Amadurecimento cervical ambulatorial com misoprostol administrado por via oral em diabéticos

O estudo proposto é um estudo de centro único. Os participantes do estudo serão recrutados na clínica de residentes diabéticos obstétricos de alto risco, no Grupo Perinatal Feminino Magella e no Diagnóstico Fetal do Hospital Infantil Miller. A clínica residente é supervisionada pelo corpo docente da divisão de Medicina Fetal Materno do departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Pacientes com diabetes mellitus classe A1, A2 a termo, que geralmente são consideradas para internação de amadurecimento cervical e indução do parto, serão abordadas para participação no estudo. O consentimento informado será obtido pelos membros da equipe de pesquisa perinatal.

Cento e vinte e oito pacientes serão inscritos para avaliar a eficácia do tratamento. Sessenta e quatro pacientes serão tratadas com misoprostol 50mcg PO q dia por dois dias (dias 1 e 4) e sessenta e quatro pacientes receberão placebo (vitamina C) q dia por dois dias (dias 1 e 4) para amadurecimento cervical e indução do parto.

Os cálculos do tamanho da amostra foram realizados assumindo que 50% das pacientes não tratadas darão à luz dentro de 7 dias após a entrada. Usando uma estimativa de que um aumento de 50% nesse número para 75% seria clinicamente importante e assumindo um erro Tipo I de 0,05 e um erro Tipo II de 0,2, calculamos que seria necessário um tamanho de amostra de 58 pacientes em cada grupo. O teste foi unilateral. Assumindo uma taxa de perda de seguimento de 10%, serão necessários sessenta e quatro pacientes em cada grupo.

Um cronograma de randomização predeterminado para os 128 pacientes foi estabelecido e as atribuições de randomização colocadas em envelopes opacos e lacrados. A randomização foi realizada usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador. A farmácia preparará e distribuirá a medicação do estudo de acordo com o cronograma de randomização após os participantes elegíveis assinarem o consentimento informado. Assim que uma paciente for randomizada, a farmácia será contatada para fornecer os medicamentos à enfermeira da unidade de pesquisa/teste pré-parto.

A duração do estudo proposto é de dois anos, ou o tempo necessário para inscrever 128 participantes no total. O tempo total de participação de cada indivíduo é o necessário para completar o protocolo. Após o parto, os prontuários pré-natais e hospitalares de cada participante serão revisados ​​e os dados coletados.

Procedimentos ambulatoriais:

1. História completa inicial e exame físico por médicos nas clínicas, incluindo exame cervical.
2. As pacientes serão encaminhadas à unidade de testagem pré-parto para realização de teste sem estresse e medição do índice de líquido amniótico como indicadores de bem-estar fetal.
3. Os candidatos serão abordados para participação no estudo e consentimento informado obtido.
4. A farmácia será contatada para randomização e fornecimento dos medicamentos do estudo.
5. Um enfermeiro ou médico pesquisador, treinado em trabalho de parto e parto, será responsável pela administração da medicação do estudo (50 mcg de misoprostol ou placebo).

6. A paciente será observada na unidade de teste anteparto por um período de 4 horas após o recebimento da medicação do estudo.

   1. Atividade uterina adequada será definida como >=3 contrações uterinas (UCs) em 10 minutos. Atividade uterina inadequada será definida como <=2/10 minutos. A atividade uterina adequada contínua exigirá observação contínua no trabalho de parto e na unidade de parto. Se houver cessação da atividade uterina durante a observação do trabalho de parto e parto e o padrão da frequência cardíaca fetal permanecer tranquilizador, a paciente receberá alta para retornar em três a quatro dias para uma segunda dose de medicamento ou ocitocina, conforme apropriado.
   2. Amadurecimento cervical adequado: Se, após o recebimento da medicação, uma paciente demonstrar uma alteração no escore cervical para > 6, ela será admitida para o parto.
   3. Se ocorrer trabalho de parto espontâneo ou a paciente demonstrar hiperestimulação uterina, ela será transferida para a unidade de trabalho de parto e parto.
7. Se, após o período de observação, o teste da frequência cardíaca fetal continuar tranquilizador e a paciente não estiver em trabalho de parto ou desenvolver um padrão de contração adequado, ela terá alta para casa.
8. Se tiver alta para casa, a paciente será instruída a retornar 3 ou 4 dias depois (coincidindo com o protocolo de teste pré-parto padrão) para reavaliação para uma segunda dose da medicação do estudo.
9. No segundo dia coincidente com o teste pré-parto, um exame cervical repetido será realizado por uma enfermeira pesquisadora, residente ou médico assistente. Teste sem estresse será realizado. Se a pontuação de Bishop for >6, a paciente será admitida para trabalho de parto e parto para intensificação do trabalho de parto com ocitocina. Se a pontuação de Bishop for menor que isso, o teste sem estresse for reativo, o índice de líquido amniótico for normal e a atividade uterina for mínima, ela receberá uma segunda dose de 50 mcg de misoprostol oral. A observação na unidade de teste pré-parto será de 4 horas. Novamente, se o trabalho de parto não ocorrer e a frequência cardíaca fetal permanecer tranquilizadora, a paciente será enviada para casa novamente com instruções para retornar 3-4 dias depois, coincidente com o NST padrão.
10. Na manhã do sétimo dia (uma semana após a inscrição e recebimento da primeira dose de misoprostol oral, 39 semanas e meia de idade gestacional), a paciente será admitida na unidade de trabalho de parto para se submeter a amadurecimento cervical com misoprostol oral, ou indução ou aumento de ocitocina, conforme apropriado.
11. Todas as pacientes que recebem alta para casa nos dias 1 e 4 serão instruídas a observar sinais de trabalho de parto ou ruptura de membranas e a avaliar o movimento fetal enquanto estiverem em casa. Elas serão instruídas a retornar ao pronto-socorro se apresentarem contrações uterinas a cada 5 minutos por 1 hora, ruptura de membranas, sangramento vaginal intenso ou diminuição do movimento fetal.
12. Um número de telefone de emergência 24 horas será fornecido para todos os pacientes inscritos neste protocolo de estudo.
13. O gerenciamento do trabalho de parto durante a fase ativa do trabalho de parto na unidade ficará a critério do médico responsável.

Procedimento de admissão do trabalho de parto e parto:

1. Será obtido acesso intravenoso.
2. Serão elaborados estudos laboratoriais padrão, incluindo tipo e triagem, hemograma completo, glicemia capilar.
3. Será utilizada monitorização fetal externa contínua e tocodinamometria externa.
4. Um exame cervical será realizado pelo médico.

NOTA: Estes (1-4) são os procedimentos padrão aplicados a pacientes admitidas para trabalho de parto e parto.

Administração de misoprostol em pacientes internados:

As pacientes que permanecerem com o colo do útero não amadurecido e com contrações uterinas inferiores a 12/hora após a conclusão dos dias 1 e 4 do tratamento ambulatorial serão candidatas a receber misoprostol como paciente internada no dia 7 de acordo com o seguinte protocolo.

1. O esquema de dosagem será o seguinte: 100 microgramas de misoprostol administrados por via oral a cada 4 horas até um máximo de 6 doses. (A medicação será fornecida pela farmácia).

   R. O período máximo de amadurecimento cervical será de 24 horas. Após 24 horas de misoprostol, se a paciente não tiver entrado em trabalho de parto ativo, o processo de indução pode ser continuado com ocitocina conforme necessário.

   B. A atividade uterina contínua e regular (3 contrações uterinas em um período de 10 minutos) impedirá a repetição da dosagem.

2. No caso de ruptura espontânea das membranas, o paciente não receberá mais doses de misoprostol. A ocitocina pode ser utilizada para aumentar o trabalho de parto, a critério do médico assistente.
3. Se a paciente desenvolver uma anormalidade de contração uterina conforme definido abaixo, pode ser administrada terbutalina, 0,25 mg IV ou SQ ou infusão intravenosa de MgSO4, conforme necessário. Se tais anormalidades forem encontradas durante a administração de ocitocina, a infusão será descontinuada e o mesmo tratamento poderá ser utilizado.
4. O período máximo de amadurecimento cervical com misoprostol é de 24 horas, podendo ser seguidas imediatamente por uma tentativa adequada de ocitocina, que geralmente não ultrapassa 24 horas. Assim, nenhuma tentativa de amadurecimento/indução cervical em paciente internado excederá 48 horas.

Indução/aumento de ocitocina (conforme necessário):

1) Essas pacientes receberão infusões de ocitocina de acordo com o protocolo padrão de parto e parto do Miller and Children's Hospital.

Resultados do estudo:

A medida de resultado primário será o intervalo de tempo desde o início da indução até o parto. Outras medidas de resultado serão o número de doses de medicamentos necessárias, os requisitos de oxitocina e a via de entrega. O número de pacientes admitidas para trabalho de parto e parto em trabalho de parto ativo também será avaliado, assim como as alterações no intervalo de pontuação de Bishop após a aplicação da medicação. Também serão comparadas complicações intraparto, incluindo hiperestimulação uterina, sofrimento fetal e sangramento excessivo no momento do parto, assim como desfechos maternos e neonatais adversos, por exemplo, desenvolvimento de endometrite ou internação na UTIN, respectivamente.

Resultados esperados:

Prevemos que aproximadamente 20% das pacientes após receberem o misoprostol entrarão na fase ativa do trabalho de parto e precisarão ser transferidas para o trabalho de parto e parto. Prevemos também que encontraremos diferenças significativas nas pontuações de Bishop entre os dois grupos dos dias 1 e 4, e encontraremos intervalos de tempo significativamente mais curtos desde o início da indução até o parto naqueles pacientes que recebem o agente ativo.