당뇨병 환자에서 Misoprostol 경구 투여를 통한 외래 경추 성숙

제안된 연구는 단일 센터 연구입니다. 연구 참가자는 고위험 산과 당뇨병 레지던트 클리닉, Magella Women's Perinatal Group 및 Miller Children's 병원의 Fetal Diagnostics에서 모집됩니다. 레지던트 클리닉은 산부인과의 산부인과 산모 태아 의학과의 교수진이 감독합니다. 일반적으로 입원 환자 자궁 경부 성숙 및 노동 유도가 고려되는 임기에 A1, A2 등급 당뇨병 환자가 연구 참여를 위해 접근됩니다. 주산기 연구 팀의 구성원은 정보에 입각한 동의를 얻을 것입니다.

치료 효능을 평가하기 위해 128명의 환자가 등록될 것입니다. 64명의 환자에게 미소프로스톨 50mcg PO q day를 2일(1일 및 4일) 투여하고 64명의 환자에게 위약(비타민 C)을 2일(1일 및 4일) 투여하여 자궁경부 성숙 및 분만 유도를 시행합니다.

치료받지 않은 환자의 50%가 등록 후 7일 이내에 출산할 것이라고 가정하여 샘플 크기 계산을 수행했습니다. 이 수치가 75%로 50% 증가하는 것이 임상적으로 중요하다는 추정치를 사용하고 제1종 오류를 0.05로 가정하고 제2종 오류를 0.2로 가정하여 각 그룹에서 58명의 환자 표본 크기가 필요하다고 계산했습니다. 테스트는 일방적이었습니다. 추적률이 10% 감소한다고 가정하면 각 그룹에 64명의 환자가 필요합니다.

128명의 환자에 대한 사전 결정된 무작위 배정 일정이 수립되었으며 무작위 배정은 불투명하고 밀봉된 봉투에 배치되었습니다. 무작위화는 컴퓨터 생성 난수 테이블을 사용하여 수행되었습니다. 약국은 적격 참가자가 정보에 입각한 동의서에 서명한 후 무작위 배정 일정에 따라 연구 약물을 준비하고 배포합니다. 환자가 무작위 배정되면 약국에 연락하여 연구/분만 전 검사 부서 간호사에게 약을 제공합니다.

제안된 연구 기간은 2년 또는 총 128명의 참가자를 등록하는 데 필요한 시간입니다. 각 개인의 총 참여 시간은 프로토콜을 완료하는 데 필요한 시간입니다. 분만 후 각 참가자의 산전 및 병원 차트를 검토하고 데이터를 추출합니다.

외래 환자 절차:

1. 자궁 경부 검사를 포함하여 클리닉의 의사에 의한 초기 전체 병력 및 신체 검사.
2. 환자는 산전 검사실로 보내져 태아 건강의 지표인 비스트레스 검사와 양수 지수 측정을 받게 됩니다.
3. 후보자는 연구 참여 및 정보에 입각한 동의를 얻기 위해 접근할 것입니다.
4. 연구 약물의 무작위화 및 제공을 위해 약국에 연락할 것입니다.
5. 분만 및 분만 교육을 받은 연구 간호사 또는 의사가 연구 약물(미소프로스톨 50mcg 또는 위약) 투여를 담당합니다.

6. 환자는 연구 약물을 받은 후 4시간 동안 산전 검사실에서 관찰됩니다.

   1. 적절한 자궁 활동은 10분 동안 >=3 자궁 수축(UC's)으로 정의됩니다. 부적절한 자궁 활동은 <=2/10분으로 정의됩니다. 지속적인 적절한 자궁 활동은 분만 및 분만 단위에 대한 지속적인 관찰이 필요합니다. 진통과 출산을 관찰하는 동안 자궁 활동이 중단되고 태아 심박수 패턴이 계속 안정되면 환자는 집으로 퇴원하여 3~4일 후에 두 번째 약물 또는 옥시토신을 적절하게 투여받습니다.
   2. 적절한 자궁경부 성숙: 약물을 받은 후 환자가 자궁경부 점수가 6보다 큰 변화를 보이면 출산을 위해 입원하게 됩니다.
   3. 자발진통이 발생하거나 환자가 자궁과자극을 보이면 분만실로 이송됩니다.
7. 관찰 기간이 지난 후에도 태아 심박수 검사가 안심할 수 있고 환자가 분만 중이 아니거나 적절한 수축 패턴이 나타나면 집으로 퇴원합니다.
8. 집에서 퇴원하는 경우, 환자는 연구 약물의 두 번째 용량에 대한 재평가를 위해 3일 또는 4일 후(표준 산전 검사 프로토콜과 일치) 다시 돌아오도록 지시받을 것입니다.
9. 산전 검사와 동시에 두 번째 날에는 연구 간호사, 레지던트 또는 주치의가 반복적으로 자궁경부 검사를 실시합니다. 비 스트레스 테스트가 수행됩니다. Bishop 점수가 >6인 경우 환자는 진통에 대한 옥시토신 증강을 위해 진통 및 분만을 허용합니다. Bishop 점수가 이보다 낮고, 비 스트레스 테스트에서 반응성이 있고, 양수 지수가 정상이고, 자궁 활동이 최소이면, 그녀는 50 mcg의 경구용 미소프로스톨의 두 번째 용량을 투여받습니다. 산전 검사실에서의 관찰은 4시간 동안 진행됩니다. 다시 말하지만, 진통이 계속되지 않고 태아 심박수가 안정적이면 환자는 표준 NST와 일치하는 3-4일 후에 다시 오라는 지시와 함께 다시 집으로 보내집니다.
10. 7일째 아침(등록 및 첫 번째 경구용 미소프로스톨 투여 1주 후, 재태 연령 39 ½주), 환자는 진통 및 분만실에 입원하여 경구용 미소프로스톨로 자궁 경부 숙성을 받거나, 또는 옥시토신 유도 또는 적절한 증강.
11. 1일과 4일에 집에서 퇴원하는 모든 환자는 집에 있는 동안 진통 또는 파열된 양막의 징후를 관찰하고 태아 움직임을 평가하도록 지시받을 것입니다. 1시간 동안 5분 간격으로 자궁수축이 자주 발생하거나 양막파열, 심한 질출혈, 태동감소 등의 증상이 나타나면 응급실로 돌아가도록 지시한다.
12. 이 연구 프로토콜에 등록된 모든 환자에게 24시간 긴급 전화번호가 제공됩니다.
13. 단위의 진통 활성 단계 동안의 진통 관리는 관리 의사의 재량에 따릅니다.

진통 및 분만 승인 절차:

1. 정맥 접근이 가능합니다.
2. 유형 및 선별, 전체 혈구수, 모세혈당을 포함하는 표준 실험실 연구가 작성됩니다.
3. 지속적인 외부 태아 모니터링 및 외부 tocodynamometry가 활용됩니다.
4. 자궁 경부 검사는 의사가 수행합니다.

참고: 다음(1-4)은 진통 및 분만 환자에게 적용되는 표준 절차입니다.

미소프로스톨 입원환자 투여:

외래 치료 1일과 4일차 완료 후 자궁경부가 미숙하고 자궁 수축이 시간당 12회 미만인 환자는 다음 프로토콜에 따라 7일차에 미소프로스톨을 입원 환자로 받을 수 있습니다.

1. 투여 일정은 다음과 같습니다: 미소프로스톨 100마이크로그램을 4시간마다 최대 6회까지 경구 투여합니다. (약국에서 약을 줍니다.)

   A. 최대 자궁경부 숙성 기간은 24시간입니다. 미소프로스톨 투여 24시간 후 환자가 진통을 시작하지 않았다면 필요에 따라 옥시토신으로 유도 과정을 계속할 수 있습니다.

   나. 지속적인 규칙적인 자궁 활동(10분 동안 3번의 자궁 수축)은 반복 투여를 배제합니다.

2. 양막이 자발적으로 파열되는 경우, 환자는 더 이상 미소프로스톨을 투여받지 않습니다. 옥시토신은 관리 의사의 재량에 따라 노동을 증가시키는 데 사용될 수 있습니다.
3. 환자에게 아래에 정의된 자궁 수축 이상이 나타나면 필요에 따라 테르부탈린, 0.25mg IV 또는 SQ 또는 MgSO4를 정맥 주입할 수 있습니다. 옥시토신 투여 중에 이러한 이상이 나타나면 주입을 중단하고 동일한 치료를 사용할 수 있습니다.
4. 미소프로스톨로 자궁경부 성숙을 위한 최대 시간은 24시간이며, 그 직후 적절한 옥시토신 시험이 뒤따를 수 있으며 일반적으로 24시간을 초과하지 않습니다. 따라서 입원환자 자궁 경부 성숙/유도 시도는 48시간을 초과하지 않습니다.

옥시토신 유도/증강(필요한 경우):

1) 이 환자들은 Miller and Children's Hospital에서 표준 진통 및 분만 프로토콜에 따라 옥시토신 주입을 받게 됩니다.

연구 결과:

주요 결과 측정은 유도 시작부터 분만까지의 시간 간격입니다. 다른 결과 측정은 필요한 약물 투여 횟수, 옥시토신 요구 사항 및 전달 경로입니다. 약물 투여 후 비숍 점수의 간격 변화에 따라 분만 및 활성 분만 중인 환자의 수도 평가됩니다. 또한 자궁 과다자극, 태아 고통 및 분만 시 과도한 출혈을 포함하는 분만 중 합병증이 비교될 것이며, 불리한 산모 및 신생아 결과(예: 자궁내막염 발생 또는 NICU 입원)도 각각 비교될 것입니다.

예상 결과:

우리는 미소프로스톨을 투여받은 환자의 약 20%가 진통의 활성 단계에 진입하여 진통 및 분만으로 전환해야 할 것으로 예상합니다. 우리는 또한 1일과 4일의 두 그룹 사이에 Bishop's 점수에서 상당한 차이가 있음을 발견하고 활성제를 받는 환자에서 유도 시작부터 분만까지의 시간 간격이 훨씬 더 짧다는 것을 발견할 것으로 예상합니다.