Celem tego badania jest ocena wpływu blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą ultradźwięków na ból pooperacyjny po dużych operacjach jamy brzusznej

Wstęp:Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej jest nadal uważane za złoty standard analgezji pooperacyjnej w chirurgii jamy brzusznej; jednak obawy dotyczące skutków ubocznych, takich jak niedociśnienie i blokada ruchowa, a także ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwiak nadtwardówkowy i ropień, skłoniły niektórych do zakwestionowania jego roli. Jako alternatywę zaproponowano blokadę ściany brzucha, taką jak blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP); niemniej jednak mają one swoje własne ograniczenia: pokrycie dermatomu jest ograniczone, techniki cewnikowania są kłopotliwe do wykonania ze względu na bliskość pola operacyjnego, a niedawna metaanaliza wykazała, że ​​blokada TAP jest marginalnie skuteczna w tym kontekście. Blokada w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa (ESP) jest nową blokadą w płaszczyźnie przykręgosłupowej, opisaną po raz pierwszy w celu znieczulenia klatki piersiowej, gdy jest wykonywana na poziomie T5, ale ostatnio wykazano również, że jest skuteczna w zapewnianiu rozległej analgezji somatycznej i trzewnej, gdy jest wykonywana na poziomie T7- 9 poziom.

Podawanie morfiny jest podstawą leczenia bólu, ale ostra tolerancja po ekspozycji na opioidy została opisana już w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Wykazano, że szybsza rekonwalescencja po operacji, która obejmuje wdrożenie opartych na dowodach multimodalnych ścieżek opieki okołooperacyjnej, specyficznych dla danej procedury, poprawić wyniki pooperacyjne i skrócić czas pobytu w szpitalu. Jednym z głównych elementów udanego programu poprawy powrotu do zdrowia po operacji jest zapewnienie optymalnej analgezji pooperacyjnej w celu ułatwienia poruszania się i terapii rehabilitacyjnej.

Idealna wielomodalna technika przeciwbólowa obejmowałaby miejscowe/regionalne techniki przeciwbólowe (tj. blokady nerwowo-osiowe [znieczulenie zewnątrzoponowe i przykręgosłupowe], blokady terenowe [np. niesteroidowy lek przeciwzapalny lub selektywny inhibitor cyklooksygenazy-2, a także środki przeciwbólowe, takie jak pojedyncza dawka śródoperacyjna deksametazonu.

Pochodzenie bólu związanego z operacją jamy brzusznej jest wieloczynnikowe, w tym składnik ciemieniowy (lub somatyczny) pochodzący z nacięcia chirurgicznego oraz składnik trzewny pochodzący z otrzewnej i manipulacji strukturami wewnątrzbrzusznymi. Somatyczne unerwienie przedniej ściany brzucha wywodzi się z nerwów rdzeniowych piersiowo-lędźwiowych (tj. T6-L1). Niedawne badanie przeprowadzone na zwłokach oceniające przebieg nerwów przedniej ściany brzucha wykazało, że między nerwami brzusznymi występują rozległe rozgałęzienia i połączenia. w kilku miejscach, w tym w splocie międzyżebrowym, przednio-bocznej komunikacji dużych gałęzi, splocie poprzecznym płaszczyzny brzucha, który leży między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha (nerwy segmentowe T9-L1 sąsiadujące z tętnicą okalającą biodro głęboką) oraz splotem pochewki mięśnia prostego brzucha który obejmuje wszystkie nerwy segmentowe (tj. T9-L1) sąsiadujące z tętnicą nadbrzuszną głęboką dolną. W większości przypadków nerwy te przebijają również tylną powierzchnię mięśnia prostego brzucha. Gałęzie mięśniowe i skórne tych nerwów segmentowych wchodzą do mięśnia i ostatecznie kończą się w skórze. Skóra powyżej pępka jest unerwiona przez nerwy skórne wychodzące z T6 do T9, obszar wokół pępka jest unerwiony przez T10, a skóra poniżej pępka pochodzi z T11, T12 i L1.

Obecnie jest oczywiste, że otrzewna jest narządem aktywnym metabolicznie i reaguje na uraz chirurgiczny manifestując miejscową i ogólnoustrojową odpowiedź immunologiczną i zapalną. Otrzewna składa się z „cichych nocyceptorów”, które są aktywowane przez uraz chirurgiczny i zapalenie wewnątrzotrzewnowe i przyczyniają się do bólu trzewnego . Ścieżki bólu neuro-immuno-humoralnego związane z chirurgią jamy brzusznej obejmują nerwy somatyczne i autonomiczne, takie jak włókna doprowadzające nerwu błędnego brzucha. Wykazano, że aktywacja przywspółczulna wpływa na wynik okołooperacyjny, ponieważ zmniejszone napięcie nerwu błędnego nasila stan zapalny i nasila dysfunkcję przewodu pokarmowego.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) – po raz pierwszy niedawno opisany w leczeniu bólu neuropatycznego w klatce piersiowej, jest techniką znieczulenia regionalnego w okolicy przykręgosłupowej, która od tego czasu została opisana jako skuteczna technika zapobiegania bólowi pooperacyjnemu podczas różnych operacji. W przypadku ESPB miejscowy środek znieczulający jest podawany w płaszczyźnie międzypowięziowej między wyrostkiem poprzecznym kręgu a mięśniami prostownika kręgosłupa, rozprzestrzeniając się do wielu przestrzeni przykręgowych. Blok ESP został wymieniony przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologii Regionalnej i Medycyny Bólu jako środek przeciwbólowy przy złamaniach żeber i opisany jako blokada płaszczyzny powięzi przykręgosłupowej polegająca na wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego głęboko w mięsień prostownika grzbietu i powierzchownie do wierzchołków odcinka piersiowego. procesy poprzeczne. Miejsce wstrzyknięcia jest oddalone od opłucnej, głównych naczyń krwionośnych i rdzenia kręgowego; stąd wykonanie bloku ESP ma stosunkowo niewiele przeciwwskazań. Blokada ESP jest mniej trudna do wykonania w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym klatki piersiowej i blokadą przykręgową klatki piersiowej. Opisy przypadków donoszą, że ESPB wpływa zarówno na gałęzie brzuszne, jak i grzbietowe, prowadząc do zablokowania bólu trzewnego i somatycznego.

Blokada prostownika kręgosłupa pod kontrolą ultradźwięków (ESP) jest techniką znieczulenia regionalnego, prowadzącą do działania przeciwbólowego na ból somatyczny i trzewny poprzez oddziaływanie na gałęzie brzuszne i gałęzie komunikujące, które obejmują współczulne włókna nerwowe, gdy środek miejscowo znieczulający rozprzestrzenia się w przestrzeni przykręgosłupowej. Donoszono, że gdy jest wykonywany obustronnie, jest tak samo skuteczny jak znieczulenie zewnątrzoponowe w klatce piersiowej.

W badaniu oceniającym wpływ blokady prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG na pooperacyjną analgezję w cholecystektomii laparoskopowej wywnioskowali, że obustronna ESPB pod kontrolą USG prowadzi do skutecznej analgezji i zmniejszenia zapotrzebowania na analgezję w ciągu pierwszych 12 godzin u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej, u których występuje zarówno ból somatyczny, jak i trzewny.

Cel pracy: Ocena skuteczności blokady płaskiego prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG w leczeniu bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej w znieczuleniu ogólnym.

Hipoteza

• Hipoteza zerowa: Badacze przypuszczają, że blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG nie ma pooperacyjnego działania przeciwbólowego u pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym.
• Hipoteza alternatywna: Badacze przypuszczają, że blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG ma pooperacyjne działanie przeciwbólowe u pacjentów poddawanych dużym operacjom brzusznym.

Cele studiów

Podstawowy cel:

Porównanie spożycia opioidów przez pacjentów otrzymujących blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa w stosunku do grupy kontrolnej.

Cel drugorzędny:

1. Ocena parametrów hemodynamicznych (ciśnienie krwi, częstość akcji serca) i częstości oddechów u pacjentów otrzymujących blokadę prostownika kręgosłupa w okresie pooperacyjnym w 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 godzinie.
2. Ocena numerycznej skali ocen (NRS) u pacjentów otrzymujących blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa w spoczynku i ruchu w okresie pooperacyjnym w godzinach 0, 2, 4, 6, 8, 12,24.

Pytanie badawcze: Czy zastosowanie blokady płaskiego prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG jest skuteczne w łagodzeniu bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym? Pacjenci i metody Po uzyskaniu zgody Instytutu Etyki i Pisemnej świadomej zgody pacjenta z wyjaśnieniem celu, metod, skutków i powikłań. Badanie zostanie przeprowadzone na pacjentach poddawanych zabiegom laparoskopii jamy brzusznej w znieczuleniu ogólnym. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch równych grup.

Grupa kontrolna:

28 Pacjenci otrzymają znieczulenie pooperacyjne poprzez dożylne znieczulenie kontrolowane przez pacjenta (IVPCA). Po wyrażeniu bólu przez pacjenta lub jeśli wskaźnik NRS wynosi ≥ 4, pacjent naciska przycisk, a pompa IVPCA zostaje zaprogramowana na podawanie dawki bolusa 1 ml z 15-minutową przerwą blokującą i infuzja tła nie jest dozwolona. Każdy 1 ml roztworu IVPCA będzie zawierał 10 mg meperydyny.

Grupa bloków płaskich Erector Spinae:

28 Pacjenci będą mieli obustronną blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG z 20 ml 0,375% bupiwakainy, każdy z zastosowaniem podejścia w płaszczyźnie, od czaszki do ogona, w celu zetknięcia cienia kostnego wyrostka poprzecznego z końcówką głęboko do płaszczyzny powięziowej mięsień prostownik grzbietu. Prawidłowe położenie końcówki igły potwierdza się poprzez wstrzyknięcie 0,5-1 cm3 0,9% roztworu soli fizjologicznej i obserwację liniowego rozprzestrzeniania się płynu unoszącego mięsień prostownika kręgosłupa z końcówki TP.

Rodzaj studiów:

Prospektywne, randomizowane, porównawcze badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą na zasadzie zamiaru leczenia.

Miejsce nauki:

Planowe sale operacyjne szpitala Uniwersytetu Kanału Sueskiego.

Populacja i próba:

Pacjenci, którzy będą poddani operacji brzusznej w szpitalach uniwersyteckich Kanału Sueskiego w planowych salach chirurgicznych.

Metody

Dane demograficzne:

Wiek pacjenta, wzrost, waga, status ASA i czas trwania operacji zostaną zapisane.

System klasyfikacji stanu fizycznego ASA to system oceny sprawności pacjentów przed operacją. Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) przyjęło pięciokategoriowy system klasyfikacji stanu fizycznego; później dodano szóstą kategorię. To są:

1. Zdrowa osoba.
2. Łagodna choroba ogólnoustrojowa.
3. Ciężka choroba ogólnoustrojowa.
4. Ciężka choroba ogólnoustrojowa stanowiąca stałe zagrożenie życia.
5. Osoba konająca, od której nie oczekuje się, że przeżyje bez operacji.
6. Osoba ze stwierdzoną śmiercią mózgu, której narządy są pobierane w celu pobrania.

Historia medyczna:

• Zaburzenia medyczne, takie jak nadciśnienie, cukrzyca, choroby serca, klatki piersiowej, wątroby lub nerek.
• Przebyta historia operacji, hospitalizacji lub transfuzji krwi
• Przebyty wywiad anestezjologiczny z wpływem na wcześniejsze problemy z drogami oddechowymi podczas poprzednich operacji, nadwrażliwość na leki znieczulające, wszelkie wcześniejsze powikłania pooperacyjne, które można przypisać znieczuleniu.
• Wywiad rodzinny dotyczący określonych problemów anestezjologicznych, takich jak hipertermia złośliwa.

Badanie lekarskie:

• Badanie ogólne i parametry życiowe (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperatura).
• Badanie serca, klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Ocena znieczulenia:

• Badanie kończyn pod kątem przewidywania trudnej kaniulacji.
• Ocena dróg oddechowych, w tym:

A) Odległość tarczowo-bródkowa.

B) Wynik Mallampatiego:

Klasa I: Widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło, filary. Klasa II: podniebienie miękkie, większa część języczka, widoczne gardło. Klasa III: Podniebienie miękkie, widoczna podstawa języczka. Klasa IV: widoczne tylko podniebienie twarde.

C) Ruchomość szyi i stawów skroniowo-żuchwowych. D) Badanie dróg oddechowych żuchwy, języka, podniebienia, zębów i szyi pod kątem deformacji, które mogą utrudniać udrażnianie dróg oddechowych.

Badania laboratoryjne:

• Pełna morfologia krwi.
• Czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny ​​tkankowej.
• Rewizja obróbki przerzutów.
• Elektrolity i losowy poziom cukru we krwi.
• Testy czynnościowe wątroby i nerek.

Technika:

Urządzenia do dróg oddechowych i aparat do znieczulenia, respirator, przepływomierze i sprzęt zostaną niezwłocznie sprawdzone.

Pacjenci będą monitorowani za pomocą nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetrii i elektrokardiogramu przed indukcją znieczulenia.

Wprowadzenie kaniuli 20 G w kończynę górną. Częstość akcji serca przed indukcją (HR), skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) zostaną zapisane jako wartości wyjściowe.

Indukcja znieczulenia u wszystkich uczestniczących pacjentów odbywa się za pomocą 2 μg/kg fentanylu, 1,5 - 2 mg/kg propofolu. Intubację dotchawiczą ułatwi cis-atrakurium w dawce 0,15 mg/kg. Znieczulenie będzie podtrzymywane przez 1-1,5 minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) izofluranu w 50% mieszaninie tlen/powietrze i 0,03 mg/kg cis-atrakurium co 40 minut.

Standardowy protokół okołooperacyjnej analgezji dożylnej obejmował paracetamol 1 g, diklofenak sodowy 75 mg. Leki przeciwbólowe zostaną uzupełnione fentanylem 1 μg/kg, jeśli hemodynamika pacjenta (ciśnienie krwi i tętno) wzrośnie po wykluczeniu lekkiego znieczulenia.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup przy użyciu programu komputerowego do randomizacji.

Wszystkie blokady wykonano w sedacji i znieczuleniu oraz przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Po rutynowym monitorowaniu i premedykacji pacjenci zostaną ułożeni w pozycji siedzącej. ESPB wykonano pod kontrolą ultrasonograficzną przy użyciu liniowej sondy ultradźwiękowej 6 megaherców (MHz) (SonositeR, Inc. USA). Liniowy przetwornik ultradźwiękowy umieszczono w podłużnej orientacji przystrzałkowej 3 cm bocznie od wyrostka kolczystego T8. Mięśnie prostownika grzbietu zidentyfikowano powierzchownie do wierzchołka wyrostka poprzecznego T8. Skórę pacjenta znieczula się 3 ml 2% lidokainy. Wprowadzono igłę o średnicy 21 G i długości 10 cm, stosując podejście w płaszczyźnie od góry do dołu. Końcówkę igły umieszczono w płaszczyźnie powięziowej na głębokim (przednim) aspekcie mięśnia prostownika grzbietu. Umiejscowienie końcówki igły zostało potwierdzone widocznym rozlanym płynem unoszącym mięsień prostownika kręgosłupa z cienia kostnego wyrostka poprzecznego w badaniu ultrasonograficznym. Wstrzyknięto łącznie 20 ml 0,375% bupiwakainy.

Kontroluj parametry życiowe (tętno pacjenta, nieinwazyjne ciśnienie krwi, saturację) podczas zabiegu co 15 minut.

Pod koniec zabiegu wykonuje się odwrócenie działania środka zwiotczającego mięśnie za pomocą neostygminy (0,04 mg/kg) i atropiny (0,01 mg/kg). Po ekstubacji wszyscy pacjenci zostaną przekazani na oddział opieki po znieczuleniu (PACU). Znieczulenia miejscowego nie stosowano na rany ani nie nebulizowano dootrzewnowo.

Znieczulenie pooperacyjne zostanie zapewnione przez dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta (IVPCA). Do oceny bólu pooperacyjnego zastosowano numeryczną skalę ocen (NRS).

Numeryczna skala ocen:

Skala NRS jest segmentowaną numeryczną wersją wizualnej skali analogowej (VAS), w której respondent wybiera liczbę całkowitą (0-10 liczb całkowitych), która najlepiej odzwierciedla intensywność jego bólu. Jest uważany za jednowymiarową miarę natężenia bólu u dorosłych. 11-punktowa skala numeryczna rozciąga się od „0” reprezentującego jeden skrajny ból („brak bólu”) do „10” reprezentującego drugi skrajny ból („ból tak silny, jak uczestnicy mogą sobie wyobrazić” lub „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”). W odstępach rejestrowano zmiany NRS w spoczynku iw ruchu.

Po wyrażeniu bólu przez pacjenta lub jeśli wskaźnik NRS wynosi ≥ 4, pacjent naciska przycisk, a pompa IVPCA zostaje zaprogramowana na podawanie dawki bolusa 1 ml z 15-minutową przerwą blokującą i infuzja tła nie jest dozwolona. Każdy 1 ml roztworu IVPCA będzie zawierał 10 mg meperydyny.

Wszyscy pacjenci będą obserwowani i oceniani na początku badania oraz podczas operacji pod kątem parametrów życiowych (częstość akcji serca pacjentów, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi, częstość oddechów i saturacja). Po operacji będą monitorowani pod kątem czynności życiowych i wyniku NRS po 1 godzinie, 2 godzinach, 4 godzinach, 6 godzinach, 8 godzinach, 12 godzinach i 24 godzinach. Ponadto w ciągu 24 godzin po operacji monitorowany będzie czas do pierwszego wezwania do znieczulenia i całkowite zużycie meperydyny.

Analiza statystyczna:

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych SPSS® wersja 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) dla systemu operacyjnego Windows.

Dane opisowe zostaną wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe (SD) dla zmiennych ciągłych, mediana i rozstęp międzykwartylowy dla zmiennych porządkowych oraz liczebność i/lub procenty (%) dla zmiennych dyskretnych.

Do analizy zmiennych ciągłych między grupami zostanie wykorzystany test t-studenta dla prób niezależnych. Jednokierunkowa ANOVA zostanie wykorzystana do analizy parametrycznych danych uzupełniających w tej samej grupie. Zmienne dyskretne (kategoryczne) będą analizowane przy użyciu chi-kwadrat. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05.

Prezentacja wyników statystycznych zostanie przeprowadzona w formie tabel i wykresów z wykorzystaniem programu „Microsoft Office Excel® 2010”.

Względy etyczne:

1. Procedury badawcze będą zgodne z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej w sprawie eksperymentów na ludziach.
2. Pisemna zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów po pełnym wyjaśnieniu zagrożeń i korzyści procedur postępowania, które zostaną przeprowadzone u każdego pacjenta przed włączeniem go do badania.
3. Bupiwakaina (lek użyty w badaniu) jest już zatwierdzona przez Egyptian Drug Authority (EDA), jest wprowadzana do obrotu i stosowana w praktyce klinicznej tzw. nie mają żadnych dodatkowych szkodliwych skutków.
4. Pacjenci mają prawo odmówić udziału bez wpływu na oferowaną im opiekę medyczną.
5. Pacjenci mają prawo wycofać się z badania w dowolnym momencie bez podania przyczyny i nie wpłynie to na zaoferowaną im opiekę medyczną.
6. Zachowana zostanie poufność wszystkich danych i wyników badań całej badanej populacji.
7. W przypadku niepowodzenia blokady przygotowany zostanie plan alternatywny i pacjent zostanie wykluczony z badania.