Maduración cervical ambulatoria con misoprostol oral en diabéticos

El estudio propuesto es un estudio de centro único. Los participantes del estudio serán reclutados de la clínica residente para diabéticos obstétricos de alto riesgo, el Grupo Perinatal de Mujeres Magella y Diagnóstico Fetal en el Hospital Infantil Miller. La clínica para residentes está supervisada por el cuerpo docente de la división de Medicina Materno Fetal del departamento de Obstetricia y Ginecología. Los pacientes con diabetes mellitus clase A1, A2 a término que generalmente se consideran para maduración cervical e inducción del parto como pacientes hospitalizados serán abordados para participar en el estudio. Los miembros del equipo de investigación perinatal obtendrán el consentimiento informado.

Se inscribirán ciento veintiocho pacientes para evaluar la eficacia del tratamiento. Sesenta y cuatro pacientes serán tratadas con misoprostol 50 mcg PO q día durante dos días (días 1 y 4) y sesenta y cuatro pacientes recibirán placebo (vitamina C) q día durante dos días (días 1 y 4) para maduración cervical e inducción del parto.

Los cálculos del tamaño de la muestra se realizaron asumiendo que el 50 % de las pacientes no tratadas darán a luz dentro de los 7 días posteriores al ingreso. Utilizando una estimación de que un aumento del 50 % en este número al 75 % sería clínicamente importante, y suponiendo un error de tipo I de 0,05 y un error de tipo II de 0,2, calculamos que era necesario un tamaño de muestra de 58 pacientes en cada grupo. La prueba fue unilateral. Suponiendo una tasa de pérdida de seguimiento del 10 %, se necesitarán sesenta y cuatro pacientes en cada grupo.

Se estableció un programa de aleatorización predeterminado para los 128 pacientes y las asignaciones de aleatorización se colocaron en sobres opacos y sellados. La aleatorización se realizó utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora. La farmacia preparará y distribuirá el medicamento del estudio de acuerdo con el cronograma de aleatorización después de que los participantes elegibles firmen el consentimiento informado. Una vez que se aleatoriza a una paciente, se contactará a la farmacia para que proporcione los medicamentos a la enfermera de la unidad de investigación/pruebas anteparto.

La duración propuesta del estudio es de dos años, o el tiempo necesario para inscribir a 128 participantes en total. El tiempo total de participación de cada individuo es el necesario para completar el protocolo. Después del parto, se revisarán los registros prenatales y del hospital de cada participante y se extraerán los datos.

Procedimientos ambulatorios:

1. Historial inicial completo y examen físico por parte de los médicos en las clínicas, incluido el examen cervical.
2. Las pacientes serán enviadas a la unidad de pruebas anteparto para someterse a una prueba sin estrés y una medición del índice de líquido amniótico como indicadores del bienestar fetal.
3. Se contactará a los candidatos para que participen en el estudio y se obtendrá el consentimiento informado.
4. Se contactará a la farmacia para la aleatorización y el suministro de los medicamentos del estudio.
5. Un enfermero o médico de investigación, capacitado en trabajo de parto y parto, será responsable de la administración del medicamento del estudio (50 mcg de misoprostol o placebo).

6. Se observará a la paciente en la unidad de pruebas anteparto durante un período de 4 horas después de recibir el medicamento del estudio.

   1. La actividad uterina adecuada se definirá como >=3 contracciones uterinas (UC) en 10 minutos. La actividad uterina inadecuada se definirá como <= 2/10 minutos. La actividad uterina adecuada continua requerirá observación continua en la unidad de trabajo de parto y parto. Si se produce un cese de la actividad uterina durante la observación del trabajo de parto y el alumbramiento y el patrón de la frecuencia cardíaca fetal sigue siendo tranquilizador, se dará de alta a la paciente para que regrese a los tres o cuatro días para recibir una segunda dosis de medicación u oxitocina, según corresponda.
   2. Maduración cervical adecuada: si, después de recibir el medicamento, una paciente demuestra un cambio en la puntuación cervical a >6, será admitida para el parto.
   3. Si se produce un trabajo de parto espontáneo, o si la paciente demuestra hiperestimulación uterina, será trasladada a la unidad de trabajo de parto y parto.
7. Si después del período de observación, la prueba de frecuencia cardíaca fetal sigue siendo tranquilizadora y la paciente no está en labor de parto ni desarrolló un patrón de contracción adecuado, será dada de alta para su hogar.
8. Si se le da de alta a casa, se indicará a la paciente que regrese 3 o 4 días después (coincidiendo con el protocolo estándar de pruebas anteparto) para una reevaluación para una segunda dosis del medicamento del estudio.
9. En el segundo día, coincidiendo con la prueba anteparto, una enfermera de investigación, un residente o un médico asistente realizarán un examen cervical repetido. Se realizará una prueba de no estrés. Si la puntuación de Bishop es >6, la paciente será admitida para trabajo de parto y parto para estimular el trabajo de parto con oxitocina. Si la puntuación de Bishop es inferior a esta, la prueba de no estrés es reactiva, el índice de líquido amniótico es normal y la actividad uterina es mínima, se le administrará una segunda dosis de 50 mcg de misoprostol oral. La observación en la unidad de pruebas anteparto será de 4 horas. Una vez más, si no se produce el trabajo de parto y la frecuencia cardíaca fetal sigue siendo tranquilizadora, la paciente será enviada de nuevo a casa con instrucciones de regresar 3 o 4 días después, coincidiendo con el NST estándar.
10. En la mañana del séptimo día (una semana después de la inscripción y recepción de la primera dosis de misoprostol oral, 39 ½ semanas de edad gestacional), la paciente será admitida en la unidad de trabajo de parto y parto para someterse a maduración cervical con misoprostol oral como paciente hospitalizada, o inducción o aumento de oxitocina según corresponda.
11. A todas las pacientes que sean dadas de alta en los días 1 y 4 se les indicará que observen signos de trabajo de parto o ruptura de membranas y que evalúen el movimiento fetal mientras están en casa. Se les indicará que regresen a la sala de emergencias si experimentan contracciones uterinas cada 5 minutos durante 1 hora, ruptura de membranas, sangrado vaginal abundante o disminución del movimiento fetal.
12. Se proporcionará un número de teléfono de emergencia las 24 horas para todos los pacientes inscritos en este protocolo de estudio.
13. La gestión del trabajo de parto durante la fase activa del trabajo de parto en la unidad quedará a discreción del médico responsable.

Procedimiento de admisión de trabajo de parto y parto:

1. Se obtendrá acceso intravenoso.
2. Se realizarán estudios estándar de laboratorio, incluyendo tipo y cribado, hemograma completo, glucemia capilar.
3. Se utilizará monitorización fetal externa continua y tocodinamometría externa.
4. El médico realizará un examen cervical.

NOTA: Estos (1-4) son los procedimientos estándar que se aplican a las pacientes admitidas para trabajo de parto y parto.

Administración de misoprostol para pacientes hospitalizados:

Aquellas pacientes que permanezcan con un cuello uterino sin madurar y con contracciones uterinas de menos de 12/hora después de completar los días 1 y 4 de tratamiento ambulatorio serán candidatas para recibir misoprostol como paciente hospitalizado el día 7 según el siguiente protocolo.

1. El esquema de dosificación será el siguiente: 100 microgramos de misoprostol administrados por vía oral cada 4 horas hasta un máximo de 6 dosis. (El medicamento será proporcionado por la farmacia).

   A. El período máximo de maduración cervical será de 24 horas. Después de 24 horas de misoprostol, si la paciente no ha entrado en trabajo de parto activo, se puede continuar con el proceso de inducción con oxitocina según sea necesario.

   B. La actividad uterina regular continua (3 contracciones uterinas en un período de 10 minutos) impedirá la repetición de la dosis.

2. En caso de ruptura espontánea de membranas, el paciente no recibirá más dosis de misoprostol. La oxitocina se puede utilizar para aumentar el trabajo de parto a discreción del médico a cargo.
3. Si la paciente desarrolla una anomalía en la contracción uterina como se define a continuación, se puede administrar terbutalina, 0,25 mg IV o SQ o una infusión intravenosa de MgSO4, según sea necesario. Si se encuentran tales anomalías durante la administración de oxitocina, se suspenderá la infusión y se podrá utilizar el mismo tratamiento.
4. El período de tiempo máximo para la maduración cervical con misoprostol es de 24 horas, al que puede seguir inmediatamente una prueba adecuada de oxitocina, que por lo general no excederá las 24 horas. Por lo tanto, ningún intento de maduración/inducción del cuello uterino en pacientes hospitalizados superará las 48 horas.

Inducción/aumento de oxitocina (según sea necesario):

1) Estos pacientes recibirán infusiones de oxitocina de acuerdo con el protocolo estándar de trabajo de parto y parto en Miller and Children's Hospital.

Resultados del estudio:

La medida de resultado primaria será el intervalo de tiempo desde el inicio de la inducción hasta el parto. Otras medidas de resultado serán el número de dosis de medicación necesarias, los requisitos de oxitocina y la vía de administración. También se evaluará el número de pacientes admitidas para el trabajo de parto y el parto en trabajo de parto activo, así como los cambios de intervalo en la puntuación de Bishop después de la aplicación de la medicación. También se compararán las complicaciones intraparto, incluida la hiperestimulación uterina, el sufrimiento fetal y el sangrado excesivo en el momento del parto, así como los resultados maternos y neonatales adversos, por ejemplo, desarrollo de endometritis o ingreso en la UCIN, respectivamente.

Resultados esperados:

Anticipamos que aproximadamente el 20 % de las pacientes después de recibir misoprostol entrarán en la fase activa del trabajo de parto y requerirán la transferencia al trabajo de parto y parto. También anticipamos que encontraremos diferencias significativas en las puntuaciones de Bishop entre los dos grupos desde el día 1 y 4, y encontraremos intervalos de tiempo significativamente más cortos desde el inicio de la inducción hasta el parto en aquellas pacientes que reciben el agente activo.