA(환자 제어 진통 정맥 주사)를 통해 수술 후 진통제를 받게 됩니다. 환자가 통증을 나타내거나 NRS가 4 이상인 경우 환자가 버튼을 누르면 IVPCA 펌프가 15분 잠금 간격으로 1ml의 볼루스 용량을 전달하도록 프로그래밍되고 배경 주입은 허용되지 않습니다. 각 IVPCA 용액 1ml에는 10mg 메페리딘이 들어 있습니다.

Ector Spinae 평면 블록 그룹:

28 환자는 20mL의 0.375% 부피바카인이 포함된 양측 초음파 유도 기립기 척추 평면 블록을 가지게 됩니다. 평면 내, 두개골-꼬리 접근 방식을 사용하여 횡돌기의 뼈 그림자에 접촉하고 끝이 근막 평면까지 깊습니다. 척추기립근. 바늘 끝의 정확한 위치는 0.9% 생리 식염수 0.5-1cc를 주입하고 TP 끝에서 척추 기립근을 들어 올리는 선형 유체 확산을 관찰하여 확인합니다.

연구 유형:

치료 의도 기반의 전향적, 무작위, 비교, 이중 맹검 임상 시험.

연구 설정:

수에즈 운하 대학 병원 선택적 외과 극장.

인구 및 샘플:

선택 수술실의 수에즈 운하 대학 병원에서 복부 수술을 받을 환자.

행동 양식

인구 통계 데이터:

환자의 나이, 신장, 체중, ASA 상태 및 수술 기간이 기록됩니다.

ASA 신체상태 분류체계는 수술 전 환자의 체력을 평가하기 위한 체계이다. American Society of Anesthesiologists(ASA)는 5가지 범주의 신체 상태 분류 시스템을 채택했습니다. 나중에 여섯 번째 범주가 추가되었습니다. 이것들은:

1. 건강한 사람.
2. 가벼운 전신 질환.
3. 심한 전신 질환.
4. 생명을 지속적으로 위협하는 심각한 전신 질환입니다.
5. 수술 없이는 생존할 수 없을 것으로 예상되는 빈사 상태의 사람.
6. 기증 목적으로 장기를 적출하는 뇌사자로 선언된 사람.

병력:

• 고혈압, 당뇨병, 심장, 흉부, 간 또는 신장 질환과 같은 의학적 장애.
• 수술, 입원 또는 수혈의 과거력
• 이전 수술 중 이전 기도 문제에 영향을 미치는 과거 마취 이력, 마취 약물에 대한 과민증, 마취로 인한 이전 수술 후 합병증.
• 악성 고열증과 같은 특정 마취 문제에 대한 가족력.

신체 검사:

• 일반 검사 및 활력 징후(심박수, 혈압, 호흡수 및 체온).
• 심장, 흉부 및 복부 검사.

마취 평가:

• 어려운 캐뉼레이션 예측을 위한 사지 검사.
• 다음을 포함한 기도 평가:

A) 갑상선 거리.

B) 말람파티 점수:

Class I: 연구개, 목젖, 수도꼭지, 기둥이 보입니다. Class II: 연구개, 목젖의 주요 부분, 수도꼭지가 보입니다. Class III: 연구개, 목젖 밑부분이 보입니다. Class IV: 경구개만 보입니다.

C) 목과 악관절 가동성. D) 기도 관리를 방해할 수 있는 모든 기형에 대해 기도 하악골, 혀, 구개, 치아 및 목을 검사합니다.

실험실 조사:

• 완전한 혈구 수.
• 프로트롬빈 시간 및 부분 조직 트롬보플라스틴 시간.
• 전이성 정밀 검사의 개정.
• 전해질 및 무작위 혈당.
• 간 및 신장 기능 검사.

기술:

기도 장치 및 마취기, 인공호흡기, 유량계 및 장비를 즉시 점검합니다.

환자는 마취 유도 전에 비침습적 혈압, 맥박 산소 측정 및 심전도를 통해 모니터링됩니다.

상지에 20G 캐뉼라 삽입. 유도 전 심박수(HR), 수축기 혈압(SBP), 이완기 혈압(DBP) 및 평균 동맥압(MAP)이 기준선 값으로 기록됩니다.

모든 참여 환자에 대한 마취 유도는 2 μg/kg 펜타닐, 1.5 - 2 mg/kg 프로포폴로 수행됩니다. 기관내 삽관은 0.15 mg/kg cis-atracurium에 의해 촉진됩니다. 마취는 40분마다 50% 산소/공기 혼합물 및 0.03 mg/kg cis-atracurium에서 1 - 1.5 최소 폐포 농도(MAC) 이소플루란으로 유지됩니다.

표준 수술 전후 정맥 진통제 프로토콜에는 파라세타몰 1g, 디클로페낙 나트륨 75mg이 포함되었습니다. 가벼운 마취를 제외하고 환자의 혈역학(혈압 및 심박수)이 증가하면 진통제를 fentanyl 1μg/kg으로 보충합니다.

환자는 무작위화 컴퓨터 프로그램을 사용하여 무작위로 두 그룹으로 배정됩니다.

모든 블록은 진정 및 진통 하에 그리고 전신 마취 유도 전에 수행되었습니다. 일상적인 모니터링 및 사전 투약 후 환자는 앉은 자세로 배치됩니다. ESPB는 선형 6MHz 초음파 프로브(SonositeR, Inc. 미국). 선형 초음파 변환기는 T8 극돌기에 대해 3cm 측면에 종방향 방시상 방향으로 배치되었습니다. 척추기립근은 T8 횡돌기 끝부분의 표면에서 확인되었다. 환자의 피부는 2% 리도카인 3ml로 마취됩니다. 21-게이지 10-cm 바늘은 면내 상-하 접근법을 사용하여 삽입되었습니다. 바늘 끝을 척추기립근의 깊은(전방) 측면의 근막면에 위치시켰습니다. 바늘 끝의 위치는 초음파 영상에서 횡돌기의 뼈 그림자에서 가시적인 유체 확산 리프팅 척추기립근에 의해 확인되었습니다. 총 20mL의 0.375% 부피바카인이 주입되었습니다.

15분마다 수술 중 활력 징후(환자의 심박수, 비침습적 혈압, 산소 포화도)를 추적합니다.

수술 종료 시 네오스티그민(0.04mg/kg)과 아트로핀(0.01mg/kg)을 사용하여 근이완제의 역전을 실시합니다. 발관 후 모든 환자는 마취 후 치료실(PACU)로 이송됩니다. 국소 마취는 상처에 적용하거나 복강 내로 분무하지 않았습니다.

수술 후 진통제는 정맥 내 환자 제어 진통제(IVPCA)에 의해 제공될 것입니다. NRS(Numeric Rating Scale)는 수술 후 통증을 평가하는 데 사용되었습니다.

숫자 등급 척도:

NRS는 응답자가 자신의 통증 강도를 가장 잘 반영하는 정수(0-10 정수)를 선택하는 시각 아날로그 척도(VAS)의 분할된 숫자 버전입니다. 이는 성인의 통증 강도를 일차원적으로 측정하는 것으로 간주됩니다. 11점 숫자 척도는 하나의 극한 통증("통증 없음")을 나타내는 '0'에서 다른 극단 통증("참가자가 상상할 수 있는 가장 심한 통증" 또는 "상상할 수 있는 최악의 통증")을 나타내는 '10'까지입니다. 휴식 및 이동 시 NRS의 변화는 간격을 두고 기록되었습니다.

환자가 통증을 나타내거나 NRS가 4 이상인 경우 환자가 버튼을 누르면 IVPCA 펌프가 15분 잠금 간격으로 1ml의 볼루스 용량을 전달하도록 프로그래밍되고 배경 주입은 허용되지 않습니다. 각 1ml의 IVPCA 용액에는 10mg의 메페리딘이 들어 있습니다.

모든 환자는 활력 징후(환자의 심박수, 비침습성 동맥 혈압, 호흡수 및 산소 포화도)에 대해 기준선 및 수술 중에 후속 조치 및 평가됩니다. 수술 후 그들은 1시간, 2시간, 4시간, 6시간, 8시간, 12시간 및 24시간에 생체 신호 및 NRS 점수에 대해 모니터링됩니다. 또한, 진통제를 처음 요청하는 시간과 총 메페리딘 소비량은 수술 후 24시간 동안 모니터링됩니다.

통계 분석:

통계 분석은 Windows 운영 체제용 사회 과학 SPSS® 버전 22(SPSS Inc., Chicago, USA)용 통계 패키지를 사용하여 수행됩니다.

설명 데이터는 연속 변수의 경우 평균 및 표준 편차(SD), 서수 변수의 경우 중앙값 및 사분위수 범위, 이산 변수의 경우 개수 및/또는 백분율(%)로 표시됩니다.

독립 샘플 학생 T 테스트는 그룹 간의 연속 변수를 분석하는 데 사용됩니다. 단방향 ANOVA는 동일한 그룹 내에서 파라메트릭 후속 데이터를 분석하는 데 사용됩니다. 이산(범주형) 변수는 카이제곱을 사용하여 분석됩니다. 통계적 유의 수준은 p<0.05인 것으로 간주됩니다.

통계 결과의 발표는 "Microsoft Office Excel® 2010" 프로그램을 이용하여 표와 그래프의 형태로 진행됩니다.

윤리적 고려:

1. 연구 절차는 인간 실험에 관한 헬싱키 선언의 지침에 따를 것입니다.
2. 각 환자를 연구에 참여시키기 전에 수행할 관리 절차의 위험과 이점에 대해 충분히 설명한 후 모든 환자로부터 서면 동의를 얻을 것입니다.
3. Bupivacaine(연구에 사용된 약물)은 이미 Egypt Drug Authority(EDA)의 승인을 받았으며 임상에서 시판 및 사용되었습니다. 그들은 추가적인 해로운 영향을 미치지 않습니다.
4. 환자는 제공되는 의료 서비스에 영향을 미치지 않고 참여를 거부할 권리가 있습니다.
5. 환자는 이유를 제시하지 않고 언제든지 연구를 중단할 권리가 있으며 이는 환자에게 제공되는 의료 서비스에 영향을 미치지 않습니다.
6. 모든 연구 모집단의 모든 데이터 및 테스트 결과는 기밀로 유지됩니다.
7. 블록 실패의 경우 대체 계획이 준비되고 환자는 연구에서 제외됩니다.