Maturazione cervicale ambulatoriale con misoprostolo somministrato per via orale nei diabetici

Lo studio proposto è uno studio a centro unico. I partecipanti allo studio saranno reclutati dalla clinica residente diabetica ostetrica ad alto rischio, dal Magella Women's Perinatal Group e dalla Fetal Diagnostics presso l'ospedale pediatrico Miller. La clinica residente è supervisionata dalla facoltà della divisione di Medicina Materno-Fetale del dipartimento di Ostetricia e Ginecologia. I pazienti con diabete mellito di classe A1, A2 a termine che sono generalmente considerati per la maturazione cervicale ospedaliera e l'induzione del travaglio saranno contattati per la partecipazione allo studio. Il consenso informato sarà ottenuto dai membri del gruppo di ricerca perinatale.

Verranno arruolati centoventotto pazienti per valutare l'efficacia del trattamento. Sessantaquattro pazienti saranno trattati con misoprostolo 50 mcg PO q giorno per due giorni (giorni 1 e 4) e sessantaquattro pazienti riceveranno placebo (vitamina C) q giorno per due giorni (giorni 1 e 4) per la maturazione cervicale e l'induzione del travaglio.

I calcoli della dimensione del campione sono stati eseguiti assumendo che il 50% dei pazienti non trattati partorirà entro 7 giorni dall'ingresso. Utilizzando una stima che un aumento del 50% di questo numero al 75% sarebbe clinicamente importante, e assumendo un errore di tipo I di 0,05 e un errore di tipo II di 0,2, abbiamo calcolato che era necessaria una dimensione del campione di 58 pazienti in ciascun gruppo. Il test è stato unilaterale. Supponendo una perdita del 10% rispetto al tasso di follow-up, saranno necessari sessantaquattro pazienti in ciascun gruppo.

È stato stabilito un programma di randomizzazione predeterminato per i 128 pazienti e gli incarichi di randomizzazione sono stati inseriti in buste opache e sigillate. La randomizzazione è stata eseguita utilizzando una tabella di numeri casuali generata dal computer. La farmacia preparerà e distribuirà il farmaco in studio secondo il programma di randomizzazione dopo che i partecipanti idonei avranno firmato il consenso informato. Una volta che un paziente è stato randomizzato, la farmacia verrà contattata per fornire i farmaci all'infermiere dell'unità di ricerca/test antepartum.

La durata dello studio proposta è di due anni, o il tempo necessario per iscrivere 128 partecipanti totali. Il tempo totale di partecipazione di ogni individuo è quello necessario per completare il protocollo. Dopo il parto, le cartelle prenatali e ospedaliere di ogni partecipante saranno riviste e i dati estratti.

Procedure ambulatoriali:

1. Anamnesi completa iniziale ed esame fisico da parte dei medici nelle cliniche, compreso l'esame cervicale.
2. Le pazienti verranno inviate all'unità di test antepartum per sottoporsi a un non-stress test e alla misurazione dell'indice del liquido amniotico come indicatori del benessere fetale.
3. I candidati saranno contattati per la partecipazione allo studio e il consenso informato ottenuto.
4. La farmacia verrà contattata per la randomizzazione e la fornitura dei farmaci in studio.
5. Un'infermiera o un medico ricercatore, addestrato al travaglio e al parto, sarà responsabile della somministrazione del farmaco in studio (50 mcg di misoprostolo o placebo).

6. Il paziente sarà osservato nell'unità di test antepartum per un periodo di 4 ore dopo aver ricevuto il farmaco in studio.

   1. L'attività uterina adeguata sarà definita come >=3 contrazioni uterine (CU) in 10 minuti. L'attività uterina inadeguata sarà definita come <=2/10 minuti. Il mantenimento di un'attività uterina adeguata richiederà un'osservazione continua dell'unità travaglio e parto. Se c'è una cessazione dell'attività uterina mentre è sotto osservazione durante il travaglio e il parto e l'andamento della frequenza cardiaca fetale rimane rassicurante, la paziente verrà dimessa a casa per tornare dopo tre o quattro giorni per una seconda dose di farmaco o ossitocina, a seconda dei casi.
   2. Adeguata maturazione cervicale: se, dopo aver ricevuto il farmaco, una paziente mostra un cambiamento nel punteggio cervicale a> 6, sarà ricoverata per il parto.
   3. Se si verifica un travaglio spontaneo o se la paziente mostra iperstimolazione uterina, verrà trasferita all'unità travaglio e parto.
7. Se dopo il periodo di osservazione, il test della frequenza cardiaca fetale rimane rassicurante e la paziente non è in travaglio o ha sviluppato un modello di contrazione adeguato, verrà dimessa a casa.
8. Se dimesso a casa, al paziente verrà chiesto di tornare 3 o 4 giorni dopo (in coincidenza con il protocollo di test antepartum standard) per la rivalutazione per una seconda dose del farmaco in studio.
9. Il secondo giorno in coincidenza con il test antepartum, verrà eseguito un esame cervicale ripetuto da un infermiere ricercatore, medico residente o assistente. Verrà eseguito il Non Stress Test. Se il punteggio Bishop è> 6, la paziente sarà ammessa al travaglio e al parto per l'aumento dell'ossitocina del suo travaglio. Se il punteggio Bishop è inferiore a questo, il Non Stress Test è reattivo, l'indice del liquido amniotico è normale e l'attività uterina è minima, le verrà somministrata una seconda dose di 50 mcg di misoprostolo orale. L'osservazione nell'unità di test antepartum sarà per 4 ore. Ancora una volta, se il travaglio non segue e la frequenza cardiaca fetale rimane rassicurante, il paziente verrà rimandato a casa con le istruzioni per tornare 3-4 giorni dopo in coincidenza con il NST standard.
10. La mattina del settimo giorno (una settimana dopo l'arruolamento e il ricevimento della prima dose di misoprostolo orale, età gestazionale di 39 settimane e mezzo), la paziente sarà ricoverata nell'unità travaglio e parto per sottoporsi a maturazione cervicale ospedaliera con misoprostolo orale, oppure induzione o aumento dell'ossitocina a seconda dei casi.
11. Tutti i pazienti che vengono dimessi a casa nei giorni 1 e 4 saranno istruiti a osservare i segni di travaglio o rottura delle membrane e a valutare il movimento fetale mentre sono a casa. Saranno istruiti a tornare al pronto soccorso se avvertono contrazioni uterine che si verificano ogni 5 minuti per 1 ora, rottura delle membrane, sanguinamento vaginale abbondante o diminuzione del movimento fetale.
12. A tutti i pazienti arruolati in questo protocollo di studio verrà fornito un numero di telefono di emergenza attivo 24 ore su 24.
13. La gestione del travaglio durante la fase attiva del travaglio nell'unità sarà a discrezione del medico responsabile.

Procedura di ammissione al travaglio e al parto:

1. Sarà ottenuto l'accesso endovenoso.
2. Saranno disegnati studi di laboratorio standard, inclusi Tipo e schermo, emocromo completo, glicemia capillare.
3. Saranno utilizzati il ​​monitoraggio fetale esterno continuo e la tocodinamometria esterna.
4. Un esame cervicale verrà eseguito dal medico.

NOTA: Queste (1-4) sono le procedure standard applicate ai pazienti ammessi al travaglio e al parto.

Somministrazione ospedaliera del misoprostolo:

I pazienti che rimangono con una cervice immatura e con contrazioni uterine inferiori a 12/ora dopo il completamento dei giorni 1 e 4 del trattamento ambulatoriale saranno candidati a ricevere misoprostolo come ricovero il giorno 7 secondo il seguente protocollo.

1. Lo schema di dosaggio sarà il seguente: 100 microgrammi di misoprostolo somministrati per via orale ogni 4 ore fino a un massimo di 6 dosi. (Il farmaco sarà fornito dalla farmacia).

   R. Il periodo massimo di maturazione cervicale sarà di 24 ore. Dopo 24 ore di misoprostolo, se la paziente non è entrata in travaglio attivo, il processo di induzione può essere continuato con ossitocina, se necessario.

   B. L'attività uterina continua e regolare (3 contrazioni uterine in un periodo di 10 minuti) precluderà la somministrazione ripetuta.

2. In caso di rottura spontanea delle membrane, il paziente non riceverà ulteriori dosi di misoprostolo. L'ossitocina può essere utilizzata per aumentare il travaglio a discrezione del medico curante.
3. Se la paziente sviluppa un'anomalia della contrazione uterina come definita di seguito, può essere somministrata terbutalina, 0,25 mg EV o infusione endovenosa SQ o MgSO4, se necessario. Se si riscontrano tali anomalie durante la somministrazione di ossitocina, l'infusione verrà interrotta e potrà essere utilizzato lo stesso trattamento.
4. Il periodo di tempo massimo per la maturazione cervicale con misoprostolo è di 24 ore, che possono essere seguite immediatamente da un'adeguata prova di ossitocina, che di solito non supererà le 24 ore. Pertanto, nessun tentativo di maturazione/induzione cervicale in ricovero supererà le 48 ore.

Induzione/Aumento di ossitocina (se necessario):

1) Questi pazienti riceveranno infusioni di ossitocina secondo il protocollo standard di travaglio e parto presso il Miller and Children's Hospital.

Risultati dello studio:

La misura dell'esito primario sarà l'intervallo di tempo dall'inizio dell'induzione al parto. Altre misure di esito saranno il numero di dosi di farmaco richieste, i requisiti di ossitocina e la via di somministrazione. Verrà valutato anche il numero di pazienti ammesse al travaglio e il parto in travaglio attivo, così come l'intervallo di variazione del punteggio di Bishop dopo l'applicazione del farmaco. Saranno confrontate anche le complicanze intrapartum tra cui iperstimolazione uterina, sofferenza fetale e sanguinamento eccessivo al momento del parto, così come gli esiti avversi materni e neonatali, ad esempio, rispettivamente lo sviluppo di endometrite o il ricovero in terapia intensiva neonatale.

Risultati attesi:

Prevediamo che circa il 20% dei pazienti dopo aver ricevuto misoprostolo entrerà nella fase attiva del travaglio e richiederà il trasferimento al travaglio e al parto. Prevediamo inoltre che troveremo differenze significative nei punteggi di Bishop tra i due gruppi dal giorno 1 e 4 e troveremo intervalli di tempo significativamente più brevi dall'inizio dell'induzione al parto in quei pazienti che ricevono l'agente attivo.