신생아 기관식도루의 개복 봉합술에서 역비 인공호흡

소개:

식도 폐쇄증/기관식도 누공의 신생아 수복 중 개방 개흉술에서 폐 수축 후 적절한 산소화 및 1회의 폐 환기(OLV)를 유지하는 것은 매우 어렵고 일반적으로 절차를 중단하고 수축된 폐를 재팽창해야 하므로 수술 시간이 연장됩니다. 위험한 상황과 저산소혈증으로 인해 연약한 신생아를 위험에 빠뜨립니다.

역비 인공호흡은 원래 급성호흡곤란증후군(ARDS) 환자에게 산소 공급과 폐 기능을 개선하기 위해 오랫동안 사용되어 왔습니다. 역비 인공호흡의 메커니즘은 기도압을 낮추어 흡기 시간을 연장하고 평균 기도압을 높여 폐포가 허탈되는 것을 방지하는 것입니다. 또한 더 나은 산소화 및 폐 역학을 가진 OLV 동안 성인을 대상으로 한 많은 연구에서 사용되는 역비 환기(IRV).

신생아 마취에 앉아 있는 표준 인공호흡기에도 불구하고 흡기 시간을 조정하여 흡기 대 호기(I:E) 비율이 1:2에서 1:3이 되도록 하지만 역 I:E 비율(흡기 시간이 호기 시간보다 길음)이 증가합니다. 신생아 기계 환기에서 4:1까지의 비율은 무기폐 폐의 산소화, PaO2 및 가스 분포를 개선하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. 신생아 기계 환기의 역 I:E 비율은 공기 포획/자동 PEEP, 외상, 공기 누출, 정맥 환류 감소, 폐혈관 저항 증가와 같은 가능한 합병증을 피하기 위해 단기간 동안 주의해서 사용해야 합니다.

목표/ 목표:

1. 식도 폐쇄증/기관식도 누공의 신생아 개복술에서 한쪽 폐 환기 동안 역비 환기와 기존 비율 환기를 사용하여 절차 및 폐 재팽창을 중단해야 하는 불포화 에피소드의 발생률을 비교합니다.
2. 기존 비율 인공호흡과 비교하여 역비 인공호흡이 혈역학 매개변수, 합병증 발생률 및 수술 기간에 미치는 영향을 확인합니다.

방법론:

연구는 윤리 위원회의 승인을 받고 환자의 부모 또는 법적 보호자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻은 후 Ain Shams 대학 병원에서 수행됩니다.

• 연구 유형 전향적 무작위 통제 임상 시험.
• 연구 설정 이집트 카이로의 Ain shams 대학 병원에서 소아 외과 수술실을 설정합니다.
• 연구 기간 윤리위원회 승인 후 즉시 연구를 시작하여 6개월 이내 완료를 목표로 2021년 10월부터 시작한다.

• 연구 인구

  • 포함 기준: 환자는 ASA 신체 상태 II-III이고, 생후 28일 미만의 신생아이고 우측 개흉술로 식도 폐쇄증/기관식도 누공의 개복술을 받고 있습니다. 모든 환자는 재태 주령이 36주 이상이고 체중이 2.5kg 이상인 만삭입니다.
  • 제외 기준: 청색증 심장병, 단심실 병리, 상당한 좌-우 션트가 있는 큰 심장 내 결함, 50mmHg 이상의 중증 폐고혈압을 포함하는 중대한 선천성 심장 질환. 다른 제외 기준에는 미숙아, 폐렴 또는 수술 전 심각한 흉부 감염, 부모 또는 보호자 거부가 포함되었습니다.
• 샘플링 방법 양압 인공호흡에 사용되는 흡기 대 호기(I:E) 비율을 기준으로 컴퓨터 생성 목록을 사용하여 환자를 두 그룹(각각 20명의 환자) 중 하나에 무작위로 균등하게 할당합니다. 실험 그룹 IRV(역비 인공호흡) ) 및 대조군 CRV(종래 비율 환기).

그룹 IRV: 이 그룹의 I:E 비율은 최대 흡기 시간(Ti)이 1.3초인 2:1입니다.

그룹 CRV: 이 그룹의 I:E 비율은 최소 흡기 시간(Ti)이 0.4초인 1:2입니다.

• 샘플 크기 샘플 크기는 PASS 11.0을 사용하여 계산되었으며 Son et al., 2020에서 수행한 연구를 기반으로 합니다. 그룹 1의 환자 20명과 그룹 2의 환자 20명의 그룹 샘플 크기는 0.4000의 그룹 비율 간의 차이를 탐지하는 82% 검정력을 달성합니다. 그룹 1(치료군)의 비율은 귀무가설 하에서 0.1000, 대립가설 하에서 0.5000으로 가정합니다. 그룹 2(대조 그룹)의 비율은 0.1000입니다. 사용된 검정 통계량은 풀링된 분산이 있는 양면 Z 검정입니다. 테스트의 유의 수준은 0.0500을 목표로 했습니다. 이 설계에 의해 실제로 달성된 유의 수준은 0.0361입니다. 전향적 연구에서 소모 문제를 설명하기 위해 표본 크기를 10% 늘렸습니다.
• 윤리적 고려 사항 지역 의료 윤리 위원회의 승인과 부모 또는 보호자의 사전 서면 동의를 얻은 후 조사관은 이 연구에 40명의 환자를 등록할 것입니다.
• 연구 도구 및/또는 연구 절차 및/또는 연구 개입 포함된 모든 환자는 식도 폐쇄증/기관식도 누공의 진단을 확립한 후 신생아 집중 치료실(NICU)에 입원하고 NPO(Nil Per Os)를 유지하고 정맥 접근을 확보했습니다. 신생아 전문의의 지시에 따라 포도당 함유 정맥 주사액을 받았습니다. 제대 동맥 카테터는 수술 전에 신생아 전문의에 의해 삽입되며, 또한 구위관(OGT)이 근위 식도 주머니에 삽입되고 낮은 음압 흡입이 적용되어 식도의 분비물을 흡입하고 위험을 줄입니다. 포부.

마취 유도 후 다른 정맥(iv) 캐뉼라를 삽입하고 제대 동맥 카테터가 없는 모든 환자에게 대퇴 22 게이지(G) 동맥 라인을 삽입합니다.

표준 모니터(비침습적 혈압, 5-리드 ECG 및 2개의 맥박 산소 측정기, 전관 및 후관, 온도 프로브 2개, 구인두 및 겨드랑이)를 적용한 후 흡입 마취제인 세보플루란(sevoflurane)으로 마취 유도를 시작합니다. 100% 산소에서 2% 그리고 호기말 세보플루란이 4-6%에 도달할 때까지 점진적으로 증가하면서 양압 환기(PPV)로 위 팽창을 방지하기 위해 자발 호흡을 유지한 다음 리도카인 10% 국소 스프레이로 기관 삽관을 촉진합니다. 커프가 없는 3mm 또는 3.5mm 비커프형 기관내관(ETT)을 삽입하기 직전에 성문 개구부, 그런 다음 ETT는 기관분지 바로 위에 고정됩니다(청진으로 확인됨 - ETT는 처음에 기관지 안으로 밀어넣은 다음 양측 호흡음이 들릴 때까지 점차적으로 빼냅니다. - 부드러운 양압 환기로 위 팽만 없음).

기관분기부 바로 위와 기관식도루 아래에 ETT의 올바른 위치를 확인하고 환자의 혈역학적으로 안정적인지 확인한 후 atracurium 0.5 mg/kg으로 근육 이완을 확립한 후 양압 환기를 시작합니다. 마취는 산소/공기 혼합물의 1-2% 세보플루란과 1-2 mcg/kg/h의 펜타닐 주입으로 유지됩니다. 최소 FiO2 0.3에서 산소 포화도(SpO2) ≥ 92%를 유지하기 위해 흡기 산소 비율(FiO2)이 하한으로 유지됩니다. 혈액 손실과 제3의 공간 손실을 대체하기 위해 정상 식염수의 볼루스가 제공되는 수술 전 속도로 IV 수액이 유지됩니다. 전체 혈액량의 10% 이상 손실된 경우 수혈을 실시합니다.

모든 환자는 다음 매개변수를 사용하여 동기화된 간헐적 강제 환기-압력 제어 인공호흡(SIMV-PCV) 모드로 기계적으로 환기됩니다. 최고 흡기압(PIP) 5cmH2O의 호기말 양압(PEEP)보다 10-15cmH2O 높아 호기일회호흡량(VTE)이 7-10ml/kg, 호흡수(RR) 범위가 30~50호흡/ 30mmHg에서 최대 50mmHg까지 호기말 CO2(EtCO2) 및 압력 지원(PS) 12cmH2O를 달성하기 위해 분.

동일한 소아외과 팀이 모든 시술을 진행합니다. 환자를 우측 측면 위치에 위치시킨 후, 우측 흉곽을 열고 우측 폐를 후퇴시켜 누공을 노출시키고 결찰한 다음 끝에서 끝까지 식도 문합을 시행합니다. 우측 폐는 식도 문합을 마친 후 완전한 폐 확장을 보장하기 위해 직접 시야에서 재팽창되고 우측 흉곽은 흉관으로 폐쇄됩니다. IRV 그룹의 환자는 두 개의 폐 인공호흡을 재개한 후 기존의 I:E 비율 인공호흡을 재개합니다.

심박수(HR), 평균 동맥압(MAP) 및 산소 포화도(SpO2)를 포함한 혈역학적 변수가 기록됩니다: 기준선(마취 유도 전), PPV 시작 전, PPV 시작 후, OLV 시작 후 및 절차가 끝날 때까지 10분마다.

저혈압의 발생률(출산일의 정상 평균 BP의 하한(mmHg 단위)은 재태 주수(주)와 대략 동일하므로 MAP가 재태 주수(주) 미만인 경우 저혈압으로 간주됨); 및 서맥(다음으로 정의됨: HR < 90 비트/분, 잠자는 신생아의 정상 HR의 하한이 90 비트/분임) 또는 저산소혈증(90% 미만의 산소 포화도)이 기록될 것입니다.

저혈압의 경우, 환자는 처음에 5-10분에 걸쳐 10-20 ml/kg 생리 식염수의 IV 유체 덩어리로 치료됩니다. 예상 실혈이 TBV의 10%를 초과하는 경우, 10-20분에 걸쳐 10-15 ml ml/kg의 포장 적혈구(PRBC)를 수혈합니다. 체적 부하에도 불구하고 저혈압이 지속되면 혈압이 정상화될 때까지 5-10 mcg/kg/min의 용량 범위에서 도파민 IV 주입이 사용됩니다. 서맥은 초기에 저산소증과 관련이 있는 경우 수술을 중단하고 오른쪽 폐의 수동 재팽창으로 치료하고 저산소증과 관련이 없거나 지속되는 경우 아트로핀 0.02 mg/kg 정맥주사로 치료합니다.

산소포화도가 90% 미만으로 떨어지면 FiO2와 PEEP를 각각 1cmH2O와 7cmH2O로 높이고 불포화 상태가 지속되면 오른쪽 폐를 수동으로 재팽창하면서 수술을 중단한다.

폐의 수동 재팽창 절차를 중단한 빈도가 기록되고, 피부 절개부터 시작하여 피부 봉합까지의 수술 절차 기간도 기록됩니다.

동맥혈 가스(ABG) 샘플은 절차 중에 두 번 수행됩니다. 첫 번째는 10분까지 양압 환기를 설정한 후 수술 절개 전에, 두 번째 샘플은 OLV를 설정한 후 10분 동안 수행되지만 불포화 에피소드 동안에는 수행되지 않습니다. SaO2, PO2 및 PCO2가 기록됩니다.

절차 완료 후 환자는 삽관, 환기 및 진정 상태로 NICU로 이송됩니다. NICU에서는 기흉을 배제하기 위해 환자가 도착한 직후 흉부 X-레이를 시행합니다.

FiO2 및/또는 PEEP 증가만 필요한 불포화 에피소드, 폐 재팽창과 함께 절차를 중단해야 하는 불포화 에피소드, 저혈압, 서맥, 고칼슘혈증, 승압제의 필요성 및 TBV로 인한 10%를 초과하는 혈액 손실을 포함한 합병증의 발생률이 기록됩니다.

수술 중 및 수술 후 데이터는 연구에 참여하지 않는 마취 레지던트가 수집합니다.

• 통계 분석 수치 데이터는 평균(표준 편차) 또는 중앙값(범위)으로 표시되고 범주 데이터는 사례 수(백분율)로 표시됩니다. 수치 변수의 그룹 간 비교는 독립 표본 T 검정 또는 Mann-Whitney 검정으로 적절하게 수행되며 범주형 변수는 카이 제곱 검정으로 수행됩니다. 모든 테스트에서 P(확률) 값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.
• 통계 패키지 수집된 데이터는 통계 프로그램 SPSS(버전 22.0 Chicago, Illinois, USA)로 분석됩니다.