Ambulant cervikal modning med oralt administreret misoprostol hos diabetikere

Den foreslåede undersøgelse er en enkeltcenterundersøgelse. Undersøgelsesdeltagere vil blive rekrutteret fra den højrisiko-obstetriske diabetiske klinik, Magella Women's Perinatal Group og Føtal Diagnostics på Miller Children's Hospital. Beboerklinikken superviseres af fakultetet fra afdelingen for Maternal Fostermedicin fra afdelingen for Obstetrik og Gynækologi. Patienter med klasse A1, A2 diabetes mellitus på termin, som normalt overvejes til indlagt cervikal modning og arbejdsinduktion, vil blive kontaktet for deltagelse i undersøgelsen. Informeret samtykke vil blive indhentet af medlemmer af det perinatale forskningsteam.

Et hundrede og otteogtyve patienter vil blive indskrevet for at vurdere behandlingens effektivitet. 64 patienter vil blive behandlet med misoprostol 50mcg PO q dag i to dage (dag 1 og 4), og 64 patienter vil modtage placebo (vitamin C) q dag i to dage (dag 1 og 4) til modning af livmoderhalsen og induktion af fødsel.

Prøvestørrelsesberegninger blev udført under antagelse af, at 50 % af ubehandlede patienter vil føde inden for 7 dage efter indrejse. Ved at bruge et estimat om, at en stigning på 50 % i dette tal til 75 % ville være klinisk vigtig, og under forudsætning af en type I fejl på 0,05 og en type II fejl på 0,2, beregnede vi, at en stikprøvestørrelse på 58 patienter i hver gruppe var nødvendig. Testen var ensidig. Forudsat et tab på 10 % til opfølgning, vil der være behov for 64 patienter i hver gruppe.

En forudbestemt randomiseringsplan for de 128 patienter er blevet etableret og randomiseringstildelingerne placeret i uigennemsigtige, forseglede kuverter. Randomiseringen blev udført ved hjælp af en computergenereret tilfældig taltabel. Apoteket vil forberede og distribuere undersøgelsesmedicinen i henhold til randomiseringsplanen, efter at kvalificerede deltagere har underskrevet det informerede samtykke. Når en patient er randomiseret, vil apoteket blive kontaktet for at levere medicinen til forsknings-/førfødselstestenhedens sygeplejerske.

Den foreslåede undersøgelseslængde er to år, eller den tid, der er nødvendig for at tilmelde 128 deltagere i alt. Den enkeltes samlede deltagelsestid er den tid, der er nødvendig for at færdiggøre protokollen. Efter fødslen vil de prænatale og hospitalsdiagrammer for hver deltager blive gennemgået og data abstraheret.

Ambulante procedurer:

1. Indledende komplet historie og fysisk undersøgelse af læger i klinikkerne, inklusive livmoderhalsundersøgelse.
2. Patienterne vil blive sendt til antepartum-testenheden for at gennemgå en ikke-stresstest og måling af fostervandsindeks som indikatorer for fosterets velbefindende.
3. Kandidater vil blive kontaktet for at deltage i studiet og opnå informeret samtykke.
4. Apoteket vil blive kontaktet for randomisering og levering af undersøgelsesmedicinen.
5. En forskningssygeplejerske eller læge, uddannet i fødsel og fødsel, vil være ansvarlig for administration af undersøgelsesmedicinen (50 mcg misoprostol eller placebo).

6. Patienten vil blive observeret i antepartum-testenheden i en periode på 4 timer efter modtagelse af undersøgelsesmedicinen.

   1. Tilstrækkelig livmoderaktivitet vil blive defineret som >=3 uteruskontraktioner (UC'er) på 10 minutter. Utilstrækkelig livmoderaktivitet vil blive defineret som <=2/10 minutter. Fortsat tilstrækkelig livmoderaktivitet vil kræve fortsat observation af fødsels- og fødselsenheden. Hvis der er ophør med livmoderaktivitet under observation af veer og fødslen, og fosterets hjertefrekvensmønster forbliver betryggende, vil patienten blive udskrevet hjem for at vende tilbage om tre til fire dage for en anden dosis medicin eller oxytocin, alt efter hvad der er relevant.
   2. Tilstrækkelig cervikal modning: Hvis en patient efter modtagelse af medicinen viser en ændring i cervikal score til >6, vil hun blive indlagt til fødslen.
   3. Hvis der opstår spontan fødsel, eller patienten udviser livmoderhyperstimulering, vil hun blive overført til føde- og fødselsenheden.
7. Hvis fosterets pulsmåling efter observationsperioden forbliver betryggende, og patienten ikke er i fødsel eller har udviklet et tilstrækkeligt sammentrækningsmønster, vil hun blive udskrevet hjem.
8. Hvis patienten udskrives til hjemmet, vil patienten blive instrueret i at vende tilbage 3 eller 4 dage senere (sammenfaldende med standard antepartum-testprotokol) til re-evaluering for en anden dosis af undersøgelsesmedicinen.
9. På den anden dag, der falder sammen med antepartum testning, vil en gentagen cervikal undersøgelse blive udført af en forskningssygeplejerske, beboer eller behandlende læge. Ikke-stresstest vil blive udført. Hvis Bishop-score er >6, vil patienten blive indlagt til veer og fødsel for oxytocinforøgelse af hendes veer. Hvis Bishop-scoren er mindre end dette, ikke-stresstesten er reaktiv, fostervandsindekset normalt, og livmoderaktiviteten er minimal, vil hun få en anden dosis på 50 mcg oral misoprostol. Observation i førfødselstestenheden vil vare i 4 timer. Igen, hvis veer ikke følger, og fosterets hjertefrekvens forbliver betryggende, vil patienten blive sendt hjem igen med instruktioner om at vende tilbage 3-4 dage senere sammenfaldende med standard NST.
10. Om morgenen på den syvende dag (en uge efter indskrivning og modtagelse af første dosis oral misoprostol, 39 ½ uges svangerskabsalder) vil patienten blive indlagt på føde- og fødselsenheden for at gennemgå modning i livmoderhalsen med oral misoprostol, eller oxytocin-induktion eller -forstærkning efter behov.
11. Alle patienter, der udskrives til hjemmet på dag 1 og 4, vil blive instrueret i at observere for tegn på veer eller bristede membraner og vurdere fosterets bevægelser, mens de er hjemme. De vil blive instrueret i at vende tilbage til skadestuen, hvis de oplever livmodersammentrækninger, der forekommer så ofte som hvert 5. minut i 1 time, brud på membraner, kraftig vaginal blødning eller nedsat fosterbevægelse.
12. Et 24-timers nødtelefonnummer vil blive givet til alle patienter, der er tilmeldt denne undersøgelsesprotokol.
13. Arbejdsledelse under den aktive fase af fødslen på enheden vil være efter den ledende læges skøn.

Indlæggelsesprocedure for fødsel og fødsel:

1. Der vil blive opnået intravenøs adgang.
2. Standard laboratorieundersøgelser vil blive tegnet, inklusive type og screening, fuldstændig blodtælling, kapillær blodsukker.
3. Kontinuerlig ekstern føtal monitorering og ekstern tokodynometri vil blive brugt.
4. En cervikal undersøgelse vil blive udført af lægen.

BEMÆRK: Disse (1-4) er de standardprocedurer, der anvendes på patienter indlagt til fødsel og fødsel.

Misoprostol stationær administration:

De patienter, der forbliver med en umoden livmoderhals og med uteruskontraktioner mindre end 12/time efter afslutning af dag 1 og 4 af ambulant behandling, vil være kandidater til at modtage misoprostol som indlagt på dag 7 i henhold til følgende protokol.

1. Doseringsskemaet vil være som følger: 100 mikrogram misoprostol givet oralt hver 4. time til maksimalt 6 doser. (Medicinerne udleveres af apoteket).

   A. Den maksimale cervikale modningsperiode vil være 24 timer. Efter 24 timers misoprostol, hvis patienten ikke er kommet i aktiv fødsel, kan induktionsprocessen fortsættes med oxytocin efter behov.

   B. Fortsat, regelmæssig livmoderaktivitet (3 uteruskontraktioner i en 10 minutters periode) vil udelukke gentagen dosering.

2. I tilfælde af spontan brud på membraner vil patienten ikke få yderligere doser misoprostol. Oxytocin kan bruges til at øge fødslen efter den administrerende læges skøn.
3. Hvis patienten udvikler en abnormitet i uteruskontraktion som defineret nedenfor, kan enten terbutalin, 0,25 mg IV eller SQ eller MgSO4 intravenøs infusion administreres efter behov. Hvis sådanne abnormiteter opstår under administration af oxytocin, vil infusionen blive afbrudt, og den samme behandling kan anvendes.
4. Den maksimale tidsperiode for modning af livmoderhalsen med misoprostol er 24 timer, som umiddelbart kan efterfølges af et tilstrækkeligt forsøg med oxytocin, som normalt ikke vil overstige 24 timer. Således vil intet indlagt cervikal modning/induktionsforsøg overstige 48 timer.

Oxytocininduktion/forøgelse (efter behov):

1) Disse patienter vil modtage oxytocininfusioner i henhold til standard arbejds- og leveringsprotokol på Miller and Children's Hospital.

Studieresultater:

Det primære resultatmål vil være tidsintervallet fra start af induktion til fødslen. Andre resultatmål vil være antallet af påkrævede doser af medicin, krav til oxytocin og leveringsvej. Antallet af patienter indlagt til fødsel og fødslen i aktiv fødsel vil også blive vurderet, ligesom intervalændringer i Bishops score efter påføring af medicin. Også intrapartum-komplikationer, herunder livmoderhyperstimulering, føtal lidelse og overdreven blødning på tidspunktet for fødslen, vil blive sammenlignet, ligesom ugunstige maternelle og neonatale resultater, f.eks. udvikling af endometritis eller indlæggelse på NICU hhv.

Forventede resultater:

Vi forventer, at cirka 20 % af patienterne efter at have fået misoprostol vil gå ind i den aktive fase af fødslen og kræve overførsel til fødslen og fødslen. Vi forventer også, at vi vil finde signifikante forskelle i Bishops score mellem de to grupper fra dag 1 og 4, og finde signifikant kortere tidsintervaller fra start af induktion til levering hos de patienter, der får det aktive middel.