Wykorzystanie endoskopii przezodbytowej w leczeniu zwężenia zespolenia

Rak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego. Obecnie chirurgia jest nadal głównym sposobem leczenia raka odbytnicy. Chociaż zespolenie zszywaczem poprawia bezpieczeństwo chirurgicznej resekcji i rekonstrukcji w przypadku raka odbytnicy środkowej i dolnej, powikłania chirurgiczne, zwłaszcza nieszczelność zespolenia, są nieuniknione, szczególnie w przypadku raka odbytnicy środkowej i dolnej, gdzie częstość występowania nieszczelności zespoleń sięga 8-11%. W wyniku nieszczelności zespolenia może dojść do zwężenia zespolenia, zwłaszcza w przypadku raka odbytnicy środkowej i dolnej po neoadjuwantowej radioterapii, a częstość występowania zwężenia zespolenia wynosi aż 3–10%. Poprzednie badania sugerowały, że średnica zespolenia < 20 mm jest uważana za zwężenie zespolenia, wykazano również, że średnica zespolenia mniejsza niż 1/3 pierwotnej średnicy światła jelita jest uważana za zwężenie zespolenia. Zwężenie zespolenia może nie tylko powodować objawy niedrożności jelit, takie jak wzdęcia i bóle brzucha, ale także towarzyszyć mu częste wypróżnienia, co wpływa na jakość życia, a wielu pacjentów ponownie staje przed stomią stałą lub tymczasową.

Ze względu na stopień zwężenia zwężenie zespolenia dzieli się na zwężenie błoniaste i zwężenie kanalikowe. W przypadku zespolenia błoniastego zwężenia preferowaną metodą leczenia zwężenia błoniastego jest endoskopowe nacięcie pierścienia zwężającego lub rozszerzenie balonem. Jednakże endoskopowe nacięcie blizny i rozszerzenie balonem wymagają powtarzanych, wielokrotnych zabiegów, aby osiągnąć długoterminową skuteczność, co wiąże się z ryzykiem perforacji, zakażenia miednicy mniejszej i krwawienia. Rozszerzenie balonem lub nacięcie blizny ma niewielki wpływ na pacjentów z niskim położeniem zespolenia lub zwężeniem kanalików nerkowych, a prawie 30% pacjentów wymaga resekcji i rekonstrukcji zespolenia zwężonego. Ponieważ zwężenie zespolenia jest często spowodowane nieszczelnością zespolenia, niedokrwieniem zespolenia, radioterapią i chemioterapią, użyciem klamer, zakażeniem miednicy i niskim zespoleniem, struktura anatomiczna jest niejasna, blizna wokół jelita jest gęsta, a powikłania, takie jak uszkodzenie moczowodu i cewki moczowej oraz podczas resekcji i rekonstrukcji zwężenia częściej dochodzi do masywnego krwawienia z żył przedkrzyżowych. Lefevre i in. podali 33 pacjentów, którzy przeszli resekcję i rekonstrukcję przezbrzusznego zwężenia zespolenia odbytnicy, a częstość powikłań okołooperacyjnych wyniosła 54,5%, w tym nieszczelność zespolenia 18% (6/33) i pooperacyjna niedrożność jelit 12%. Genser i in. zgłosili 50 pacjentów leczonych chirurgicznie zwężeniem zespolenia, z których 12 (24%) otrzymało śródoperacyjną transfuzję krwi, przy średniej objętości transfuzji krwi wynoszącej 2,5 jednostki. Częstość powikłań śródoperacyjnych wyniosła 12%, w tym 5 przypadków uszkodzenia pęcherza moczowego i 1 przypadek splenektomii z powodu uszkodzenia śledziony z powodu niejasnego położenia anatomicznego. Westerduina i in. podsumowali dane dotyczące 59 pacjentów, którzy przeszli wtórną operację z powodu nieszczelności zespolenia i zwężenia, a u 41% z nich wystąpił nawrót nieszczelności zespolenia 14 miesięcy po operacji. W trakcie 27-miesięcznej obserwacji jedynie u 66% pacjentów odzyskano ciągłość jelit, 24% pacjentów otrzymało trwałą kolostomię, a 10% pacjentów zachowało ileostomię.

Ze względu na trudność operacji, w tradycyjnej chirurgii resekcyjnej i rekonstrukcyjnej jamy brzusznej trudno jest usunąć tkankę bliznowatą wokół zespolenia. Nowej odbytnicy nie można wyciągnąć i ponownie zespolić z dystalnym kanałem odbytniczo-odbytniczym. Po niechętnym zespoleniu ryzyko nieszczelności zespolenia jest nadal wysokie ze względu na duże napięcie odbytnicy i wielu pacjentów musi zaakceptować stomię stałą. Przezodbytowe całkowite wycięcie mezorektum (taTME), które wykorzystuje podejście przezodbytowe do całkowitego wycięcia mezorektum, zostało zademonstrowane przez nasz zespół w leczeniu chirurgicznym raka odbytnicy środkowej i dolnej z trudną miednicą. Jednak obecnie rzadko bada się zastosowanie taTME w leczeniu zwężenia zespolenia. Nasz zespół po raz pierwszy zgłosił tę metodę chirurgiczną w 2021 roku. Badacze retrospektywnie podsumowali dane dotyczące 17 pacjentów, których poddano resekcji i rekonstrukcji zwężenia zespolenia metodą przezbrzusznej, przezodbytowej endoskopii. U 15 pacjentów zamknięto ileostomię lub kolostomię, co potwierdziło bezpieczeństwo i skuteczność tej metody chirurgicznej. Przezbrzuszna, przezodbytowa endoskopowa resekcja i chirurgia rekonstrukcyjna mają oczywiste zalety w leczeniu pacjentów ze zwężeniem zespolenia odbytnicy. Po pierwsze, pozwala na dokładne oddzielenie wąskiego jelita dalszego i wykonanie przezodbytowego zespolenia odbytnicy zastępczej z kanałem odbytniczo-odbytniczym dalszym, co zmniejsza trudność rekonstrukcji. Po drugie, z dalszego prawidłowego kanału odbytowo-odbytniczego może przedostać się do przestrzeni prawidłowej struktury anatomicznej, a wąski odcinek blizny można całkowicie wyciąć w powiększeniu endoskopowym. Jednocześnie może zmniejszyć przypadkowe uszkodzenie otaczających zdrowych tkanek i znacznie zmniejszyć częstość powikłań śródoperacyjnych. Ostatecznie laparoskopowo zakończono mobilizację lewego półokrężnicy i zgięcia śledzionowego jamy brzusznej, a wycinek usunięto przez odbyt, co nie wymagało dodatkowego nacięcia brzucha i tym samym zmniejszyło uraz. Chociaż zalety przezodbytniczego przezbrzusznego połączenia z resekcją laparoskopową i rekonstrukcją w leczeniu ciężkiego zwężenia zespolenia odbytnicy są bardzo oczywiste w teorii i wstępnej praktyce klinicznej, brakuje badań prospektywnych.

Z powyższych powodów badacze planują przeprowadzić prospektywne badanie kliniczne mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności przezodbytowej laparoskopowej resekcji i rekonstrukcji u pacjentów ze zwężeniem zespolenia odbytnicy, w celu poprawy jakości życia pacjentów ze zwężeniem zespolenia odbytnicy oraz zapewniają oparte na dowodach naukowe podstawy medyczne umożliwiające wybór operacji resekcji i rekonstrukcji u pacjentów ze zwężeniem zespolenia odbytnicy.