Poliklinische cervicale rijping met oraal toegediende misoprostol bij diabetici

De voorgestelde studie is een studie in één centrum. Deelnemers aan de studie zullen worden gerekruteerd uit de hoogrisico verloskundige diabetische kliniek, de Magella Women's Perinatal Group en Foetal Diagnostics in het Miller Children's Hospital. De bewonerkliniek staat onder supervisie van de faculteit van de afdeling Maternale Foetale Geneeskunde van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie. Patiënten met diabetes mellitus klasse A1, A2 op termijn die gewoonlijk in aanmerking komen voor intramurale rijping van de baarmoederhals en bevalling, zullen worden benaderd voor deelname aan het onderzoek. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door leden van het perinatale onderzoeksteam.

Honderdachtentwintig patiënten zullen worden ingeschreven om de werkzaamheid van de behandeling te beoordelen. Vierenzestig patiënten zullen worden behandeld met misoprostol 50 mcg oraal q dag gedurende twee dagen (dag 1 en 4) en vierenzestig patiënten zullen placebo (vitamine C) q dag gedurende twee dagen (dag 1 en 4) krijgen voor cervicale rijping en bevalling.

Er werden berekeningen van de steekproefomvang uitgevoerd, ervan uitgaande dat 50% van de onbehandelde patiënten binnen 7 dagen na binnenkomst zal bevallen. Op basis van een schatting dat een toename van dit aantal met 50% tot 75% klinisch belangrijk zou zijn, en uitgaande van een Type I-fout van 0,05 en een Type II-fout van 0,2, berekenden we dat een steekproefomvang van 58 patiënten in elke groep nodig was. De test was eenzijdig. Uitgaande van een verlies voor follow-up van 10%, zijn er in elke groep 64 patiënten nodig.

Er is een vooraf bepaald randomisatieschema voor de 128 patiënten opgesteld en de randomisatietoewijzingen zijn in ondoorzichtige, verzegelde enveloppen geplaatst. De randomisatie werd uitgevoerd met behulp van een door de computer gegenereerde tabel met willekeurige getallen. De apotheek bereidt en distribueert de onderzoeksmedicatie volgens het randomisatieschema nadat in aanmerking komende deelnemers de geïnformeerde toestemming hebben ondertekend. Zodra een patiënt is gerandomiseerd, wordt contact opgenomen met de apotheek om de medicijnen te verstrekken aan de verpleegkundige van de onderzoeks- / antepartumtestafdeling.

De voorgestelde studieduur is twee jaar, of de tijd die nodig is om in totaal 128 deelnemers in te schrijven. De totale deelnametijd van elk individu is de tijd die nodig is om het protocol te voltooien. Na de bevalling worden de prenatale en ziekenhuiskaarten van elke deelnemer beoordeeld en worden de gegevens geabstraheerd.

Poliklinische procedures:

1. Eerste volledige anamnese en lichamelijk onderzoek door artsen in de klinieken, inclusief baarmoederhalsonderzoek.
2. De patiënten worden naar de antepartum-testafdeling gestuurd om een ​​non-stresstest en vruchtwaterindexmeting te ondergaan als indicatoren voor het welzijn van de foetus.
3. Kandidaten zullen worden benaderd voor deelname aan het onderzoek en geïnformeerde toestemming zal worden verkregen.
4. Er zal contact worden opgenomen met de apotheek voor randomisatie en verstrekking van de studiemedicatie.
5. Een onderzoeksverpleegkundige of -arts, opgeleid in arbeid en bevalling, zal verantwoordelijk zijn voor de toediening van de onderzoeksmedicatie (50 mcg misoprostol of placebo).

6. De patiënt zal gedurende een periode van 4 uur na ontvangst van de onderzoeksmedicatie worden geobserveerd op de antepartum-testafdeling.

   1. Adequate baarmoederactiviteit wordt gedefinieerd als >=3 baarmoedercontracties (UC's) in 10 minuten. Onvoldoende activiteit van de baarmoeder wordt gedefinieerd als <=2/10 minuten. Voortdurende adequate baarmoederactiviteit vereist voortdurende observatie van de arbeids- en bevallingseenheid. Als de activiteit van de baarmoeder stopt terwijl de bevalling en de bevalling worden geobserveerd en het hartslagpatroon van de foetus geruststellend blijft, wordt de patiënt naar huis ontslagen om binnen drie tot vier dagen terug te keren voor een tweede dosis medicatie of oxytocine, naargelang het geval.
   2. Adequate cervicale rijping: als een patiënt na ontvangst van de medicatie een verandering in cervicale score vertoont tot> 6, wordt ze opgenomen voor bevalling.
   3. Als er spontane weeën optreden of als de patiënt hyperstimulatie van de baarmoeder vertoont, wordt ze overgeplaatst naar de bevallingsafdeling.
7. Als de foetale hartslagtest na de observatieperiode geruststellend blijft en de patiënt niet aan het bevallen is of een adequaat contractiepatroon heeft ontwikkeld, wordt ze naar huis ontslagen.
8. Als de patiënt naar huis wordt ontslagen, krijgt de patiënt de instructie om 3 of 4 dagen later terug te komen (samenvallend met het standaard antepartum-testprotocol) voor herevaluatie voor een tweede dosis van de onderzoeksmedicatie.
9. Op de tweede dag die samenvalt met de antepartumtest, zal een herhaald cervicaal onderzoek worden uitgevoerd door een onderzoeksverpleegkundige, arts in opleiding of behandelend arts. Er wordt een non-stresstest uitgevoerd. Als de Bishop-score >6 is, wordt de patiënt opgenomen voor de bevalling en bevalling voor oxytocine-augmentatie van haar bevalling. Als de Bishop-score lager is dan dit, de niet-stresstest reactief is, de vruchtwaterindex normaal is en de baarmoederactiviteit minimaal is, krijgt ze een tweede dosis van 50 mcg orale misoprostol. Observatie in de antepartum-testeenheid duurt 4 uur. Nogmaals, als de bevalling niet volgt en de hartslag van de foetus geruststellend blijft, wordt de patiënt weer naar huis gestuurd met instructies om 3-4 dagen later terug te keren, samenvallend met standaard NST.
10. Op de ochtend van de zevende dag (een week na inschrijving en ontvangst van de eerste dosis orale misoprostol, zwangerschapsduur van 39 ½ week), wordt de patiënt opgenomen op de bevallingsafdeling om intramurale cervicale rijping te ondergaan met orale misoprostol, of oxytocine-inductie of -augmentatie, indien van toepassing.
11. Alle patiënten die op dag 1 en 4 naar huis worden ontslagen, zullen worden geïnstrueerd om te observeren op tekenen van bevalling of gescheurde vliezen, en om de beweging van de foetus thuis te beoordelen. Ze zullen worden geïnstrueerd om terug te keren naar de eerste hulp als ze baarmoedercontracties ervaren die zo vaak optreden als elke 5 minuten gedurende 1 uur, breuk van de vliezen, zware vaginale bloedingen of verminderde foetale beweging.
12. Alle patiënten die voor dit onderzoeksprotocol zijn ingeschreven, krijgen een 24-uurs noodnummer.
13. Het arbeidsbeheer tijdens de actieve fase van de bevalling op de afdeling is ter beoordeling van de behandelend arts.

Arbeids- en bevallingstoelatingsprocedure:

1. Er zal intraveneuze toegang worden verkregen.
2. Standaard laboratoriumonderzoeken zullen worden opgesteld, inclusief type en scherm, volledig bloedbeeld, capillaire bloedglucose.
3. Er zal gebruik worden gemaakt van continue externe foetale monitoring en externe tocodynamometrie.
4. De arts zal een baarmoederhalsonderzoek uitvoeren.

OPMERKING: Dit (1-4) zijn de standaardprocedures die worden toegepast op patiënten die worden opgenomen voor bevalling en bevalling.

Misoprostol intramurale toediening:

De patiënten die na voltooiing van dag 1 en 4 van de poliklinische behandeling met een niet-gerijpte baarmoederhals en baarmoedercontracties van minder dan 12/uur blijven, komen in aanmerking voor misoprostol als intramurale patiënt op dag 7 volgens het volgende protocol.

1. Het doseringsschema is als volgt: 100 microgram misoprostol oraal toegediend om de 4 uur tot een maximum van 6 doses. (De medicijnen worden verstrekt door de apotheek).

   A. De maximale rijpingstijd van de baarmoederhals is 24 uur. Als de patiënt na 24 uur misoprostol geen actieve bevalling heeft ondergaan, kan het inductieproces indien nodig worden voortgezet met oxytocine.

   B. Voortdurende, regelmatige baarmoederactiviteit (3 samentrekkingen van de baarmoeder in een periode van 10 minuten) sluit herhaalde dosering uit.

2. Bij spontane breuk van de vliezen krijgt de patiënt geen verdere doses misoprostol meer. Oxytocine kan worden gebruikt om de bevalling te bevorderen, naar goeddunken van de behandelend arts.
3. Als de patiënt een baarmoedercontractieafwijking ontwikkelt zoals hieronder gedefinieerd, kan terbutaline, 0,25 mg IV of SQ of MgSO4 intraveneuze infusie worden toegediend indien nodig. Als dergelijke afwijkingen worden aangetroffen tijdens de toediening van oxytocine, wordt de infusie stopgezet en kan dezelfde behandeling worden gebruikt.
4. De maximale tijdsperiode voor baarmoederhalsrijping met misoprostol is 24 uur, wat onmiddellijk kan worden gevolgd door een adequate proef met oxytocine, die meestal niet langer dan 24 uur zal duren. Geen enkele intramurale cervicale rijping/inductiepoging zal dus langer duren dan 48 uur.

Oxytocine-inductie/augmentatie (indien nodig):

1) Deze patiënten krijgen oxytocine-infusies volgens het standaard arbeids- en bevallingsprotocol in het Miller and Children's Hospital.

Studieresultaten:

De primaire uitkomstmaat is het tijdsinterval vanaf het begin van de inductie tot de bevalling. Andere uitkomstmaten zijn het aantal benodigde doses medicatie, de behoefte aan oxytocine en de wijze van toediening. Het aantal patiënten dat is opgenomen om te bevallen en te bevallen tijdens actieve bevalling zal ook worden beoordeeld, evenals tussentijdse veranderingen in de Bishop's score na toediening van medicatie. Ook complicaties tijdens de bevalling, waaronder hyperstimulatie van de baarmoeder, foetale nood en overmatig bloeden op het moment van bevalling, zullen worden vergeleken, evenals ongunstige maternale en neonatale uitkomsten, bijvoorbeeld ontwikkeling van endometritis of opname in de NICU respectievelijk.

Verwachte uitkomsten:

We verwachten dat ongeveer 20% van de patiënten na toediening van misoprostol in de actieve fase van de bevalling zal komen en moet worden overgeplaatst naar de bevalling en de bevalling. We verwachten ook dat we significante verschillen zullen vinden in Bishop's scores tussen de twee groepen vanaf dag 1 en 4, en significant kortere tijdsintervallen zullen vinden vanaf het begin van de inductie tot de bevalling bij die patiënten die het actieve middel krijgen.