문합협착증의 치료에 경항문내시경의 활용

대장암은 소화관에 발생하는 가장 흔한 악성종양이다. 현재도 직장암의 주된 치료법은 수술이다. 스테이플러 문합은 중하부 직장암의 수술적 절제 및 재건의 안전성을 향상시키지만 수술 합병증, 특히 문합부 누출은 피할 수 없으며, 특히 문합부 누출 발생률이 8-11%에 달하는 중하부 직장암의 경우 더욱 그렇습니다. 문합부 누출의 결과는 문합부 협착증으로 이어질 것이며, 특히 신보조 방사선 치료 후 중하부 직장암에서 문합부 협착증의 발병률은 3%-10%만큼 높습니다. 이전 연구에서는 문합 직경이 20mm 미만인 경우 문합 협착으로 간주한다고 제안했으며, 문합 직경이 원래 장 내강 직경의 1/3 미만인 경우 문합 협착으로 간주되는 것으로 나타났습니다. 문합부 협착은 복부팽만, 복통 등의 장폐색 증상을 유발할 수 있을 뿐만 아니라, 잦은 배변을 동반하여 삶의 질에 영향을 미치며, 많은 환자들이 다시 영구 장루나 일시적 장루를 겪게 되는 경우가 많습니다.

문합부 협착증은 협착 정도에 따라 막성 협착증과 관형 협착증으로 구분됩니다. 문합막협착증의 경우 내시경적으로 협착고리를 절개하거나 풍선확장술을 시행하는 것이 막성협착증 치료에 선호되는 방법이다. 그러나 내시경 흉터 절개와 풍선 확장술은 장기적인 효과를 얻기 위해 반복적이고 다양한 치료가 필요하며 천공, 골반 감염, 출혈의 위험이 있습니다. 풍선 확장이나 흉터 절개는 문합 위치가 낮거나 관형 협착증이 있는 환자에게는 효과가 거의 없으며, 약 30%의 환자에서는 협착 문합의 절제 및 재건이 필요합니다. 문합부 협착증은 문합부 누출, 문합부 허혈, 방사선요법 및 화학요법, 스테이플러 사용, 골반 감염 및 낮은 문합 등에 의해 발생하는 경우가 많아 해부학적 구조가 불명확하고, 장 주변의 흉터가 조밀하며, 요관 및 요도 손상 등의 합병증 및 천골전 정맥의 대량 출혈은 협착의 절제 및 재건 중에 발생할 가능성이 더 높습니다. Lefevreet al. 경복부 직장 문합 협착증의 절제 및 재건을 시행한 33명의 환자를 보고했으며, 수술 전후 합병증 발생률은 문합 누출 18%(6/33), 수술 후 장 폐쇄 12%를 포함하여 54.5%였습니다. Genseret al. 문합부 협착증의 수술적 치료를 받은 환자 50명을 보고했는데, 그 중 12명(24%)이 수술 중 수혈을 받았으며 평균 수혈량은 2.5단위였습니다. 수술 중 합병증의 발생률은 12%였으며, 그 중 방광 손상이 5예, 불명확한 해부학적 위치로 인한 비장 손상으로 인한 비장절제술이 1예였습니다. Westerduinet al. 문합부 누출 및 협착으로 인해 2차 수술을 받은 환자 59명을 요약했는데, 그 중 41%가 수술 후 14개월 동안 문합부 누출이 재발했습니다. 27개월의 추적 기간 동안 환자의 66%만이 장 연속성을 회복했고, 환자의 24%는 영구 결장루술을 받았으며, 환자의 10%는 회장루술을 유지했습니다.

수술의 난이도로 인해 기존의 복부 절제술 및 재건술에서는 문합 부위 주변의 반흔 조직을 제거하는 것이 어렵습니다. 새로운 직장을 뽑아서 원위 직장항문관과 다시 문합할 수 없습니다. 난치성 문합 후에도 직장의 높은 장력으로 인해 문합부 누출의 발생률이 여전히 높으며, 많은 환자들이 영구 장루를 수용해야 합니다. 항문경유 접근법을 사용하여 중직장 전절제술(taTME)을 수행하는 경항문 중직장 전절제술(taTME)이 골반이 어려운 중하부 직장암의 수술적 치료에 대해 우리 팀에서 입증되었습니다. 그러나 문합부 협착증의 치료에 taTME를 사용하는 방법은 현재 거의 연구되지 않습니다. 우리 팀은 2021년에 이 수술 방법을 처음 보고했습니다. 연구진은 경복부 경항문 내시경 수술을 통해 문합부 협착을 절제하고 재건한 환자 17명을 후향적으로 요약했다. 15명의 환자에서 회장루 또는 결장루가 폐쇄되어 이 수술 방법의 안전성과 유효성이 입증되었습니다. 경복부 경항문 내시경 절제술 및 재건 수술은 직장 문합 협착증 환자의 치료에 분명한 이점을 가지고 있습니다. 첫째, 좁은 원위부 장을 정확하게 분리할 수 있고, 대체직장과 원위 직장항문의 경항문문합을 시행할 수 있어 재건의 어려움을 줄일 수 있다. 둘째, 원위 정상 항문직장관에서 정상적인 해부학적 구조 공간으로 진입할 수 있으며, 내시경 확대를 통해 좁은 반흔 부분을 완전히 절제할 수 있습니다. 동시에 주변 정상 조직의 우발적인 손상을 줄이고 수술 중 합병증의 발생률을 크게 줄일 수 있습니다. 마지막으로 복강경을 이용하여 좌측 반콜론과 복부 비장 굴곡의 동원을 완료하였고, 항문을 통해 검체를 채취함으로써 추가적인 복부 절개가 필요하지 않아 외상이 감소하였다. 심한 직장 문합 협착증의 치료에서 복강경 절제술 및 재건술과 결합된 경항문 경복부 수술의 장점은 이론 및 예비 임상 실습에서 매우 명백하지만 전향적 연구는 부족합니다.

위와 같은 이유로 연구진은 직장문합협착증 환자의 삶의 질 향상을 위해 직장문합협착증 환자를 대상으로 경항문 복강경 절제술 및 재건술의 안전성과 유효성을 관찰하는 전향적 임상연구를 실시할 예정이다. 직장 문합 협착증 환자의 절제 및 재건 수술 선택을 위한 높은 수준의 증거 기반 의학적 근거를 제공합니다.