잔류 정맥 혈전증의 부재로 경구용 항응고제를 중단할 수 있음 (Exten-DACUS)

소개 비타민 K 길항제 용량을 조절한 장기 항응고제 치료는 이 요법의 최적 기간이 여전히 불확실하더라도 이유 없는 정맥 혈전색전증(VTE)의 첫 번째 에피소드 후 재발 사건을 예방하는 데 매우 효과적입니다. 재발의 위험은 초기 혈전 발생 후 첫 해에 가장 크고 그 이후에는 점차 감소하기 때문에 항응고제 치료의 연장 과정의 이점은 임상적으로 중요한 출혈의 지속적인 위험으로 인해 시간이 지남에 따라 상쇄될 수 있습니다.

경구용 항응고제 치료(OAT)의 최적 기간을 설정하기 위한 잠재적인 임상 관련 접근법은 심부 정맥 혈전증(DVT) 지수 이후 혈전 재발에 대한 개별 위험을 예측하는 것입니다. OAT 기간을 설정하기 위한 현재 체계는 DVT 지수(특발성 또는 유발성)의 특성을 기반으로 하지만 일부 새로운 데이터는 이 결정을 최적화하기 위해 다른 매개변수를 선택하기 시작합니다. 최근 D-dimer의 사용이 OAC 기간 선택에 효과적인 것으로 입증되었습니다. 그러나 이 연구는 특발성 DVT 환자만을 대상으로 평가했으며, 더구나 D-dimer의 사용은 대부분의 기관에서 쉽게 다룰 수 없었다.

증상이 있는 DVT 환자에서 수행된 초기 전향적 연구에서 잔류 혈전의 존재는 특발성 또는 유발성 정맥 혈전증에서 혈전성 재발 위험 증가와 관련이 있었습니다. 흥미롭게도 재발성 사건은 이전에 영향을 받은 정맥뿐만 아니라 다른 부위에서도 발생하여 잔류 정맥 혈전증(RVT)이 전혈전 상태를 나타낼 수 있음을 시사합니다. 따라서 이러한 결과를 바탕으로 RVT의 검출은 항응고 기간을 설정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 최근에 우리는 3개월 동안 OAT로 치료받은 증상이 있는 DVT의 첫 번째 에피소드가 있는 환자에서 무작위, 전향적, 후속 연구를 수행했으며 OAT 기간은 RVT 결과를 기반으로 했습니다. RVT가 없는 환자의 경우 3개월 만에 치료를 중단하더라도 DVT 재발 위험이 낮았다.

예비 데이터를 추가로 확인하고 RVT가 없는 환자에서 3개월 후 OAT 보류의 안전성을 강화하기 위해 하지의 특발성 DVT 환자에서 전향적 연구를 수행했습니다.

방법 연구 환자. 문서화된 비유발성 및 유발성 근위부 DVT의 첫 번째 에피소드가 있는 환자는 최소 3개월의 OAT(목표 INR 2.5, 범위 2.0-3.0)를 완료한 경우 연구에 적합합니다. 유발되지 않은 DVT는 겉보기에 건강한 개인에서 발생한 혈전성 에피소드로 정의됩니다. 활동성 암 환자, 기대 수명 제한, 항인지질 항체 증후군 또는 기타 알려진 혈전성 상태(예: 항트롬빈 결핍), 심각한 간 질환, 중심에서 너무 멀리 거주하는 환자는 연구에서 제외됩니다. 이 연구는 모든 참여 센터의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 등록된 모든 환자는 서면 동의서를 제공합니다.

연구 설계. 이것은 압축 초음파 검사(C-US)에서 발견된 증상이 있는 근위부 DVT의 첫 번째 에피소드가 있고 3개월 동안 OAT[와파린(Coumadin, Bristol Myers Squibb)]를 투여받은 환자를 대상으로 한 다기관 전향적 연구입니다. 이때 참여에 동의한 피험자는 기본 임상 상태를 평가하고 금기 사항을 배제하기 위해 신체 검사를 받습니다. 양쪽 다리의 근위 심정맥 시스템의 C-US를 수행하여 온대퇴정맥(CFV)과 오금정맥(PV)에서 감지 가능한 혈전의 직경을 측정합니다. 이미지는 횡단면에서만 얻을 수 있습니다. 내강 압축성은 이전에 설명한 대로 프로브의 부드러운 압력으로 CFV 및 PV에서 평가됩니다. 간단히 말해서, 정맥 세그먼트의 장직경과 소직경을 압축 전후에 측정하고 기록합니다. C-US 소견은 잔류 혈전이 최대 압축률에서 정맥 영역의 40% 미만을 차지할 때 "RVT 부재"로 기록됩니다. RVT가 없는 환자는 항응고제(그룹 B)를 지속하지 않는 반면 RVT가 있는 환자는 최소 추가 9개월 동안 OAT(INR 2.0-3.0)를 계속합니다.

연구 결과 및 후속 조치. 할당 방문에서 환자는 OAT 중단 후 최소 1년 동안 추적 관찰됩니다. 추적 관찰 기간 동안 환자는 3개월마다 임상 센터에서 연락을 받게 됩니다. C-US는 재발성 증상 DVT가 의심되는 경우에만 시행됩니다. 연구 결과는 확인된 재발성 정맥 혈전색전증(DVT 및/또는 치명적 또는 비치명적 폐색전증 포함)과 지수 DVT부터 추적 마지막 날까지의 주요 출혈 사례를 종합한 것입니다. DVT 재발이 의심되는 경우 초음파 검사 결과를 이전 검사와 비교합니다. 재발성 정맥 혈전증 진단은 이전에 완전히 압축할 수 있었던 분절(대측 또는 동측)이 압축할 수 없게 된 경우에 이루어집니다. 이전의 정상 C-US가 없는 경우, 압박 전 정맥 영역이 > 4mm 증가한 경우 이전의 비폐쇄성 혈전이 폐쇄성 혈전으로 전환된 경우 DVT 재발로 진단됩니다. 확인되지 않은 경우에는 조영 정맥 조영술을 시행했습니다. 폐색전증이 의심되는 환자에서 재발 진단은 임상적 확률, 인공호흡-관류 폐 스캐닝/나선형 컴퓨터 단층촬영, 압축 초음파 및/또는 필요한 경우 D-dimer를 사용하는 객관적인 알고리즘을 기반으로 합니다. 헤모글로빈 수치 > 2.0 gr/dl, 후복막, 두개내 또는 생명을 위협하는 감소의 경우 임상적으로 관련된 출혈의 진단이 내려집니다. 정맥 혈전색전증 또는 출혈을 암시하는 증상이 나타나면 즉시 임상 센터에 연락하도록 환자에게 지시했습니다. 모든 의심되는 결과 이벤트 및 모든 사망은 피험자의 이름, 등록 센터, C-US 결과 및 할당된 그룹을 알지 못하는 구성원이 있는 중앙 심사 위원회에서 평가합니다.

통계 분석. 그룹 간의 기준선 차이는 범주형 변수에 대한 카이 제곱 테스트(Yates' 보정) 및 연속 변수에 대한 t-테스트 또는 Mann-Withney U 테스트에 의해 적절하게 평가됩니다. 데이터는 치료 의도에 따라 분석됩니다. 증상이 있는 재발성 정맥 혈전색전증 및 주요 출혈의 누적 발생률을 추정하기 위해 Kaplan-Meier 생존 곡선을 플롯합니다. 연구 중에 연구 결과를 방해하는 임상 상태(예: 허혈성 심장 질환, 암, 뇌졸중, 표재성 정맥 혈전증 등)가 발생하고 할당된 그룹을 떠난 환자는 정기적으로 추적 조사되고 분석에 포함됩니다. 위험 비율과 95% 신뢰 구간은 Cox의 비례 위험 모델을 사용하여 계산됩니다. 데이터는 Prism 통계 소프트웨어 패키지(버전 3.0, GraphPad Software Incorporated, San Diego, CA) 및 SPSS 통계 패키지(버전 14.0, SPSS Inc., Chicago, IL)를 사용하여 분석됩니다.