Ambulatoryjne dojrzewanie szyjki macicy z doustnie podawanym misoprostolem u diabetyków

Proponowane badanie to jednoośrodkowe badanie. Uczestnicy badania będą rekrutowani z kliniki położniczej zajmującej się cukrzycą wysokiego ryzyka, Magella Women's Perinatal Group oraz Fetal Diagnostics w Miller Children's Hospital. Nadzór nad kliniką rezydentną sprawują pracownicy Oddziału Medycyny Płodowej i Matczynej Oddziału Położniczo-Ginekologicznego. Do udziału w badaniu zostaną zaproszone pacjentki z cukrzycą klasy A1, A2 w terminie, które zwykle są brane pod uwagę w leczeniu dojrzewania szyjki macicy i indukcji porodu. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przez członków perinatalnego zespołu badawczego.

W celu oceny skuteczności leczenia zostanie włączonych stu dwudziestu ośmiu pacjentów. Sześćdziesięciu czterech pacjentów będzie leczonych mizoprostolem 50 mcg PO q dziennie przez dwa dni (dzień 1 i 4), a sześćdziesięciu czterech pacjentów otrzyma placebo (witaminę C) q dzień przez dwa dni (dzień 1 i 4) w celu dojrzałości szyjki macicy i wywołania porodu.

Obliczenia wielkości próby przeprowadzono przy założeniu, że 50% nieleczonych pacjentek urodzi w ciągu 7 dni od wejścia. Wykorzystując oszacowanie, że wzrost tej liczby o 50% do 75% byłby klinicznie ważny, i zakładając błąd typu I wynoszący 0,05 i błąd typu II wynoszący 0,2, obliczyliśmy, że wielkość próby 58 pacjentów w każdej grupie była konieczna. Test był jednostronny. Zakładając 10% utratę wskaźnika obserwacji, w każdej grupie będzie potrzebnych sześćdziesięciu czterech pacjentów.

Ustalono z góry ustalony harmonogram randomizacji dla 128 pacjentów, a zadania randomizacji umieszczono w nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopertach. Randomizacja została przeprowadzona przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych. Apteka przygotuje i rozprowadzi badany lek zgodnie z harmonogramem randomizacji po podpisaniu przez kwalifikujących się uczestników świadomej zgody. Gdy pacjentka zostanie zrandomizowana, skontaktuje się z apteką w celu dostarczenia leków pielęgniarce oddziału badawczego/badań przedporodowych.

Proponowany czas trwania studiów to dwa lata lub czas potrzebny do zapisania łącznie 128 uczestników. Całkowity czas uczestnictwa każdej osoby to czas potrzebny do wypełnienia protokołu. Po porodzie karty prenatalne i szpitalne każdej uczestniczki zostaną przejrzane, a dane zebrane.

Procedury ambulatoryjne:

1. Wstępny pełny wywiad i badanie fizykalne przeprowadzone przez lekarzy w klinikach, w tym badanie szyjki macicy.
2. Pacjentki zostaną skierowane na oddział badań przedporodowych w celu wykonania testu bezstresowego oraz pomiaru wskaźnika płynu owodniowego jako wskaźników dobrostanu płodu.
3. Kandydaci zostaną poproszeni o udział w badaniu i uzyskanie świadomej zgody.
4. Skontaktujemy się z apteką w celu randomizacji i dostarczenia badanych leków.
5. Pielęgniarka badawcza lub lekarz przeszkolony w zakresie porodu będzie odpowiedzialny za podawanie badanego leku (50 mcg mizoprostolu lub placebo).

6. Pacjentka będzie obserwowana w oddziale badań przedporodowych przez okres 4 godzin po otrzymaniu badanego leku.

   1. Odpowiednia aktywność macicy zostanie zdefiniowana jako >=3 skurcze macicy (UC) w ciągu 10 minut. Niewystarczająca aktywność macicy zostanie zdefiniowana jako <=2/10 minut. Ciągła odpowiednia aktywność macicy będzie wymagać ciągłej obserwacji na oddziale porodowym. Jeśli czynność macicy ustanie podczas obserwacji porodu, a tętno płodu pozostaje uspokajające, pacjentka zostanie wypisana do domu, aby wrócić za trzy do czterech dni na drugą dawkę leku lub oksytocyny, odpowiednio.
   2. Odpowiednie dojrzewanie szyjki macicy: Jeśli po przyjęciu leku pacjentka wykaże zmianę w skali szyjki macicy do >6, zostanie przyjęta do porodu.
   3. Jeśli dojdzie do porodu samoistnego lub pacjentka wykaże hiperstymulację macicy, zostanie przeniesiona na oddział porodowy.
7. Jeżeli po okresie obserwacji wyniki badań tętna płodu będą nadal uspokajać, a pacjentka nie będzie rodzić lub rozwinie się prawidłowy wzorzec skurczów, zostanie wypisana do domu.
8. W przypadku wypisu do domu pacjentka zostanie poproszona o powrót 3 lub 4 dni później (zgodnie ze standardowym protokołem badań przedporodowych) w celu ponownej oceny w celu podania drugiej dawki badanego leku.
9. Drugiego dnia, zbiegającego się z badaniem przedporodowym, zostanie przeprowadzone powtórne badanie szyjki macicy przez pielęgniarkę badawczą, lekarza rezydenta lub lekarza prowadzącego. Zostanie przeprowadzony test bezstresowy. Jeśli wynik w skali Bishopa wynosi >6, pacjentka zostanie dopuszczona do porodu i porodu w celu zwiększenia dawki oksytocyny. Jeśli wynik w skali Bishopa jest niższy niż ten, test bezstresowy jest reaktywny, wskaźnik płynu owodniowego jest prawidłowy, a aktywność macicy jest minimalna, pacjentce zostanie podana druga dawka 50 mcg doustnego mizoprostolu. Obserwacja w oddziale badań przedporodowych potrwa 4 godziny. Ponownie, jeśli poród nie następuje, a tętno płodu pozostaje uspokajające, pacjentka zostanie ponownie odesłana do domu z zaleceniem powrotu 3-4 dni później, zbiegając się ze standardowym NST.
10. Rankiem siódmego dnia (tydzień po przyjęciu i otrzymaniu pierwszej dawki doustnego mizoprostolu, 39 i pół tygodnia ciąży) pacjentka zostanie przyjęta na oddział porodowy w celu poddania się zabiegowi dojrzewania szyjki macicy doustnym mizoprostolem lub indukcja lub augmentacja oksytocyny, zależnie od potrzeb.
11. Wszystkie pacjentki, które zostaną wypisane do domu w 1. i 4. dniu, zostaną poinstruowane, aby obserwowały oznaki porodu lub pęknięcia błon płodowych oraz oceniały ruchy płodu w domu. Zostaną poinstruowane, aby wróciły na izbę przyjęć, jeśli wystąpią skurcze macicy nawet co 5 minut przez 1 godzinę, pęknięcie błon płodowych, obfite krwawienie z pochwy lub zmniejszona ruchliwość płodu.
12. Wszystkim pacjentom włączonym do tego protokołu badania zostanie udostępniony całodobowy numer telefonu alarmowego.
13. Zarządzanie porodem podczas aktywnej fazy porodu na oddziale będzie zależało od lekarza prowadzącego.

Procedura przyjęcia do porodu i porodu:

1. Uzyskany zostanie dostęp dożylny.
2. Zostaną przeprowadzone standardowe badania laboratoryjne, w tym typ i przesiew, pełna morfologia krwi, poziom glukozy we krwi włośniczkowej.
3. Zastosowane zostanie ciągłe zewnętrzne monitorowanie płodu i zewnętrzna tokodynamometria.
4. Lekarz przeprowadzi badanie szyjki macicy.

UWAGA: Te (1-4) to standardowe procedury stosowane u pacjentek przyjmowanych do porodu.

Administracja szpitalna misoprostolu:

Pacjentki, u których po zakończeniu 1. i 4. dnia leczenia ambulatoryjnego pozostają niedojrzałe szyjki macicy i skurcze macicy z częstotliwością mniejszą niż 12/godz., będą kandydatami do przyjęcia mizoprostolu w ramach leczenia szpitalnego w 7. dniu zgodnie z poniższym protokołem.

1. Schemat dawkowania będzie następujący: 100 mikrogramów mizoprostolu podawane doustnie co 4 godziny do maksymalnie 6 dawek. (Lek zapewni apteka).

   A. Maksymalny okres dojrzewania szyjki macicy wyniesie 24 godziny. Po 24 godzinach przyjmowania mizoprostolu, jeśli pacjentka nie rozpoczęła czynnego porodu, można w razie potrzeby kontynuować indukcję oksytocyną.

   B. Stała, regularna czynność macicy (3 skurcze macicy w okresie 10 minut) wyklucza ponowne podanie dawki.

2. W przypadku samoistnego pęknięcia błon pacjent nie otrzyma dalszych dawek mizoprostolu. Oksytocyna może być wykorzystana do przyspieszenia porodu według uznania lekarza prowadzącego.
3. Jeśli u pacjentki wystąpią nieprawidłowe skurcze macicy, jak określono poniżej, w razie potrzeby można podać terbutalinę w dawce 0,25 mg dożylnie lub SQ lub MgSO4 we wlewie dożylnym. Jeśli takie nieprawidłowości wystąpią podczas podawania oksytocyny, infuzja zostanie przerwana i można zastosować to samo leczenie.
4. Maksymalny okres dojrzewania szyjki macicy po zastosowaniu mizoprostolu wynosi 24 godziny, po czym można natychmiast przeprowadzić odpowiednią próbę z oksytocyną, która zwykle nie przekracza 24 godzin. W związku z tym żadna próba dojrzewania/indukcji szyjki macicy u pacjentów hospitalizowanych nie przekroczy 48 godzin.

Indukcja/wzmocnienie oksytocyny (w razie potrzeby):

1) Ci pacjenci otrzymają infuzje oksytocyny zgodnie ze standardowym protokołem porodu w Miller and Children's Hospital.

Wyniki badań:

Podstawową miarą wyniku będzie odstęp czasu od rozpoczęcia indukcji do porodu. Innymi miarami wyników będą liczba wymaganych dawek leków, zapotrzebowanie na oksytocynę i droga dostawy. Oceniana będzie również liczba pacjentek przyjętych do porodu i porodu czynnego, jak również zmiany interwałowe w skali Bishopa po zastosowaniu leków. Porównane zostaną również powikłania śródporodowe, w tym hiperstymulacja macicy, stres płodu i nadmierne krwawienie w czasie porodu, a także niekorzystne wyniki dla matki i noworodka, np. rozwój zapalenia błony śluzowej macicy lub przyjęcie na OIOM.

Oczekiwane rezultaty:

Przewidujemy, że około 20% pacjentek po otrzymaniu mizoprostolu wejdzie w aktywną fazę porodu i będzie wymagało przeniesienia do porodu. Przewidujemy również, że znajdziemy znaczące różnice w wynikach Bishopa między dwiema grupami od dnia 1 i 4, i znajdziemy znacznie krótsze odstępy czasu od rozpoczęcia indukcji do porodu u tych pacjentów, którzy otrzymują substancję czynną.