Ambulante Zervixreifung mit oral verabreichtem Misoprostol bei Diabetikern

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine Single-Center-Studie. Die Studienteilnehmer werden aus der Klinik für Diabetiker mit hohem Risiko für Geburtshilfe, der Magella Women's Perinatal Group und Fetal Diagnostics am Miller Children's Hospital rekrutiert. Betreut wird die niedergelassene Klinik von der Fakultät für Mütterliche Fetale Medizin der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie. Patientinnen mit Diabetes mellitus der Klassen A1, A2 zum Termin, die normalerweise für eine stationäre Zervixreifung und Geburtseinleitung in Betracht gezogen werden, werden für die Teilnahme an der Studie angesprochen. Die Einwilligung nach Aufklärung wird von Mitgliedern des perinatalen Forschungsteams eingeholt.

Einhundertachtundzwanzig Patienten werden aufgenommen, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen. Vierundsechzig Patienten werden zwei Tage lang (Tage 1 und 4) täglich mit Misoprostol 50 mcg p.o. behandelt, und vierundsechzig Patienten erhalten zwei Tage lang (Tage 1 und 4) täglich Placebo (Vitamin C) zur Zervixreifung und Weheneinleitung.

Berechnungen der Stichprobengröße wurden unter der Annahme durchgeführt, dass 50 % der unbehandelten Patientinnen innerhalb von 7 Tagen nach der Aufnahme entbinden. Unter Verwendung einer Schätzung, dass eine Erhöhung dieser Zahl um 50 % auf 75 % klinisch bedeutsam wäre, und unter der Annahme eines Fehlers 1. Art von 0,05 und eines Fehlers 2. Art von 0,2 haben wir berechnet, dass eine Stichprobengröße von 58 Patienten in jeder Gruppe erforderlich war. Der Test war einseitig. Geht man von einer Nachbeobachtungsrate von 10 % aus, werden in jeder Gruppe 64 Patienten benötigt.

Ein vorgegebener Randomisierungsplan für die 128 Patienten wurde aufgestellt und die Randomisierungszuweisungen in undurchsichtige, versiegelte Umschläge gesteckt. Die Randomisierung wurde unter Verwendung einer computergenerierten Zufallszahlentabelle durchgeführt. Die Apotheke wird die Studienmedikation gemäß dem Randomisierungsplan zubereiten und verteilen, nachdem die berechtigten Teilnehmer die Einverständniserklärung unterzeichnet haben. Sobald eine Patientin randomisiert ist, wird die Apotheke kontaktiert, um die Medikamente der Krankenschwester der Forschungs-/Antepartum-Testeinheit zur Verfügung zu stellen.

Die vorgeschlagene Studiendauer beträgt zwei Jahre oder die Zeit, die benötigt wird, um insgesamt 128 Teilnehmer einzuschreiben. Die Gesamtteilnahmezeit jeder Person ist diejenige, die benötigt wird, um das Protokoll abzuschließen. Nach der Entbindung werden die pränatalen und Krankenhausakten jedes Teilnehmers überprüft und die Daten abstrahiert.

Ambulante Verfahren:

1. Anfängliche vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung durch die Ärzte in den Kliniken, einschließlich zervikaler Untersuchung.
2. Die Patientinnen werden in die Antepartum-Testeinheit geschickt, um sich einem Non-Stress-Test und einer Messung des Fruchtwasserindex als Indikatoren für das Wohlbefinden des Fötus zu unterziehen.
3. Die Kandidaten werden für die Teilnahme an der Studie angesprochen und ihre Einverständniserklärung eingeholt.
4. Die Apotheke wird zur Randomisierung und Bereitstellung der Studienmedikation kontaktiert.
5. Für die Verabreichung der Studienmedikation (50 mcg Misoprostol oder Placebo) ist eine in Wehen und Entbindung geschulte Forschungsschwester oder ein Arzt verantwortlich.

6. Die Patientin wird nach Erhalt der Studienmedikation für einen Zeitraum von 4 Stunden in der antepartalen Testeinheit beobachtet.

   1. Eine ausreichende Uterusaktivität wird definiert als >= 3 Uteruskontraktionen (UCs) in 10 Minuten. Unzureichende Uterusaktivität wird definiert als <=2/10 Minuten. Eine fortgesetzte ausreichende Uterusaktivität erfordert eine kontinuierliche Überwachung auf der Wehen- und Entbindungseinheit. Wenn die Uterusaktivität während der Beobachtung von Wehen und Entbindung aufhört und das fetale Herzfrequenzmuster beruhigend bleibt, wird die Patientin nach drei bis vier Tagen nach Hause entlassen, um gegebenenfalls eine zweite Dosis von Medikamenten oder Oxytocin zu erhalten.
   2. Ausreichende Zervixreifung: Weist eine Patientin nach Einnahme des Medikaments eine Veränderung des Zervix-Scores auf >6 auf, wird sie zur Entbindung zugelassen.
   3. Kommt es zu spontanen Wehen oder zeigt die Patientin eine Uterushyperstimulation, wird sie auf die Wehen- und Entbindungseinheit verlegt.
7. Wenn nach dem Beobachtungszeitraum der Test der fetalen Herzfrequenz weiterhin beruhigend ist und die Patientin keine Wehen hat oder ein angemessenes Kontraktionsmuster entwickelt hat, wird sie nach Hause entlassen.
8. Wenn die Patientin nach Hause entlassen wird, wird sie angewiesen, 3 oder 4 Tage später (übereinstimmend mit dem standardmäßigen antepartalen Testprotokoll) zur Neubewertung für eine zweite Dosis der Studienmedikation zurückzukehren.
9. Am zweiten Tag, der mit den antepartalen Tests zusammenfällt, wird eine erneute zervikale Untersuchung von einer Forschungskrankenschwester, einem Assistenzarzt oder einem behandelnden Arzt durchgeführt. Es wird ein Non-Stress-Test durchgeführt. Wenn der Bishop-Score > 6 ist, wird die Patientin zur Wehenaufnahme und Entbindung zur Oxytocin-Verstärkung ihrer Wehen zugelassen. Wenn der Bishop-Score niedriger ist, der Non-Stress-Test reaktiv ist, der Fruchtwasserindex normal ist und die Uterusaktivität minimal ist, wird ihr eine zweite Dosis von 50 µg oralem Misoprostol verabreicht. Die Beobachtung in der antepartalen Testeinheit dauert 4 Stunden. Wenn die Wehen ausbleiben und die fetale Herzfrequenz beruhigend bleibt, wird die Patientin wieder nach Hause geschickt mit der Anweisung, 3-4 Tage später zeitgleich mit der Standard-NST zurückzukehren.
10. Am Morgen des siebten Tages (eine Woche nach Aufnahme und Erhalt der ersten Dosis von oralem Misoprostol, 39 ½ Wochen Gestationsalter) wird die Patientin in die Wehen- und Entbindungseinheit aufgenommen, um sich einer stationären Zervixreifung mit oralem Misoprostol zu unterziehen, oder Oxytocin-Induktion oder -Augmentation, soweit angemessen.
11. Alle Patienten, die an den Tagen 1 und 4 nach Hause entlassen werden, werden angewiesen, zu Hause auf Anzeichen von Wehen oder Blasensprung zu achten und die fetalen Bewegungen zu beurteilen. Sie werden angewiesen, in die Notaufnahme zurückzukehren, wenn sie 1 Stunde lang alle 5 Minuten Uteruskontraktionen, einen Blasensprung, starke vaginale Blutungen oder eine verminderte Bewegung des Fötus bemerken.
12. Allen Patienten, die in dieses Studienprotokoll aufgenommen werden, wird eine 24-Stunden-Notrufnummer zur Verfügung gestellt.
13. Das Arbeitsmanagement während der aktiven Phase der Wehen auf der Einheit liegt im Ermessen des leitenden Arztes.

Arbeits- und Entbindungsaufnahmeverfahren:

1. Es wird ein intravenöser Zugang hergestellt.
2. Es werden Standardlaboruntersuchungen durchgeführt, einschließlich Typ und Screening, vollständiges Blutbild, Kapillarblutzucker.
3. Kontinuierliche externe fetale Überwachung und externe Tocodynamometrie werden verwendet.
4. Eine zervikale Untersuchung wird vom Arzt durchgeführt.

HINWEIS: Dies (1-4) sind die Standardverfahren, die bei Patienten angewendet werden, die zur Geburt und Entbindung zugelassen werden.

Stationäre Verabreichung von Misoprostol:

Die Patienten, die nach Abschluss der Tage 1 und 4 der ambulanten Behandlung einen unreifen Gebärmutterhals und weniger als 12 Uteruskontraktionen/Stunde aufweisen, sind Kandidaten für die stationäre Behandlung mit Misoprostol am Tag 7 gemäß dem folgenden Protokoll.

1. Das Dosierungsschema sieht wie folgt aus: 100 Mikrogramm Misoprostol oral alle 4 Stunden bis zu maximal 6 Dosen. (Die Medikamente werden von der Apotheke gestellt).

   A. Die maximale zervikale Reifezeit beträgt 24 Stunden. Wenn die Patientin nach 24 Stunden Misoprostol keine aktiven Wehen eingetreten ist, kann der Einleitungsprozess bei Bedarf mit Oxytocin fortgesetzt werden.

   B. Fortgesetzte, regelmäßige Uterusaktivität (3 Uteruskontraktionen innerhalb von 10 Minuten) schließt eine wiederholte Verabreichung aus.

2. Im Falle eines spontanen Blasensprungs erhält der Patient keine weiteren Misoprostol-Dosen. Oxytocin kann nach Ermessen des behandelnden Arztes zur Verstärkung der Wehen eingesetzt werden.
3. Wenn die Patientin eine Uteruskontraktionsanomalie wie unten definiert entwickelt, kann je nach Bedarf entweder Terbutalin, 0,25 mg i.v. oder SQ oder eine intravenöse MgSO4-Infusion verabreicht werden. Wenn solche Anomalien während der Oxytocin-Verabreichung auftreten, wird die Infusion abgebrochen und es kann die gleiche Behandlung angewendet werden.
4. Der maximale Zeitraum für die Zervixreifung mit Misoprostol beträgt 24 Stunden, dem unmittelbar ein angemessener Versuch mit Oxytocin folgen kann, der normalerweise 24 Stunden nicht überschreitet. Daher wird kein stationärer Zervixreifungs-/Einleitungsversuch 48 Stunden überschreiten.

Oxytocin-Induktion/-Augmentation (nach Bedarf):

1) Diese Patienten erhalten Oxytocin-Infusionen gemäß dem Standardarbeits- und Entbindungsprotokoll im Miller and Children's Hospital.

Studienergebnisse:

Das primäre Ergebnismaß ist das Zeitintervall vom Beginn der Einleitung bis zur Entbindung. Andere Ergebnismaße sind die Anzahl der erforderlichen Medikamentendosen, der Oxytocinbedarf und der Verabreichungsweg. Die Anzahl der Patientinnen, die zur Wehentätigkeit zugelassen wurden, und die Entbindung bei aktiver Wehentätigkeit werden ebenfalls bewertet, ebenso wie die Intervalländerungen des Bishop-Scores nach Verabreichung von Medikamenten. Auch intrapartale Komplikationen wie Uterushyperstimulation, fötales Distress und übermäßige Blutungen zum Zeitpunkt der Entbindung werden verglichen, ebenso wie ungünstige mütterliche und neonatale Folgen, z. B. Entwicklung einer Endometritis bzw.

Erwartete Ergebnisse:

Wir gehen davon aus, dass etwa 20 % der Patientinnen nach der Einnahme von Misoprostol in die aktive Phase der Wehen eintreten und eine Verlegung in die Wehen und eine Entbindung benötigen. Wir gehen auch davon aus, dass wir signifikante Unterschiede in den Bishops-Scores zwischen den beiden Gruppen von Tag 1 und 4 finden werden und signifikant kürzere Zeitintervalle vom Beginn der Induktion bis zur Entbindung bei den Patienten finden werden, die den Wirkstoff erhalten.