비구순 병리학에서 고관절 관절경 후 PRP, PPP, BMAC가 기능적 결과에 미치는 영향 원문보기 KCI 원문보기 인용 (PRP; PPP; BMAC)

1. 배경 관절순 병리학의 외과적 관리는 손상 메커니즘과 그에 따른 고관절 기능 장애에 대한 현재의 이해를 반영하도록 발전했습니다. 관절순 병리의 교정은 기술적인 문제를 제시하며 현재 많은 기술이 존재합니다. 관절순 파열의 초기 관리에는 영향을 받은 부위의 뼈 비구 표면에 대한 완전 절제 또는 괴사 조직 제거가 포함되었습니다. 이것은 고관절 통증을 급격히 줄이는 이점이 있었지만 나중에 고관절의 기계적 무결성을 손상시키는 중요한 생체 역학 연구에서 나타났습니다. 관절순 및 인접 관절연골에 심각한 퇴행성 변화가 있는 것으로 밝혀진 경우를 제외하고, 관절순 절제/조직제거술은 성장으로 인해 관절순 조직 및 혈류 보존(즉, 수리, 확대, 재건)을 강조하는 기술로 대체되었습니다. 개선된 기능적 결과를 보고하는 증거 본문.

   수리 기술은 관골구 가장자리에 있는 음순의 원래 위치와 윤곽을 다시 설정하여 기능적 해부학적 구조를 복원하는 데 중점을 둡니다. 무릎의 찢어진 반월판을 수리하는 것과 유사하게 찢어진 관절순의 해부학적 발자국을 복원하면 정상적인 관절 생체역학이 재구성됩니다. 관절와순 손상은 대퇴비구충돌증후군(femoroacetabular impingement)에서 흔히 볼 수 있으며 초기 증상의 일반적인 원인입니다. 따라서, 관절순 수리 중에 뼈 캠 병변, 집게 병변 또는 둘 다의 동시 교정이 관절순의 재손상을 방지하기 위해 필요할 수 있습니다. 캠 및 집게 병변의 교정에는 대퇴 경부 성형술(대퇴 경부 트리밍) 및 비구 성형술(뼈 비구 가장자리 트리밍)이 각각 필요합니다.

   관절 연골은 본질적인 치유 능력이 제한되어 있으며 병리학은 종종 점진적이고 점진적인 조직 악화를 초래합니다. 더욱이, 인생의 30대와 40대에 고관절 통증을 나타내는 많은 환자들은 관절경 검사 시 이미 골관절염 변화가 관찰됩니다. 관절순 파열로 인한 고관절의 변경된 생체역학은 고관절을 통한 스트레스를 증가시켜 연골 마모의 더 빠른 진행을 야기할 수 있다고 제안되었습니다. 더욱이, 이전 문헌은 골관절염이 덜한 유사한 환자와 비교할 때 고관절 관절경술을 받는 중등도 내지 중증 골관절염 환자와 열등한 수술 후 결과 사이의 유의미한 연관성을 설명했습니다. 따라서, 비구순 수복 기술에 주목할 만한 발전이 있었지만, 이러한 환자의 결과를 개선하기 위해 비구 연골과 연골순 접합부를 보존할 수 있는 혁신에 대한 요구가 계속되고 있습니다.

   최근 분리된 성분의 특성으로 인해 골수흡인농축액(BMAC)은 골관절염을 치료하고 연골 악화의 진행을 늦출 수 있는 이론적 잠재력으로 주목을 받고 있습니다. BMAC는 중간엽 간질 세포(MSC), 혈소판, 적혈구 및 백혈구, 조혈 전구체를 포함한 골수 요소를 포함합니다. 골수 유래 혈소판에는 성장 인자, 사이토카인 및 케모카인이 포함되어 있어 상처 치유, 콜라겐 합성, 전 염증성 사이토카인 억제, 세포외 기질 생성 및 연골 세포 증식을 촉진할 수 있습니다. MSC는 자가 재생, 증식 및 연골, 뼈 또는 지방으로의 분화 능력을 가진 다능성 비조혈 간질 세포입니다. 골수, 지방 조직, 윤활막, 부르사, 제대혈 및 골막을 포함한 MSC 세포를 분리하는 데 수많은 조직 공급원을 사용할 수 있습니다. 정형외과 시술 내에서 골수 유래 중간엽 줄기세포(BMSC)는 중간엽 줄기세포의 우수한 공급원으로 보고되었으며 종종 장골능, 원위 대퇴골, 근위 상완골 및 척추에서 수확됩니다.

   현재 PI는 혈소판 풍부 혈장(PRP), 혈소판 부족 혈장(PPP) 및 관절경 비구순 봉합 중에 수확, 처리 및 적용되는 BMAC의 조합 혼합물을 그의 치료 기준으로 채택했습니다. 경증에서 중등도의 연골 손상, 연골순 접합부 파괴, 분리된 연골 병변/플랩이 발생합니다. PI가 수행한 이전 연구는 장골의 몸에서 골수 흡인물을 수확하는 것이 안전한 절차일 뿐만 아니라 신체의 다른 수확 부위와 비교할 수 있는 결합 조직 전구 세포의 농도를 제공한다는 것을 입증했습니다. 또한, 관절경 비구 관절순 수리와 동시에 장골 본체에서 골수 흡인액을 채취하는 것이 효율적이며, 관절순의 채취 및 수리를 한 번의 절차로 제한하고 절차를 단 하나의 시술 부위로 제한합니다. 임상 결과와 관련하여 PI는 최근에 장골체에서 채취한 골수 흡인 농축액으로 비구순 수복 부위를 확대한 결과 BMAC를 적용하지 않은 유사한 환자에 비해 중등도 골관절염 환자의 기능적 개선이 훨씬 더 컸음을 입증한 기초 연구를 발표했습니다. . 또한 Kucharik et al. 관절경 관절순 수리 시 BMAC로 치료한 전체 두께 연골 플랩이 있는 환자는 미세 골절에 비해 12개월 추적 관찰에서 기능적 결과가 훨씬 더 크게 향상되었다고 보고했습니다. 따라서 첫 번째 무작위 통제 시험(RCT)에서 관절경적 관절순 수리 중 BMAC 적용의 가능한 이점과 가능성을 입증하는 것이 필요합니다.

   연구자들은 관절경 비구순 봉합 중 PRP/PPP/BMAC 적용의 효과를 조사하기 위한 레벨 I 증거를 제공하기 위해 RCT의 시작을 제안하고 있습니다. RCT는 현재의 증거 기반 표준 관리 기술을 사용하여 비구순 병리학에 대한 고관절 관절경 검사 동안 PRP/PPP/BMAC 적용을 받는 대상과 받지 않는 대상 간의 수술 후 결과를 비교할 것입니다. 이 연구의 결과는 전 세계적으로 고관절 관절경 시술을 근본적으로 변화시키고 수많은 삶의 개선으로 이어질 가능성이 있습니다. 행정적 관점에서 이 연구는 PRP/PPP/BMAC 수확/가공/적용 절차에 대한 미래의 보험 보장을 초래할 수도 있습니다. 이는 후향적 연구만으로는 발생하지 않을 것입니다. 한편, 이 연구에서 BMAC가 비구순 수리를 위해 고관절 관절경술을 받는 환자의 기능적 결과를 크게 개선하지 못한다는 증거를 제시한다면, 환자가 최소한의 혜택을 주거나 전혀 제공하지 않는 추가 절차를 거치지 않도록 중요한 통찰력을 제공할 것입니다. 추가 비용.

2. 특정 목표 및 목표 연구 목표 1: 비구순 병리를 해결하기 위해 고관절 관절경술 후 기능적 결과에 대한 PRP/PPP/BMAC 적용의 효과를 평가합니다.

   가설 1.1: BMAC로 치료받은 피험자는 기준선과 비교하여 12개월에 환자 보고 결과 측정(PROM)이 크게 개선될 것입니다.

   가설 1.2: BMAC 없이 치료받은 피험자는 기준선과 비교하여 12개월에 PROM이 상당히 개선될 것입니다.

   가설 1.3: BMAC로 치료받은 피험자는 기준선과 비교하여 12개월에 BMAC 적용을 받지 않은 피험자와 비교하여 PROM에서 상당히 더 큰 개선을 가질 것입니다.

   가설 1.4: 가설 1.1-1.3은 24개월 이후에도 참일 것입니다.

   연구 목표 2: 수반되는 PRP/PPP/BMAC 적용으로 관절순 병리를 해결하기 위해 고관절 관절경술 후 기능적 결과에 대한 관절염 부담의 영향을 평가합니다.

   가설 2.1: 중증 골관절염(Outerbridge 등급 4, 관절경으로 등급화)이 있는 피험자는 PRP/PPP/BMAC 적용 없이 관절경적 관절경 치료 후 12개월 후 덜 심각한 골관절염(Outerbridge 등급 < 또는 3)과 같습니다.

   가설 2.2: 중증 골관절염(Outerbridge 등급 4, 관절경으로 등급화)이 있는 피험자는 PRP/PPP/BMAC 적용으로 관절경 관절경 치료 후 12개월 후 덜 심각한 골관절염(Outerbridge 등급 < 또는 3)과 같습니다.

   가설. 2.3: 가설 2.1-2.3은 24개월 이후에도 참일 것입니다.

   탐색적 가설: PRP/PPP/BMAC 적용으로 치료된 중등도 골관절염(Outerbridge 등급 2-3)이 있는 피험자는 PRP/PPP/BMAC 적용을 받지 않은 유사한 피험자와 비교하여 PROM에서 훨씬 더 큰 개선을 보일 것입니다.

3. 연구 설계에 대한 일반적인 설명 고관절 관절경 검사를 받는 비구순 병리학 환자의 단일 맹검, 전향적 무작위 대조 시험(RCT) . 치료 할당에 관계없이 초기 문맥 배치, 캡슐 관리, 관절순 병변의 주소 지정(즉, 괴사 조직 제거, 수리, 확대, 재건) 또는 수행 필요성을 포함하되 이에 국한되지 않는 PI의 수술 기술에 변경이 이루어지지 않습니다. 대퇴골 및/또는 비구 골성형술.

증상이 있는 비구순 병리가 있고 임상적으로 외과적 개입이 필요한 피험자는 PI에 의해 고관절 관절경 검사에 대해 적절하게 동의될 것입니다. PI는 일상적으로 PRP/PPP/BMAC 응용 프로그램 사용에 대해 논의하고 수술 시간 동안 임상적으로 필요한 경우 이 개입을 사용할 수 있다고 간략하게 언급합니다.

외과적 동의 절차에 따라 잠재적 피험자는 연구팀 구성원에 의해 연구에 소개될 것입니다. 연구 참여에 관심이 없는 환자에게는 PRP/PPP/BMAC 신청이 여전히 제공될 수 있지만 관련 비용/병원 비용은 본인 부담(즉, 환자에 대한 직접 비용)으로 처리되어야 함을 알립니다. 연구에 관심이 있고 참여할 의향이 있는 환자는 PRP/PPP/BMAC의 가능한 적용을 포함하도록 확인된 수술 동의를 받게 됩니다.

피험자는 검증된 환자 보고 결과 측정(PROM - 아래 참조)을 사용하여 신체 검사를 위한 의료 기록 검토 및 연구 전반에 걸쳐 진행 상황을 추적하기 위한 방사선/고급 영상 소견과 함께 추적되며, 피험자가 있는 한 계속됩니다. PI의 환자. 마지막으로 등록된 피험자가 20년 추적 조사를 완료하고 해당 설문 조사를 완료하면 연구 절차가 완료됩니다.

피험자는 전신 마취하에 시술을 받고 고관절 산만 테이블에 앙와위로 눕습니다. 포털 배치 및 관절 내 액세스 설정 후 PI는 직접 관절경 시각화 하에서 수술 중 관절순, 연골 표면, 전이 영역 연골 및 연골순 접합부의 손상 정도 및 조직 품질을 평가합니다.

관절와순, 관절면, 전이부 연골 및 연골순 접합부의 손상이나 퇴행성 변화가 제한적인 환자의 경우 절차는 표준 방식으로 수행됩니다(연구 관련 수술 중 절차/개입 없음) - PRP/PPP/ BMAC 적용은 이러한 환자들에게 임상적으로 지시되지 않습니다. PRP/PPP/BMAC 적용에 대한 임상 적응증을 충족하지 않는 이러한 환자는 '대조군' 역할을 하는 3차 코호트로 계층화되지만(이 환자에게는 무작위화가 적용되지 않음) 추적을 위해 REDCap을 통해 후속 설문 조사를 계속 받게 됩니다. 그들의 기능적 진행 및 결과.

반대로, 관절와순(즉, Beck Labral Tear Classification ≥ 1), 관절 표면(즉, Outerbridge Grade ≥ 2), 전이부 연골(즉, ALAD Classification ≥ 2)에 손상 또는 퇴행성 변화의 증거가 있는 환자의 경우, 및/또는 또는 chondrolabral junction(즉, Beck Chondrolabral Junction Classification ≥ 1), 후속 치료는 치료 할당에 따라 달라집니다(아래에 설명됨). 환자는 컴퓨터 알고리즘을 사용하여 치료군으로 무작위 배정됩니다.

• 치료 팔 없음: 환자는 관절순 병리 치료를 위해 고관절 관절경 검사를 받게 됩니다.
• 치료 팔: BMAC를 받도록 무작위로 할당된 환자는 고관절 관절경 검사를 받고 PI의 표준화된 수확, 처리 및 적용 방법을 통해 PRP/PPP/BMAC 적용을 받게 됩니다.

특히, 장골체의 골수 흡인은 관절경 포털 중 하나를 통해 수행됩니다. 특정 상황에서 해부학적 제약이 있는 경우 골수를 안전하게 채취하기 위해 추가 관절경 포털을 만들 수 있습니다. 그러나 생성된 관절경 포털 수의 정상적인 변화를 감안할 때 환자는 골수 채취 여부를 알 수 없으므로 눈이 멀게 됩니다.

또한 정보에 입각한 동의 문서에 설명된 대로 환자는 완료한 PROM의 결과를 혼동하지 않도록 무작위 배정된 치료 부문에 대해 눈이 멀게 됩니다. 연구 연구 부문에 관계없이 환자는 연구 기간 동안 받은 치료에 대해 눈이 멀게 됩니다.

고관절 관절경 검사 중 PRP/PPP/BMAC 적용의 이 오프라벨* 사용은 현재까지 PI의 치료 표준이 되기 위해 채택되었습니다. 그러나 현재까지 임상에서 사용하지 않는 것보다 우수하다는 것이 입증되지 않았기 때문에 PRP/PPP/BMAC를 사용하지 않는 표준 치료 고관절 관절경과 비교하여 연구 특정 개입으로 조사되고 있습니다. 이 제안된 RCT를 시작할 때 PI의 연구 기금은 피험자가 이 연구의 치료 부문에 등록되고 무작위 배정되는 경우 PRP/PPP/BMAC 절차의 관련 비용을 지불합니다. 고관절 관절경 검사 동안 PRP/PPP/BMAC 적용을 원하지만(임상적으로 수술 중 지시된 경우 - 관절경 시각화/관절순/연골 표면/연골순측 접합부의 평가 시) 무작위 배정/연구 등록에 순응하지 않는 환자는 다음을 선택할 수 있습니다. 이 중재에 대해 본인 부담금으로 지불합니다(즉, 환자에게 직접 청구).

이 RCT에 참여하기로 동의함으로써 피험자는 다음에 동의하게 됩니다.

• 수술 시 임상적으로 지시된 경우 PRP/PPP/BMAC 적용을 받거나 받지 않을 치료 부문으로 무작위 배정됩니다.
• 할당된 치료 할당에 대해 '눈가림'되는 데 동의합니다(즉, 피험자는 무작위 배정된 치료 그룹에 대해 알려주지 않음).
• 수술 전과 수술 후 20년까지 정기적으로 예정된 간격으로 결과 및 PROM 설문 조사를 완료하는 데 동의합니다.

• 설문 조사 배포, 설문 조사 응답에 대한 후속 질문 및 설문 조사 완료에 대한 가능한 알림을 위해 연구팀이 이메일/전화를 통해 연락하는 데 동의합니다.

  • PRP/PPP/BMAC 적용 기술은 PHS(Public Health Service) 법의 361항 및 Title 21 CFR(연방 규정집) Part 1271에 따른 FDA(Federal Drug Administration)의 지침/고려 사항을 따릅니다. 최소한의 조작 및 동종 사용. 따라서 등록되지 않은 환자와 등록된 연구 참가자 간의 차이점은 PRP/PPP/BMAC 수확, 처리 및 적용 가능성(무작위 배정 대기 중)입니다. 연구 외에 환자는 Dr. Martin과의 고관절 관절경 검사 중에 PRP/PPP/BMAC 적용을 요청할 수 있습니다. 그러나 Dr. Martin이 PRP/PPP/BMAC 적용이 임상적으로 필요하다고 판단하는 경우 이러한 환자는 시술과 관련된 본인부담금을 부담해야 합니다.