비강성형술에서의 술전 상악신경 차단과 레미펜타닐 사용 (PRISM)

비중격 코 성형술은 비강 연조직, 연골 및 뼈를 재성형하는 수술적 시술로, 흔히 골절술이 필요합니다. 이러한 구조물의 조작은 일반적으로 중등도에서 중증의 술 후 통증을 유발합니다. 거의 30%의 환자가 숫자 등급 척도(NRS)에서 6점 이상의 통증 점수를 보고합니다. 또한 술 후 기간 동안 비강 탐폰 사용이 불편감을 악화시킬 수 있습니다.

술 후 통증 관리에는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 오피오이드가 사용될 수 있습니다. 미국 마취과학회(ASA)는 급성 통증 관리를 위해 수술 전후 기간 동안 지역 마취 기법과 결합된 다중 모드 진통법 사용을 권장합니다. 지역 기법의 도입은 시너지 효과로 진통 효능을 향상시키고 오피오이드 요구량을 줄여 관련 부작용 발생률을 낮추는 데 도움이 됩니다. 또한 수술 전기에 적용되는 지역 기법은 더 안정적인 혈역학적 반응을 지원하는 것으로 알려져 있습니다.

삼차 신경은 얼굴의 주요 감각 신경 분포를 제공합니다. 그 상악 분지(V2)는 비인두, 구개, 비강, 상악동, 비측벽 피부 및 윗입술에 신경을 분포합니다. 중두개와를 빠져나온 후 이 신경은 난원공을 통과하여 익구개와에 들어가 여러 감각 분지를 만듭니다. 이 중 안와하 신경과 구개비 신경은 비중격 점막에 감각 신경을 공급합니다. 상악 신경에서 갈라져 나온 후비, 상비, 하비 외측 신경은 상중하 비갑개에 신경을 분포합니다. 다른 분지들은 비익 피부와 윗입술에 감각을 공급합니다.

상악 신경의 분지인 양측 단독 안와하 신경 차단이 비강 수술 후 진통을 제공하는 것으로 나타났지만, 여러 연구에서 회차차단 신경 차단을 추가해도 진통이 여전히 불충분할 수 있다고 보고했습니다. 따라서 개별 분지를 표적으로 하는 대신 상악 신경 자체의 차단이 제안되었습니다. 이를 위해 초음파 유도 하 익구개와 주사법이 기술되었습니다.

본 연구의 목적은 수술 전 양측 상악 신경 차단을 받는 환자와 받지 않는 환자 간의 수술 중 레미펜타닐 소비량을 비교하는 것입니다.

연구자들은 양측 상악 신경 차단이 효과적인 수술 중 진통을 제공하고 레미펜타닐 요구량을 줄이며 적절한 술 후 통증 조절을 보장할 것이라고 가정합니다.

총 90명의 환자가 등록될 예정입니다. 무작위 배정은 밀봉 봉투법을 사용하여 수행됩니다. 차단을 수행하는 마취의와 수술 중 및 수술 후 관리를 담당하는 마취의는 다른 사람이며, 후자는 군 배정에 대해 눈가림됩니다. 차단을 받는 환자는 M군에, 받지 않는 환자는 N군에 배정됩니다. 군 배정은 차단을 시행하는 마취의와 연구 담당자를 제외한 모든 인원에게 비공개로 유지됩니다.

모든 환자는 전신 마취 하에 수술을 받게 됩니다. 수술 전 8시간 동안 고형식과 액체에 대한 금식이 필요합니다. 수술 전 관찰실에 입실 시 비침습적 혈압(NIBP)과 심박수(HR)가 측정됩니다. 수술 전 평균 NIBP와 HR 값은 병동에서 얻은 마지막 두 기록을 기준으로 계산됩니다. 회복 질 질문지-15(QoR-15)도 이때 시행됩니다.

수술 전 관리실의 지정된 차단 구역에서 M군 환자는 각 측면에 0.5% 부피바카인 4mL를 사용한 양측 상악 신경 차단을 받게 됩니다(총 용량: 8mL). 시행 후 환자는 30분 동안 모니터링됩니다. 성공적인 차단은 수술실로 이송되기 전 별자리 시험을 통해 확인됩니다.

전신 마취는 정맥 내 펜타닐(0.5 mcg/kg), 프로포폴(2.5 mg/kg) 및 로쿠로늄(0.6 mg/kg)을 사용하여 유도됩니다. 그 후 구강 기관 내 삽관이 수행됩니다. 마취는 세보플루란(1 MAC)과 0.05-0.2 mcg/kg/min 속도의 지속적 레미펜타닐 주입으로 유지됩니다. NIBP, HR 및 말초 산소 포화도는 0, 5, 10, 15분 및 이후 15분마다 모니터링됩니다.

레미펜타닐 주입 속도는 수술 전 기준값 대비 수술 중 평균 동맥압(MAP) 변화를 기준으로 조정됩니다:

• MAP 변화가 10-20%인 경우 용량을 ±25% 조정합니다.
• 20-30% 변화 시 ±50% 조정합니다.
• 30% 초과 변화 시 ±50-100% 조정합니다. 목표는 MAP을 60 mmHg 이상 및 기준값의 ±30% 이내로 유지하는 것입니다.

발관 30분 전에 50mg의 정맥 내 덱스케토프로펜과 1g의 정맥 내 파라세타몰로 다중 모드 진통법이 시작됩니다. 각성 기간 동안 신경근 차단은 정맥 내 네오스티그민(0.02 mg/kg)과 아트로핀(0.5 mg)을 사용하여 역전됩니다. 레미펜타닐과 세보플루란은 수술 드레싱 후 중단되며, 발관 시간은 마취 중단과 기관 내 튜브 제거 사이의 간격으로 기록됩니다.

수술 중 출혈은 발관 전 기도 흡인 시 Boezaart 출혈 점수(0 = 출혈 없음, 1 = 흡인 불필요한 경미한 출혈, 2 = 가끔 흡인 필요한 경미한 출혈, 3 = 빈번한 흡인 필요한 경미한 출혈, 4 = 중등도 출혈, 5 = 중증 출혈)를 사용하여 평가됩니다.

총 수술 중 레미펜타닐 및 세보플루란 소비량, 수술 시간 및 총 마취 시간이 기록됩니다. 수술 후 환자는 마취 회복실(PACU)로 이송됩니다.

술 후 통증은 0시간 및 이후 1, 2, 4, 6, 12, 24시간에 숫자 등급 척도(NRS; 0 = 통증 없음, 10 = 상상 가능한 최악의 통증)를 사용하여 평가됩니다. 이비인후과의 표준 프로토콜에 따라 모든 환자는 술 후 기간 동안 1일 2회 50mg의 정맥 내 덱스케토프로펜을 투여받습니다. 추가 진통이 필요한 환자(NRS > 4)를 위해 1g의 정맥 내 파라세타몰이 구제 약물로 투여됩니다.

회복 질 질문지-15(QoR-15)는 술 후 24시간 및 1개월 후에 재시행됩니다.