Wpływ PRP, PPP i BMAC na wyniki czynnościowe po artroskopii stawu biodrowego w przypadku patologii obrąbka panewki (PRP; PPP; BMAC)

1. Tło Leczenie chirurgiczne patologii obrąbka ewoluowało, aby odzwierciedlić nasze obecne rozumienie mechanizmu urazu i wynikającej z niego dysfunkcji stawu biodrowego. Korekta patologii obrąbka stanowi wyzwanie techniczne, a obecnie istnieje wiele technik. Wstępne postępowanie w przypadku rozerwania obrąbka obejmowało całkowitą resekcję lub oczyszczenie kostnej powierzchni panewki dotkniętego obszaru. Miało to tę zaletę, że znacznie zmniejszyło ból stawu biodrowego, ale później w przełomowych badaniach biomechanicznych wykazano, że zagraża to integralności mechanicznej stawu biodrowego. Z wyjątkiem przypadków, w których stwierdzono głębokie zmiany zwyrodnieniowe obrąbka i przylegającej chrząstki stawowej, resekcja/oczyszczanie obrąbka zostało w dużej mierze zastąpione technikami kładącymi nacisk na zachowanie tkanki obrąbka i przepływu krwi (tj. naprawa, powiększanie, rekonstrukcja) ze względu na rosnącą zbiór dowodów wskazujących na poprawę wyników funkcjonalnych.

   Techniki naprawcze koncentrują się na przywróceniu anatomii funkcjonalnej poprzez przywrócenie naturalnej pozycji i konturu obrąbka na krawędzi panewki. Podobnie jak w przypadku naprawy rozdartej łąkotki w kolanie, przywrócenie anatomicznego śladu rozdartego obrąbka przywróci normalną biomechanikę stawu. Urazy obrąbka są często obserwowane w przypadku uderzenia kości udowo-panewkowej i są częstym źródłem wczesnych objawów. Dlatego podczas naprawy obrąbka może być konieczna jednoczesna korekcja zmian krzywkowych kości, zmian kleszczowych lub obu, aby zapobiec ponownemu uszkodzeniu obrąbka. Korekta zmian krzywkowych i cęgowych wymaga odpowiednio osteoplastyki szyjki kości udowej (przycięcie szyjki kości udowej) i acetabuloplastyki (przycięcie kostnego brzegu panewki).

   Chrząstka stawowa ma ograniczoną wewnętrzną zdolność gojenia, a patologia często prowadzi do stopniowego i postępującego niszczenia tkanki. Co więcej, u wielu pacjentów zgłaszających się z bólem stawu biodrowego w trzeciej i czwartej dekadzie życia już podczas artroskopii obserwowane są zmiany zwyrodnieniowe stawów. Zaproponowano, że zmieniona biomechanika biodra wynikająca z rozdarcia obrąbka może zwiększyć naprężenia w biodrze, powodując szybszy postęp zużycia chrząstki. Co więcej, poprzednia literatura ilustrowała istotny związek między pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego poddawanymi artroskopii stawu biodrowego a gorszymi wynikami pooperacyjnymi w porównaniu z podobnymi pacjentami z mniejszą chorobą zwyrodnieniową stawów. Tak więc, chociaż nastąpił znaczący postęp w technikach naprawy obrąbka panewki, nadal istnieje zapotrzebowanie na innowacje, które mogą zachować chrząstkę panewki i połączenie chrzęstno-obojczykowe w celu poprawy wyników u tych pacjentów.

   Ostatnio, biorąc pod uwagę właściwości wyizolowanych składników, zwrócono uwagę na koncentrat aspiratu szpiku kostnego (BMAC) ze względu na jego teoretyczny potencjał w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i spowalniania postępu degradacji chrząstki. BMAC zawiera elementy szpiku, w tym mezenchymalne komórki zrębowe (MSC), płytki krwi, krwinki czerwone i białe oraz prekursory hematopoetyczne. Płytki krwi pochodzące ze szpiku kostnego zawierają czynniki wzrostu, cytokiny i chemokiny, które mogą sprzyjać gojeniu się ran, syntezie kolagenu, hamowaniu cytokin prozapalnych, wytwarzaniu macierzy pozakomórkowej i proliferacji chondrocytów. MSC to multipotentne, niehematopoetyczne komórki zrębowe, zdolne do samoodnawiania, proliferacji i różnicowania się w chrząstki, kości lub tłuszcz. Do izolowania komórek MSC można użyć wielu źródeł tkankowych, w tym szpiku kostnego, tkanki tłuszczowej, błony maziowej, kaletki, krwi pępowinowej i okostnej. W ramach procedur ortopedycznych doniesiono, że MSC pochodzące ze szpiku kostnego (BMSC) są doskonałym źródłem MSC i często są pobierane z grzebienia biodrowego, dalszej części kości udowej, bliższej części kości ramiennej i kręgów.

   Obecnie PI przyjął jako standard postępowania połączoną mieszaninę osocza bogatopłytkowego (PRP), osocza ubogiego w płytki krwi (PPP) i BMAC, które są zbierane, przetwarzane i stosowane podczas artroskopowej naprawy obrąbka panewki. napotkanie łagodnego do umiarkowanego uszkodzenia chrząstki, rozpadu połączenia chrzęstno-labrowego i izolowanych zmian/płatków chrzęstnych. Wcześniejsze badania przeprowadzone przez PI wykazały, że pobranie aspiratu szpiku kostnego z trzonu kości biodrowej jest nie tylko bezpieczną procedurą, ale także zapewnia stężenie komórek progenitorowych tkanki łącznej porównywalne z innymi miejscami pobrania w organizmie. Ponadto pobranie aspiratu szpiku kostnego z trzonu kości biodrowej wraz z artroskopową naprawą obrąbka panewki jest skuteczne, ogranicza pobranie i naprawę obrąbka do jednego zabiegu i ogranicza zabieg tylko do jednego miejsca zabiegowego. Jeśli chodzi o wyniki kliniczne, PI niedawno opublikował fundamentalne badanie, które wykazało, że powiększenie miejsca naprawy obrąbka panewki za pomocą koncentratu aspiratu szpiku kostnego pobranego z kości biodrowej spowodowało znacznie większą poprawę funkcjonalną u pacjentów z umiarkowaną chorobą zwyrodnieniową stawów w porównaniu z podobnymi pacjentami bez aplikacji BMAC . Dodatkowo Kucharik i in. stwierdzili, że pacjenci z płatami chrzęstnymi pełnej grubości leczeni BMAC w czasie artroskopowej naprawy obrąbka, w porównaniu z mikrozłamaniem, doświadczyli znacznie większej poprawy wyników czynnościowych po 12 miesiącach obserwacji. Dlatego konieczne jest wykazanie możliwych korzyści i potencjału zastosowania BMAC podczas artroskopowej naprawy obrąbka w pierwszym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT).

   Badacze proponują rozpoczęcie RCT) w celu dostarczenia dowodów poziomu I do zbadania wpływu aplikacji PRP/PPP/BMAC podczas artroskopowej naprawy obrąbka panewki. RCT porówna wyniki pooperacyjne między pacjentami, którzy otrzymali i nie otrzymali aplikacji PRP/PPP/BMAC podczas artroskopii stawu biodrowego w przypadku patologii obrąbka panewki przy użyciu aktualnych, opartych na dowodach, standardowych technik opieki. Wyniki tego badania mogą zasadniczo zmienić praktykę artroskopii stawu biodrowego na całym świecie i doprowadzić do poprawy życia niezliczonych osób. Z administracyjnego punktu widzenia, badanie to może również skutkować przyszłym ubezpieczeniem dla procedury zbioru/przetwarzania/aplikacji PRP/PPP/BMAC – coś, co jest mało prawdopodobne na podstawie samych badań retrospektywnych. Z drugiej strony, jeśli badanie to dostarczy dowodów na to, że BMAC nie poprawia znacząco wyników funkcjonalnych pacjentów poddawanych artroskopii stawu biodrowego w celu naprawy obrąbka panewki, dostarczy krytycznego wglądu, aby zapobiec poddawaniu się pacjentów dodatkowej procedurze, która przynosi minimalne lub żadne korzyści przy dodatkowy koszt.

2. Konkretne cele i zadania Cel badania 1: Ocena wpływu aplikacji PRP/PPP/BMAC na wyniki czynnościowe po artroskopii stawu biodrowego w celu leczenia patologii obrąbka panewki.

   Hipoteza 1.1: Po 12 miesiącach u pacjentów leczonych BMAC znacząco poprawiły się wskaźniki wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM) w porównaniu z wartością wyjściową.

   Hipoteza 1.2: Osoby leczone bez BMAC będą miały znacząco lepsze wyniki PROM po 12 miesiącach w porównaniu z wartością wyjściową.

   Hipoteza 1.3: Osoby leczone BMAC będą miały znacznie większą poprawę w PROM w porównaniu do osób, które nie otrzymały aplikacji BMAC po 12 miesiącach w porównaniu z wartością wyjściową.

   Hipoteza 1.4: Hipoteza 1.1-1.3 będzie prawdziwa w wieku 24 miesięcy i później.

   Cel badania 2: Ocena wpływu obciążenia artretycznego na wyniki czynnościowe po artroskopii stawu biodrowego w celu leczenia patologii obrąbka przy jednoczesnym zastosowaniu PRP/PPP/BMAC.

   Hipoteza 2.1: Osoby z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów (Outerbridge stopnia 4, oceniane artroskopowo) będą miały gorszą poprawę PROM 12 miesięcy po artroskopowym leczeniu patologii obrąbka bez zastosowania PRP/PPP/BMAC, w porównaniu z podobnymi pacjentami z mniej nasiloną chorobą zwyrodnieniową stawów (stopień Outerbridge < lub równe 3).

   Hipoteza 2.2: Osoby z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów (Outerbridge stopnia 4, oceniane artroskopowo) będą miały gorszą poprawę PROM 12 miesięcy po artroskopowym leczeniu patologii obrąbka za pomocą aplikacji PRP/PPP/BMAC, w porównaniu z podobnymi pacjentami z mniej ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów (stopień Outerbridge < lub równe 3).

   Hipoteza. 2.3: Hipoteza 2.1-2.3 będzie prawdziwa w wieku 24 miesięcy i później.

   Hipoteza eksploracyjna: Pacjenci z umiarkowaną chorobą zwyrodnieniową stawów (Outerbridge stopnia 2-3) leczeni PRP/PPP/BMAC będą mieli znacznie większą poprawę w PROM w porównaniu do podobnych pacjentów, którzy nie otrzymali aplikacji PRP/PPP/BMAC.

3. Ogólny opis projektu badania Pojedynczo ślepe, prospektywne randomizowane badanie kontrolowane (RCT) pacjentów z patologiami obrąbka panewki poddawanych artroskopii stawu biodrowego, porównujące wyniki pacjentów otrzymujących leczenie samego obrąbka z pacjentami otrzymującymi leczenie obrąbka z jednoczesnym stosowaniem PRP/PPP/BMAC . Niezależnie od przydziału leczenia, nie zostaną wprowadzone żadne zmiany w technice chirurgicznej PI, w tym między innymi wstępne umieszczenie portalu, zarządzanie torebką, adresowanie zmian obrąbkowych (tj. oczyszczenie, naprawa, powiększenie, rekonstrukcja) lub konieczność wykonania osteoplastie kości udowej i/lub panewki.

Pacjenci z objawowymi patologiami obrąbka panewki i klinicznie wskazani do interwencji chirurgicznej otrzymają odpowiednią zgodę na artroskopię stawu biodrowego od PI. PI rutynowo omawia zastosowanie aplikacji PRP/PPP/BMAC i krótko wspomina, że ​​ta interwencja jest dostępna, jeśli istnieją wskazania kliniczne w czasie operacji.

Po uzyskaniu zgody na operację, potencjalni pacjenci zostaną wprowadzeni do badania przez członka zespołu badawczego. Pacjentom, którzy nie są zainteresowani udziałem w badaniu, nadal może zostać zaproponowana aplikacja PRP/PPP/BMAC, ale zostaną poinformowani, że związane z tym koszty/opłata szpitalna muszą zostać pokryte z własnej kieszeni (tj. bezpośrednie koszty dla pacjenta). Pacjenci zainteresowani i chętni do udziału w badaniu zostaną poddani weryfikacji zgód chirurgicznych pod kątem ewentualnego zastosowania PRP/PPP/BMAC.

Pacjenci będą śledzeni za pomocą zatwierdzonych pomiarów wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROM – patrz poniżej), wraz z przeglądem dokumentacji medycznej dotyczącej badania fizykalnego i wyników radiograficznych/zaawansowanych obrazowań w celu śledzenia ich postępów w trakcie badania i będą kontynuowane tak długo, jak długo będą pacjent PI. Procedury badawcze zostaną zakończone, gdy ostatni zarejestrowany uczestnik zakończy 20-letnią obserwację i wypełni odpowiednie ankiety.

Pacjenci zostaną poddani procedurze w znieczuleniu ogólnym i zostaną ułożeni na plecach na stole do dystrakcji bioder. Po umieszczeniu portalu i ustaleniu dostępu dostawowego, PI oceni stopień uszkodzenia i jakość tkanki obrąbka, powierzchni chrzęstnych, chrząstki strefy przejściowej i połączenia chrzęstno-obojczykowego śródoperacyjnie, pod bezpośrednią wizualizacją artroskopową.

W przypadku pacjentów z ograniczonymi uszkodzeniami lub zmianami zwyrodnieniowymi obrąbka, powierzchni stawowych, chrząstki strefy przejściowej i połączenia chrzęstno-obojczykowego zabieg zostanie przeprowadzony w sposób standardowy (bez jakichkolwiek procedur/interwencji śródoperacyjnych specyficznych dla danego badania) - jako PRP/PPP/ Aplikacja BMAC nie jest klinicznie wskazana u tych pacjentów. Ci pacjenci, którzy nie spełniają wskazań klinicznych do zastosowania PRP/PPP/BMAC, zostaną podzieleni na kohorty trzeciorzędowe, które będą służyć jako „kontrola” (randomizacja nie będzie miała zastosowania do tych pacjentów), ale będą nadal otrzymywać kolejne ankiety za pośrednictwem REDCap w celu śledzenia ich funkcjonalny postęp i wyniki.

I odwrotnie, u pacjentów z objawami uszkodzenia lub zmian zwyrodnieniowych obrąbka (tj. wg klasyfikacji Beck Labral Tear Tear ≥ 1), powierzchni stawowych (tj. stopień Outerbridge ≥ 2), chrząstki strefy przejściowej (tj. wg klasyfikacji ALAD ≥ 2) i/ lub połączenia chondrolabralnego (tj. Klasyfikacja połączenia chondrolabralnego Becka ≥ 1), dalsze leczenie będzie zależeć od ich przydziału do leczenia (opisanego poniżej). Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup terapeutycznych za pomocą algorytmu komputerowego.

• BRAK LECZENIA Ramię: Pacjenci zostaną poddani artroskopii stawu biodrowego w celu leczenia patologii obrąbka.
• Ramię LECZENIA: Pacjenci losowo przydzieleni do grupy otrzymującej BMAC zostaną poddani artroskopii stawu biodrowego i otrzymają aplikację PRP/PPP/BMAC za pomocą znormalizowanej metody zbierania, przetwarzania i aplikacji opracowanej przez PI.

Warto zauważyć, że aspiracja szpiku kostnego z kości biodrowej zostanie przeprowadzona przez jeden z portali artroskopowych. W niektórych sytuacjach, ze względu na ograniczenia anatomiczne, można utworzyć dodatkowy portal artroskopowy, aby bezpiecznie pobrać szpik kostny. Jednak biorąc pod uwagę normalną zmienność liczby tworzonych portali artroskopowych, pacjent nie wiedziałby, czy szpik kostny został pobrany.

Dodatkowo, jak wskazano w dokumencie świadomej zgody, pacjenci nie będą wiedzieli, do której grupy leczenia zostali losowo przydzieleni, aby uniknąć zafałszowania wyników ukończonych przez nich PROM. Niezależnie od grupy badawczej pacjenci nie będą wiedzieć, jakie leczenie otrzymują w okresie badania.

To pozarejestracyjne* stosowanie aplikacji PRP/PPP/BMAC podczas artroskopii stawu biodrowego zostało przyjęte i stało się dotychczas standardem opieki PI. Jednak do tej pory nie udowodniono, że jest lepsza od braku jej zastosowania w praktyce klinicznej, dlatego jest badana jako interwencja specyficzna dla badań w porównaniu ze standardową artroskopią stawu biodrowego bez PRP / PPP / BMAC. Po rozpoczęciu tego proponowanego RCT fundusz badawczy PI pokryje związane z tym koszty procedury PRP/PPP/BMAC, jeśli uczestnicy zostaną włączeni i przydzieleni losowo do grupy leczenia niniejszego badania. Pacjenci, którzy chcą otrzymać aplikację PRP/PPP/BMAC podczas artroskopii stawu biodrowego (jeśli jest to klinicznie wskazane śródoperacyjnie – po artroskopowej wizualizacji/ocenie obrąbka/powierzchni chrzęstnej/połączenia chrzęstno-obojczykowego), ale nie kwalifikują się do randomizacji/włączenia do badania, mogą zdecydować się na zapłacić za tę interwencję z własnej kieszeni (tj. bezpośrednie obciążenie pacjenta).

Zgadzając się na udział w tym RCT, uczestnicy wyrażają zgodę na:

• Należy zostać losowo przydzielonym do ramienia leczenia, które otrzyma lub nie otrzyma aplikacji PRP/PPP/BMAC, jeśli jest to klinicznie wskazane w czasie operacji.
• Zgodzić się na „zaślepienie” przydzielonego im leczenia (tj. badani nie zostaną poinformowani, do jakiej grupy terapeutycznej zostali losowo przydzieleni)
• Zgodzić się na wypełnianie ankiet wyników i PROM przed operacją oraz w regularnych odstępach czasu aż do 20 lat po operacji.

• Wyraź zgodę na kontakt e-mailowy/telefoniczny zespołu badawczego w celu dystrybucji ankiety, przesłania pytań dotyczących odpowiedzi na ankietę i ewentualnych przypomnień o wypełnieniu ankiety.

  • Technika aplikacji PRP/PPP/BMAC jest zgodna z wytycznymi/uwagi Federalnej Administracji ds. minimalna manipulacja i homologiczne użycie. Zatem różnica między niezapisanymi pacjentami a włączonymi uczestnikami badania polega na możliwości (w oczekiwaniu na randomizację) zbierania, przetwarzania i stosowania PRP / PPP / BMAC. Poza badaniem pacjenci mogą poprosić o zastosowanie PRP/PPP/BMAC podczas artroskopii stawu biodrowego u dr Martina. Jednak ci pacjenci będą odpowiedzialni za związane z tym koszty bieżące procedury, jeśli dr Martin uzna zastosowanie PRP/PPP/BMAC za klinicznie wskazane.