Fravær af resterende venetrombose giver mulighed for tilbagetrækning af orale antikoagulantia (Exten-DACUS)

INTRODUKTION Langvarig antikoagulantbehandling med justerede doser af vitamin K-antagonister er yderst effektiv til at forhindre tilbagevendende hændelser efter en første episode af uprovokeret venøs tromboemboli (VTE), selvom den optimale varighed af denne behandling stadig er usikker. Da risikoen for tilbagefald er størst i det første år efter den indledende trombotiske episode og gradvist aftager derefter, kan fordelen ved et forlænget forløb med antikoagulantia over tid opvejes af den vedvarende risiko for klinisk vigtig blødning.

En potentiel klinisk relevant tilgang til at fastslå den optimale varighed af oral antkoagulantterapi (OAT) er at forudsige den individuelle risiko for trombotisk recidiv efter indekset dyb venetrombose (DVT). Selvom den nuværende ordning for fastlæggelse af varigheden af ​​OAT er baseret på arten af ​​indeks DVT (idiopatisk eller provokeret), begynder nogle nye data at vælge andre parametre for at optimere denne beslutning. For nylig har brugen af ​​D-dimer vist sig at være effektiv til at vælge OAC-varighed; denne undersøgelse evaluerede dog kun patienter med idiopatisk DVT, og desuden kan brugen af ​​D-dimer ikke let håndteres af de fleste institutioner.

I tidligere prospektive undersøgelser udført med patienter med symptomatisk DVT var tilstedeværelsen af ​​en resterende trombose forbundet med en øget risiko for trombotiske tilbagefald enten ved idiopatisk eller fremkaldt venøs trombose. Interessant nok forekom tilbagevendende hændelser ikke kun i de tidligere berørte vener, men også på andre steder, hvilket tyder på, at resterende venetrombose (RVT) kan udtrykke en protrombotisk status. Baseret på disse resultater kan påvisning af RVT derfor være en hjælp til at fastslå varigheden af ​​antikoagulering. For nylig har vi udført et randomiseret, prospektivt opfølgningsstudie med patienter med en første episode af symptomatisk DVT behandlet med OAT i 3 måneder, hvor OAT-varigheden var baseret på RVT-fund. Hos patienter uden RVT var risikoen for tilbagevendende DVT lav, selvom behandlingen blev stoppet efter kun 3 måneder.

For yderligere at bekræfte vores foreløbige data og for at håndhæve sikkerheden ved tilbageholdelse af OAT efter 3 måneder hos patienter uden RVT, udførte vi en prospektiv undersøgelse med patienter med idiopatisk DVT i underekstremiteterne.

METODER Undersøg patienter. Patienter med en første episode af dokumenteret uprovokeret og provokeret proksimal DVT vil være kvalificerede til undersøgelsen, hvis de havde gennemført mindst tre måneders OAT (mål INR 2,5, interval 2,0-3,0). Uprovokerede DVT'er er defineret som trombotiske episoder, der opstod hos tilsyneladende raske individer. Patienter med aktiv cancer, begrænset forventet levetid, antiphospholipid-antistofsyndrom eller en anden kendt trombofil status (såsom antitrombinmangel), alvorlig leversygdom, dem, der boede for langt fra centrum, vil blive udelukket fra undersøgelsen. Undersøgelsen er blevet godkendt af de institutionelle bedømmelsesudvalg for alle deltagende centre. Alle tilmeldte patienter vil give skriftligt informeret samtykke.

Studere design. Dette er et multicenter prospektivt studie med patienter med en første episode af symptomatisk proksimal DVT påvist ved kompressionsultrasonografi (C-US) og som modtager OAT [warfarin (Coumadin, Bristol Myers Squibb) i 3 måneder. På dette tidspunkt skal forsøgspersoner, der har accepteret at deltage, have en fysisk undersøgelse for at vurdere de kliniske grundtilstande og for at udelukke kontraindikationer. C-US af det proksimale dybe venesystem i begge ben vil blive udført, måling af diametrene af enhver påviselig trombe i den almindelige femorale vene (CFV) og popliteale vener (PV). Billeder vil kun blive taget i tværgående snit. Lumen-komprimerbarheden vil derefter blive evalueret på CFV og PV ved forsigtigt tryk af sonden, som tidligere beskrevet. Kort fortalt måles og registreres venesegmentets større og mindre diametre før og efter kompression. C-US fund bedømmes som "fravær af RVT", når resterende trombe optog, ved maksimal kompressibilitet, mindre end 40 % af veneområdet. Patienter uden RVT vil ikke fortsætte med antikoagulering (Gruppe B), hvorimod patienter med RVT vil fortsætte OAT (INR 2,0-3,0) i mindst yderligere 9 måneder.

Studieresultater og opfølgning. Fra opgavebesøget vil patienterne blive fulgt op i mindst et år efter OAT-seponering; i opfølgningsperioden vil patienterne blive kontaktet af de kliniske centre hver 3. måned. C-US vil kun blive udført, når der er mistanke om tilbagevendende symptomatisk DVT. Undersøgelsesresultatet er sammensat af bekræftet tilbagevendende venøs tromboemboli (inklusive DVT og/eller fatal eller ikke-dødelig lungeemboli) og større blødningshændelser fra indeks DVT til den sidste dag af opfølgningen. I tilfælde af mistanke om DVT-gentagelse vil resultaterne af ultralydsundersøgelse blive sammenlignet med den tidligere undersøgelse. En diagnose af tilbagevendende venøs trombose stilles, hvis et tidligere fuldt komprimerbart segment (kontralateralt eller ipsilateralt) blev inkompressibelt. I fravær af en tidligere normal C-US diagnosticeres DVT-recidiv, hvis en tidligere ikke-okklusiv trombe skiftede til okklusiv trombe, forudsat at veneområdet før kompressionen var steget > 4 mm); i ubestemte tilfælde blev der udført kontrastvenografi. Hos patienter med mistanke om lungeemboli er diagnosticering af recidiv baseret på objektive algoritmer ved brug af klinisk sandsynlighed, ventilation-perfusion lungescanning/helical computertomografi, kompressionsultralyd og/eller D-dimer hvis indiceret. Diagnosen klinisk relevant blødning vil blive stillet i tilfælde af fald i hæmoglobinniveauer > 2,0 gr/dl, retroperitoneal, intrakraniel eller livstruende. Patienter er blevet instrueret i at kontakte det kliniske center straks, hvis der udvikles symptomer, der tyder på venøs tromboemboli eller blødning. Alle formodede udfaldsbegivenheder og alle dødsfald vil blive evalueret af en central bedømmelseskomité, hvis medlemmer var uvidende om emnets navn, indskrivningscentret, C-US-resultaterne og den tildelte gruppe.

Statistisk analyse. Grundlinjeforskelle mellem grupper vil blive vurderet ved chi-kvadrat-testen (Yates' korrektion) for kategoriske variable og t-test eller Mann-Withney U-test for kontinuerte variable, alt efter hvad der er relevant. Data vil blive analyseret på grundlag af intention-to-treat. Kaplan-Meier overlevelseskurver er plottet for at estimere den kumulative forekomst af symptomatisk tilbagevendende venøs tromboemboli og større blødninger. Patienter, som i løbet af undersøgelsen vil udvikle kliniske tilstande, der forstyrrer undersøgelsens resultater (såsom iskæmisk hjertesygdom, cancer, slagtilfælde, overfladisk venetrombose osv.) og forlod den tildelte gruppe, vil regelmæssigt blive fulgt op og inkluderet i analysen. Hazard ratios og deres 95 procent konfidensintervaller vil blive beregnet ved hjælp af Cox's proportional hazards model. Dataene vil blive analyseret ved hjælp af Prism statistiske softwarepakke (Version 3.0, GraphPad Software Incorporated, San Diego, CA) og SPSS statistiske pakke (Version 14.0, SPSS Inc., Chicago, IL).