Blokada nerwu szczękowego przedoperacyjnego i zastosowanie remifentanylu w septorynoplastyce (PRISM)

Septorhinoplasty to zabieg chirurgiczny polegający na przebudowie tkanek miękkich nosa, chrząstki i kości, który często wymaga osteotomii. Manipulacja tymi strukturami zazwyczaj powoduje umiarkowany do silnego ból pooperacyjny. Prawie 30% pacjentów zgłasza wyniki bólu na poziomie 6 lub wyższym w Skali Numerycznej (NRS). Dodatkowo, użycie tamponów nosowych w okresie pooperacyjnym może nasilać dyskomfort.

W leczeniu bólu pooperacyjnego mogą być stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i opioidy. Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) zaleca stosowanie multimodalnej analgezji w połączeniu z technikami znieczulenia regionalnego w okresie okołooperacyjnym w leczeniu bólu ostrego. Włączenie technik regionalnych synergistycznie zwiększa skuteczność przeciwbólową i pomaga zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy, obniżając tym samym częstość występowania związanych z nimi działań niepożądanych. Ponadto wiadomo, że techniki regionalne stosowane w okresie przedoperacyjnym wspierają bardziej stabilne reakcje hemodynamiczne.

Nerw trójdzielny zapewnia główne unerwienie czuciowe twarzy. Jego gałąź szczękowa (V2) unerwia nosogardziel, podniebienie, jamę nosową, zatokę szczękową, skórę bocznej ściany nosa i górną wargę. Po wyjściu ze środkowego dołu czaszki przechodzi przez otwór owalny i wchodzi do dołu skrzydłowo-podniebiennego, gdzie daje początek kilku gałęziom czuciowym. Wśród nich nerwy podoczodołowe i nosowo-podniebienne zaopatrują w unerwienie czuciowe błonę śluzową przegrody nosowej. Tylne, górne i dolne boczne nerwy nosowe, które również pochodzą z nerwu szczękowego, unerwiają małżowiny nosowe górne, środkowe i dolne. Inne gałęzie zaopatrują czuciowo skórę skrzydełka nosa i górnej wargi.

Chociaż wykazano, że obustronny izolowany blok nerwu podoczodołowego - gałęzi nerwu szczękowego - zapewnia analgezję po operacjach nosa, kilka badań donosiło, że analgezja może pozostać niewystarczająca nawet przy dodaniu bloku nerwu nadbloczkowego. Dlatego zaproponowano blokadę samego nerwu szczękowego, zamiast celowania w poszczególne gałęzie. W tym celu opisano iniekcję pod kontrolą USG przez dół skrzydłowo-podniebienny.

Celem tego badania jest porównanie zużycia remifentanylu śródoperacyjnego między pacjentami, którzy otrzymują przedoperacyjny obustronny blok nerwu szczękowego, a tymi, którzy go nie otrzymują.

Badacze zakładają, że obustronny blok nerwu szczękowego zapewnia skuteczną analgezję śródoperacyjną, redukuje zapotrzebowanie na remifentanyl i zapewnia odpowiednią kontrolę bólu pooperacyjnego.

Łącznie zostanie włączonych 90 pacjentów. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu metody zamkniętych kopert. Anestezjolog wykonujący blokadę i anestezjolog odpowiedzialny za śródoperacyjne i pooperacyjne postępowanie będą różnymi osobami, przy czym ten drugi będzie zaślepiony co do przydziału do grupy. Pacjenci, którzy otrzymają blokadę, zostaną przydzieleni do Grupy M, podczas gdy ci, którzy jej nie otrzymają, do Grupy N. Przydział do grup pozostanie utajniony dla wszystkich personelu z wyjątkiem anestezjologa podającego blokadę i badaczy prowadzących badanie.

Wszyscy pacjenci będą operowani w znieczuleniu ogólnym. Wymagany będzie przedoperacyjny okres głodzenia przez 8 godzin zarówno dla stałych pokarmów, jak i płynów. Przy przyjęciu do kliniki obserwacji przedoperacyjnej zostaną zmierzone nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP) i tętno (HR). Średnie przedoperacyjne wartości NIBP i HR zostaną obliczone na podstawie dwóch ostatnich pomiarów uzyskanych na oddziale. Kwestionariusz Jakości Powrotu do Zdrowia-15 (QoR-15) również zostanie przeprowadzony w tym czasie.

W wyznaczonym obszarze blokowym oddziału opieki przedoperacyjnej pacjenci z Grupy M otrzymają obustronny blok nerwu szczękowego z 4 ml 0,5% bupiwakainy po każdej stronie (całkowita objętość: 8 ml). Po podaniu pacjenci będą monitorowani przez 30 minut. Skuteczność blokady zostanie potwierdzona testem ukłucia szpilką przed transferem na salę operacyjną.

Znieczulenie ogólne będzie indukowane przy użyciu dożylnego fentanylu (0,5 mcg/kg), propofolu (2,5 mg/kg) i rokuronium (0,6 mg/kg). Następnie zostanie wykonana doustna intubacja dotchawicza. Znieczulenie będzie podtrzymywane sewofluranem (1 MAC) i ciągłą infuzją remifentanylu w dawce 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR i wysycenie krwi tlenem będą monitorowane w 0, 5, 10 i 15 minucie, a następnie co 15 minut.

Szybkość infuzji remifentanylu będzie dostosowywana na podstawie śródoperacyjnych zmian średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w stosunku do wartości wyjściowej przedoperacyjnej:

• Dla zmian MAP o 10-20%, dawka będzie korygowana o ±25%.
• Dla zmian o 20-30%, o ±50%.
• Dla zmian przekraczających 30%, o ±50-100%. Celem jest utrzymanie MAP powyżej 60 mmHg i w zakresie ±30% wartości wyjściowej.

Trzydzieści minut przed ekstubacją zostanie rozpoczęta multimodalna analgezja z 50 mg dożylnego deksketoprofenu i 1 g dożylnego paracetamolu. Podczas wybudzania blokada nerwowo-mięśniowa zostanie odwrócona przy użyciu dożylnego neostygminy (0,02 mg/kg) i atropiny (0,5 mg). Remifentanyl i sewofluran zostaną odstawione po założeniu opatrunku chirurgicznego, a czas ekstubacji zostanie zarejestrowany jako odstęp między odstawieniem anestetyku a usunięciem rurki dotchawiczej.

Krwiak śródoperacyjny będzie oceniany przy użyciu Skali Krwawienia Boezaarta podczas odsysania dróg oddechowych przed ekstubacją (0 = brak krwawienia, 1 = łagodne krwawienie nie wymagające odsysania, 2 = łagodne krwawienie wymagające sporadycznego odsysania, 3 = łagodne krwawienie wymagające częstego odsysania, 4 = umiarkowane krwawienie, 5 = silne krwawienie).

Całkowite śródoperacyjne zużycie remifentanylu i sewofluranu, czas trwania operacji i całkowity czas znieczulenia będą rejestrowane. Po operacji pacjenci zostaną przeniesieni na oddział poanestezjologiczny (PACU).

Ból pooperacyjny będzie oceniany w godzinie 0, a następnie w 1, 2, 4, 6, 12 i 24 godzinie przy użyciu Skali Numerycznej (NRS; 0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy do wyobrażenia ból). Zgodnie ze standardowym protokołem oddziału otorynolaryngologii, wszyscy pacjenci będą otrzymywać 50 mg dożylnego deksketoprofenu dwa razy dziennie w okresie pooperacyjnym. Dla tych, którzy wymagają dodatkowej analgezji (NRS > 4), 1 g dożylnego paracetamolu będzie podawany jako leczenie ratunkowe.

Kwestionariusz Jakości Powrotu do Zdrowia-15 (QoR-15) zostanie ponownie przeprowadzony w 24 godziny po operacji i ponownie po 1 miesiącu.