没有残余静脉血栓形成允许停用口服抗凝剂 (Exten-DACUS)

引言 使用调整剂量的维生素 K 拮抗剂进行长期抗凝治疗对于预防首次无端静脉血栓栓塞 (VTE) 事件的复发非常有效，即使这种治疗的最佳持续时间仍不确定。 由于复发的风险在最初血栓形成后的第一年最大，此后逐渐减少，因此随着时间的推移，长期抗凝治疗的益处可能会被临床重要出血的持续风险所抵消。

确定口服抗凝剂治疗 (OAT) 最佳持续时间的潜在临床相关方法是预测深静脉血栓形成 (DVT) 指标后血栓复发的个体风险。 尽管目前确定 OAT 持续时间的方案是基于指数 DVT 的性质（特发性或诱发性），但一些新数据开始选择其他参数来优化这一决定。 最近，已证明使用 D-二聚体可有效选择 OAC 持续时间；然而，这项调查只评估了特发性 DVT 患者，而且，大多数机构无法轻松处理 D-二聚体的使用。

在对有症状的 DVT 患者进行的早期前瞻性研究中，残余血栓的存在与特发性或诱发性静脉血栓形成中血栓形成复发的风险增加有关。 有趣的是，复发事件不仅发生在先前受影响的静脉中，而且发生在其他部位，因此表明残余静脉血栓形成 (RVT) 可能表现出促血栓形成状态。 因此，基于这些发现，RVT 的检测可能有助于确定抗凝持续时间。 最近，我们对接受 OAT 治疗 3 个月的首发症状性 DVT 患者进行了一项随机、前瞻性随访研究，其中 OAT 持续时间基于 RVT 结果。 在没有 RVT 的患者中，即使仅在 3 个月后停止治疗，复发 DVT 的风险也很低。

为进一步确认我们的初步数据并加强无 RVT 患者 3 个月后停用 OAT 的安全性，我们对特发性下肢 DVT 患者进行了一项前瞻性研究。

方法研究患者。 如果患者完成至少三个月的 OAT（目标 INR 2.5，范围 2.0-3.0），则首次发作无端和诱发近端 DVT 的患者将有资格参加该研究。 无端 DVT 被定义为在看似健康的个体中发生的血栓事件。 患有活动性癌症、预期寿命有限、抗磷脂抗体综合征或其他已知的血栓形成倾向（如抗凝血酶缺乏症）、严重肝病、居住距离中心太远的患者将被排除在研究之外。 该研究已获得所有参与中心的机构审查委员会的批准。 所有登记的患者都将提供书面知情同意书。

学习规划。 这是一项多中心前瞻性研究，研究对象是通过加压超声检查 (C-US) 检测到首发症状性近端 DVT 并接受 OAT [华法林 (Coumadin, Bristol Myers Squibb) 治疗 3 个月的患者。 此时，同意参加的受试者进行身体检查以评估基线临床状况并排除禁忌症。 将对双腿的近端深静脉系统进行 C-US，测量股总静脉 (CFV) 和腘静脉 (PV) 中任何可检测到的血栓的直径。 将仅在横截面中获得图像。 如前所述，然后通过探头的温和压力评估 CFV 和 PV 的管腔压缩性。 简而言之，在压缩前后测量并记录静脉段的大直径和小直径。 当残余血栓在最大可压缩性下占据小于 40% 的静脉面积时，C-US 结果评分为“无 RVT”。 没有 RVT 的患者将不会继续抗凝（B 组），而有 RVT 的患者将继续 OAT（INR 2.0-3.0）至少额外 9 个月。

研究结果和后续行动。 从分配访视开始，患者将在停用 OAT 后至少随访一年；在随访期间，临床中心将每 3 个月联系一次患者。 只有在怀疑有症状的 DVT 复发时才会进行 C-US。 研究结果是确认的复发性静脉血栓栓塞（包括 DVT 和/或致死性或非致死性肺栓塞）和从指数 DVT 到随访最后一天的大出血事件的综合结果。 在怀疑 DVT 复发的情况下，超声检查的结果将与之前的检查进行比较。 如果先前完全可压缩的节段（对侧或同侧）变得不可压缩，则诊断为复发性静脉血栓形成。 在没有先前正常的 C-US 的情况下，如果先前的非闭塞性血栓转变为闭塞性血栓，则诊断为 DVT 复发，前提是压缩前的静脉面积增加 > 4 mm）；在不确定的情况下，进行造影剂静脉造影。 对于疑似肺栓塞的患者，复发诊断基于使用临床概率、通气-灌注肺部扫描/螺旋计算机断层扫描、加压超声检查和/或 D-二聚体（如果有指征）的客观算法。 如果血红蛋白水平降低 > 2.0 gr/dl、腹膜后、颅内或危及生命，则诊断为临床相关出血。 如果出现提示静脉血栓栓塞或出血的症状，已指示患者立即联系临床中心。 所有疑似结局事件和所有死亡将由中央裁决委员会进行评估，该委员会的成员不知道受试者的姓名、登记中心、C-US 结果和分配的组。

统计分析。 组间的基线差异将通过分类变量的卡方检验（Yates 校正）和连续变量的 t 检验或 Mann-Withney U 检验（视情况而定）进行评估。 数据将在意向治疗的基础上进行分析。 绘制 Kaplan-Meier 生存曲线以估计有症状的复发性静脉血栓栓塞和大出血的累积发生率。 研究期间出现干扰研究结果的临床情况（如缺血性心脏病、癌症、中风、浅静脉血栓形成等）并离开分配组的患者将定期随访并纳入分析。 风险比及其 95% 置信区间将使用 Cox 比例风险模型计算。 将使用 Prism 统计软件包（3.0 版，GraphPad Software Incorporated，San Diego，CA）和 SPSS 统计软件包（14.0 版，SPSS Inc.，Chicago，IL）分析数据。