Maturation cervicale ambulatoire avec le misoprostol administré par voie orale chez les diabétiques

L'étude proposée est une étude monocentrique. Les participants à l'étude seront recrutés dans la clinique de résidents diabétiques obstétricaux à haut risque, le groupe périnatal des femmes Magella et le diagnostic fœtal de l'hôpital pour enfants Miller. La clinique des résidents est supervisée par le corps professoral de la division de médecine fœto-maternelle du département d'obstétrique et de gynécologie. Les patients atteints de diabète sucré de classe A1, A2 à terme qui sont généralement pris en compte pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail en hospitalisation seront approchés pour participer à l'étude. Le consentement éclairé sera obtenu par les membres de l'équipe de recherche en périnatalité.

Cent vingt-huit patients seront recrutés pour évaluer l'efficacité du traitement. Soixante-quatre patients seront traités avec du misoprostol 50mcg PO q jour pendant deux jours (jours 1 et 4) et soixante-quatre patients recevront un placebo (vitamine C) q jour pendant deux jours (jours 1 et 4) pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail.

Les calculs de la taille de l'échantillon ont été effectués en supposant que 50 % des patientes non traitées accoucheront dans les 7 jours suivant leur entrée. En utilisant une estimation selon laquelle une augmentation de 50 % de ce nombre à 75 % serait cliniquement importante, et en supposant une erreur de type I de 0,05 et une erreur de type II de 0,2, nous avons calculé qu'un échantillon de 58 patients dans chaque groupe était nécessaire. Le test était unilatéral. En supposant un taux de perte de suivi de 10 %, soixante-quatre patients seront nécessaires dans chaque groupe.

Un calendrier de randomisation prédéterminé pour les 128 patients a été établi et les affectations de randomisation placées dans des enveloppes opaques et scellées. La randomisation a été effectuée à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur. La pharmacie préparera et distribuera le médicament à l'étude conformément au calendrier de randomisation après que les participants éligibles auront signé le consentement éclairé. Une fois qu'un patient est randomisé, la pharmacie sera contactée pour fournir les médicaments à l'infirmière de l'unité de recherche/tests antepartum.

La durée de l'étude proposée est de deux ans, soit le temps nécessaire pour recruter 128 participants au total. Le temps de participation total de chaque individu est celui nécessaire pour compléter le protocole. Après l'accouchement, les dossiers prénataux et hospitaliers de chaque participant seront examinés et les données extraites.

Procédures ambulatoires :

1. Antécédents complets initiaux et examen physique par des médecins dans les cliniques, y compris un examen cervical.
2. Les patientes seront envoyées à l'unité de test antepartum pour subir un test de non-stress et une mesure de l'indice de liquide amniotique en tant qu'indicateurs du bien-être fœtal.
3. Les candidats seront approchés pour participer à l'étude et un consentement éclairé sera obtenu.
4. La pharmacie sera contactée pour la randomisation et la fourniture des médicaments à l'étude.
5. Une infirmière ou un médecin de recherche, formé au travail et à l'accouchement, sera responsable de l'administration du médicament à l'étude (50 mcg de misoprostol ou un placebo).

6. La patiente sera observée dans l'unité de test antepartum pendant une période de 4 heures après réception du médicament à l'étude.

   1. Une activité utérine adéquate sera définie comme >= 3 contractions utérines (UC) en 10 minutes. Une activité utérine inadéquate sera définie comme <= 2/10 minutes. La poursuite d'une activité utérine adéquate nécessitera une observation continue de l'unité de travail et d'accouchement. S'il y a cessation de l'activité utérine pendant l'observation du travail et de l'accouchement et que le rythme cardiaque fœtal reste rassurant, la patiente sera renvoyée chez elle pour revenir dans trois à quatre jours pour une deuxième dose de médicament ou d'ocytocine, selon le cas.
   2. Maturation cervicale adéquate : Si, après la réception du médicament, une patiente présente un changement du score cervical à > 6, elle sera admise pour l'accouchement.
   3. Si un travail spontané s'ensuit ou si la patiente présente une hyperstimulation utérine, elle sera transférée à l'unité de travail et d'accouchement.
7. Si après la période d'observation, le test de fréquence cardiaque fœtale reste rassurant et que la patiente n'est pas en travail ou n'a pas développé un schéma de contraction adéquat, elle sera renvoyée à la maison.
8. Si elle est renvoyée à la maison, la patiente sera invitée à revenir 3 ou 4 jours plus tard (coïncidant avec le protocole de test antepartum standard) pour une réévaluation pour une deuxième dose du médicament à l'étude.
9. Le deuxième jour coïncidant avec les tests antepartum, un examen cervical répété sera effectué par une infirmière de recherche, un résident ou un médecin traitant. Un test de non-stress sera effectué. Si le score de Bishop est > 6, la patiente sera admise au travail et à l'accouchement pour une augmentation de son travail par l'ocytocine. Si le score de Bishop est inférieur à cela, que le test de non-stress est réactif, que l'indice de liquide amniotique est normal et que l'activité utérine est minimale, elle recevra une deuxième dose de 50 mcg de misoprostol par voie orale. L'observation dans l'unité de test antepartum durera 4 heures. Encore une fois, si le travail ne s'ensuit pas et que la fréquence cardiaque fœtale reste rassurante, la patiente sera renvoyée chez elle avec des instructions pour revenir 3 à 4 jours plus tard, coïncidant avec le NST standard.
10. Le matin du septième jour (une semaine après l'inscription et la réception de la première dose de misoprostol oral, 39 ½ semaines d'âge gestationnel), la patiente sera admise à l'unité de travail et d'accouchement pour subir une maturation cervicale en hospitalisation avec du misoprostol oral, ou l'induction ou l'augmentation de l'ocytocine, selon le cas.
11. Toutes les patientes qui rentrent chez elles les jours 1 et 4 seront invitées à observer les signes de travail ou de rupture des membranes et à évaluer les mouvements fœtaux à la maison. On leur demandera de retourner aux urgences si elles éprouvent des contractions utérines aussi souvent que toutes les 5 minutes pendant 1 heure, une rupture des membranes, des saignements vaginaux abondants ou une diminution des mouvements fœtaux.
12. Un numéro de téléphone d'urgence 24 heures sur 24 sera fourni à tous les patients inscrits à ce protocole d'étude.
13. La gestion du travail pendant la phase active du travail sur l'unité sera à la discrétion du médecin traitant.

Procédure d'admission au travail et à l'accouchement :

1. Un accès intraveineux sera obtenu.
2. Des études de laboratoire standard seront tirées, y compris le type et le dépistage, la numération globulaire complète, la glycémie capillaire.
3. Une surveillance fœtale externe continue et une tocodynamométrie externe seront utilisées.
4. Un examen cervical sera effectué par le médecin.

REMARQUE : Ces (1-4) sont les procédures standard appliquées aux patients admis au travail et à l'accouchement.

Administration du misoprostol aux patients hospitalisés :

Les patientes qui restent avec un col de l'utérus non mûr et avec des contractions utérines inférieures à 12/heure après la fin des jours 1 et 4 du traitement ambulatoire seront candidates à recevoir le misoprostol en tant que patiente hospitalisée le jour 7 selon le protocole suivant.

1. Le schéma posologique sera le suivant : 100 microgrammes de misoprostol administrés par voie orale toutes les 4 heures jusqu'à un maximum de 6 doses. (Les médicaments seront fournis par la pharmacie).

   A. La période maximale de maturation cervicale sera de 24 heures. Après 24 heures de misoprostol, si la patiente n'est pas entrée en travail actif, le processus d'induction peut être poursuivi avec de l'ocytocine si nécessaire.

   B. Une activité utérine continue et régulière (3 contractions utérines sur une période de 10 minutes) empêchera une administration répétée.

2. En cas de rupture spontanée des membranes, le patient ne recevra plus de doses de misoprostol. L'ocytocine peut être utilisée pour augmenter le travail à la discrétion du médecin traitant.
3. Si la patiente développe une anomalie de la contraction utérine telle que définie ci-dessous, la terbutaline, 0,25 mg IV ou SQ ou MgSO4 en perfusion intraveineuse peut être administrée si nécessaire. Si de telles anomalies sont rencontrées lors de l'administration d'ocytocine, la perfusion sera interrompue et le même traitement pourra être utilisé.
4. La période maximale de maturation cervicale avec le misoprostol est de 24 heures, qui peut être suivie immédiatement d'un essai adéquat d'ocytocine, qui ne dépasse généralement pas 24 heures. Ainsi, aucune tentative de maturation cervicale/d'induction en milieu hospitalier ne dépassera 48 heures.

Induction/augmentation de l'ocytocine (si nécessaire) :

1) Ces patients recevront des perfusions d'ocytocine conformément au protocole standard de travail et d'accouchement au Miller and Children's Hospital.

Résultats de l'étude :

Le critère de jugement principal sera l'intervalle de temps entre le début de l'induction et l'accouchement. D'autres mesures de résultats seront le nombre de doses de médicaments nécessaires, les besoins en ocytocine et la voie d'administration. Le nombre de patientes admises pour le travail et l'accouchement en travail actif sera également évalué, tout comme les changements d'intervalle du score de Bishop après l'application de médicaments. Les complications intrapartum, y compris l'hyperstimulation utérine, la détresse fœtale et les saignements excessifs au moment de l'accouchement, seront également comparées, tout comme les résultats maternels et néonatals indésirables, par exemple, le développement d'une endométrite ou l'admission à l'USIN respectivement.

Résultats attendus:

Nous prévoyons qu'environ 20 % des patientes après avoir reçu du misoprostol entreront dans la phase active du travail et nécessiteront un transfert vers le travail et l'accouchement. Nous prévoyons également que nous trouverons des différences significatives dans les scores de Bishop entre les deux groupes entre les jours 1 et 4, et trouverons des intervalles de temps significativement plus courts entre le début de l'induction et l'accouchement chez les patients qui reçoivent l'agent actif.