Afwezigheid van residuele veneuze trombose maakt het mogelijk om orale anticoagulantia in te trekken (Exten-DACUS)

INLEIDING Langdurige behandeling met anticoagulantia met aangepaste doses vitamine K-antagonisten is zeer effectief bij het voorkomen van recidiverende gebeurtenissen na een eerste episode van niet-uitgelokte veneuze trombo-embolie (VTE), zelfs als de optimale duur van deze therapie nog onzeker is. Aangezien het risico op recidief het grootst is in het eerste jaar na de initiële trombotische episode en daarna geleidelijk afneemt, kan het voordeel van een verlengde kuur met anticoagulantia in de loop van de tijd teniet worden gedaan door het aanhoudende risico op klinisch belangrijke bloedingen.

Een potentieel klinisch relevante benadering voor het vaststellen van de optimale duur van orale ant-coagulanttherapie (OAT) is die van het voorspellen van het individuele risico op trombotische recidief na de index diepe veneuze trombose (DVT). Hoewel het huidige schema voor het vaststellen van de duur van OAT gebaseerd is op de aard van index-DVT (idiopathisch of geprovoceerd), beginnen sommige nieuwe gegevens andere parameters te selecteren om deze beslissing te optimaliseren. Onlangs is bewezen dat het gebruik van D-dimeer effectief is voor het selecteren van OAC-duur; dit onderzoek evalueerde echter alleen patiënten met idiopathische DVT en bovendien kan het gebruik van D-dimeer door de meeste instellingen niet gemakkelijk worden uitgevoerd.

In eerdere prospectieve onderzoeken die werden uitgevoerd bij patiënten met symptomatische DVT, werd de aanwezigheid van een residuele trombus in verband gebracht met een verhoogd risico op trombotische recidieven bij idiopathische of uitgelokte veneuze trombose. Interessant is dat recidiverende gebeurtenissen niet alleen optraden in de eerder aangetaste aderen, maar ook op andere plaatsen, wat suggereert dat residuele veneuze trombose (RVT) een pro-trombotische status kan uiten. Op basis van deze bevindingen kan de detectie van RVT daarom helpen bij het vaststellen van de duur van de antistolling. Onlangs hebben we een gerandomiseerde, prospectieve vervolgstudie uitgevoerd bij patiënten met een eerste episode van symptomatische DVT die gedurende 3 maanden met OAT werden behandeld bij wie de OAT-duur was gebaseerd op RVT-bevindingen. Bij patiënten zonder RVT was het risico op terugkerende DVT laag, zelfs als de behandeling al na 3 maanden werd stopgezet.

Om onze voorlopige gegevens verder te bevestigen en om de veiligheid van het achterhouden van OAT na 3 maanden af ​​te dwingen bij patiënten zonder RVT, hebben we een prospectieve studie uitgevoerd bij patiënten met idiopathische DVT van de onderste ledematen.

METHODEN Bestudeer patiënten. Patiënten met een eerste episode van gedocumenteerde niet-uitgelokte en uitgelokte proximale DVT komen in aanmerking voor het onderzoek als ze ten minste drie maanden OAT hebben voltooid (doel-INR 2,5, bereik 2,0-3,0). Niet-uitgelokte DVT's worden gedefinieerd als trombotische episodes die zich voordeden bij ogenschijnlijk gezonde personen. Patiënten met actieve kanker, beperkte levensverwachting, antifosfolipiden-antilichaamsyndroom of een andere bekende trombofiele status (zoals antitrombinedeficiëntie), ernstige leverziekte, degenen die te ver van het centrum woonden, zullen worden uitgesloten van de studie. De studie is goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraden van alle deelnemende centra. Alle ingeschreven patiënten zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven.

Ontwerp ontwerpen. Dit is een multicenter prospectieve studie bij patiënten met een eerste episode van symptomatische proximale DVT gedetecteerd door Compression UltraSonography (C-US) en OAT [warfarine (Coumadin, Bristol Myers Squibb) gedurende 3 maanden. Op dat moment ondergaan proefpersonen die ermee instemden om deel te nemen een lichamelijk onderzoek om de klinische uitgangssituatie te beoordelen en contra-indicaties uit te sluiten. C-US van het proximale diepe veneuze systeem in beide benen zal worden uitgevoerd, waarbij de diameters worden gemeten van elke detecteerbare trombus in de Common Femoral Vein (CFV) en Popliteal Veins (PV). Afbeeldingen worden alleen in dwarsdoorsnede verkregen. De samendrukbaarheid van het lumen zal vervolgens worden geëvalueerd op CFV en PV door zachte druk van de sonde, zoals eerder beschreven. In het kort worden de grote en kleine diameters van het adersegment gemeten en geregistreerd voor en na compressie. C-US-bevindingen worden gescoord als "afwezigheid van RVT" wanneer resterende trombus, bij maximale samendrukbaarheid, minder dan 40% van het adergebied beslaat. Patiënten zonder RVT zullen de antistolling niet voortzetten (Groep B), terwijl patiënten met RVT OAT (INR 2,0-3,0) nog minstens 9 maanden zullen voortzetten.

Studieresultaten en Follow-up. Vanaf het opdrachtbezoek worden patiënten gevolgd gedurende ten minste één jaar na stopzetting van de OAT; tijdens de follow-upperiode zullen de patiënten om de 3 maanden gecontacteerd worden door de klinische centra. C-US wordt alleen uitgevoerd als er een vermoeden is van recidiverende symptomatische DVT. Het onderzoeksresultaat is de samenstelling van bevestigde recidiverende veneuze trombo-embolie (inclusief DVT en/of fatale of niet-fatale longembolie) en ernstige bloedingen vanaf de index-DVT tot de laatste dag van de follow-up. Bij verdenking op recidief DVT worden de resultaten van echografie vergeleken met het voorgaande onderzoek. Een diagnose van recidiverende veneuze trombose wordt gesteld als een eerder volledig samendrukbaar segment (contralateraal of ipsilateraal) onsamendrukbaar is geworden. Bij afwezigheid van een eerdere normale C-US, wordt DVT-recidief gediagnosticeerd als een eerder niet-occlusieve trombus is verschoven naar occlusieve trombus, op voorwaarde dat het adergebied vóór compressie > 4 mm was toegenomen); in onbepaalde gevallen werd contrastvenografie uitgevoerd. Bij patiënten met verdenking op longembolie is de diagnose van recidief gebaseerd op objectieve algoritmen die gebruik maken van klinische waarschijnlijkheid, ventilatie-perfusie-longscanning/helicale computertomografie, compressie-echografie en/of D-dimeer indien geïndiceerd. De diagnose van klinisch relevante bloeding wordt gesteld bij afname van hemoglobinewaarden > 2,0 gr/dl, retroperitoneaal, intracraniaal of levensbedreigend. Patiënten is geïnstrueerd om onmiddellijk contact op te nemen met het klinische centrum als zich symptomen ontwikkelen die wijzen op veneuze trombo-embolie of bloeding. Alle vermoedelijke uitkomstgebeurtenissen en alle sterfgevallen zullen worden beoordeeld door een centrale beoordelingscommissie waarvan de leden niet op de hoogte waren van de naam van het onderwerp, het inschrijvingscentrum, de C-US-bevindingen en de toegewezen groep.

Statistische analyse. Basislijnverschillen tussen groepen zullen worden beoordeeld door middel van de chikwadraattoets (Yates'-correctie) voor categorische variabelen en t-toets of Mann-Withney U-toets voor continue variabelen, naargelang het geval. Gegevens zullen worden geanalyseerd op basis van intention-to-treat. Kaplan-Meier-overlevingscurven worden uitgezet om de cumulatieve incidentie van symptomatische recidiverende veneuze trombo-embolie en ernstige bloedingen te schatten. Patiënten die tijdens het onderzoek klinische aandoeningen ontwikkelen die de onderzoeksresultaten verstoren (zoals ischemische hartziekte, kanker, beroerte, oppervlakkige veneuze trombose, enz.) en de toegewezen groep hebben verlaten, zullen regelmatig worden opgevolgd en in de analyse worden opgenomen. Hazardratio's en hun betrouwbaarheidsintervallen van 95 procent worden berekend met behulp van het Cox's proportionele hazards-model. De gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van het statistische softwarepakket Prism (versie 3.0, GraphPad Software Incorporated, San Diego, CA) en het statistische SPSS-pakket (versie 14.0, SPSS Inc., Chicago, IL).