부비동 내시경 수술을 위한 전체 정맥 마취(TIVA) 대 흡입 마취.

내시경 부비동 수술(ESS)은 만성 부비동 질환의 외과적 치료에 혁명을 일으켜 최소한의 이환율로 외래 환자 부비동 수술을 가능하게 했습니다. 이전에는 국소 마취를 사용하여 시행했지만 이제는 대부분의 환자와 외과 의사가 편안함, 스트레스 억제 및 수술 목표 달성의 상대적 용이성을 위해 전신 마취를 선호합니다1.

ESS의 중요한 요소는 수술 부위의 혈액량입니다. 숙련된 내시경 의사라도 심각한 출혈은 의도한 절차의 안전성과 완전성을 손상시킬 수 있습니다. 또한 출혈이 증가하면 흡인을 자주 해야 하므로 전반적인 수술 효율이 떨어지고 수술 시간이 길어집니다.

출혈을 최소화하기 위해 일반적으로 사용되는 기술에는 국소 충혈 완화, 혈관 수축제의 국소 주입, 정상 체온 유지, 머리 높이기 및 제어된 저혈압이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 그러나 조절된 저혈압은 잠재적으로 과도한 혈관확장 및 허혈성 사건의 위험 인자의 원인입니다. 실제로 혈압과 수술 중 출혈이 반드시 관련이 있는 것은 아니며, 저혈압 자체가 반드시 수술 부위를 호전시키는 것은 아니라는 사실이 적지 않은 데이터를 통해 밝혀지고 있습니다2, 3.

양호한 말초 관류를 유지하기 위해서는 마취제 및 기타 약물의 선택이 중요한 고려 사항입니다. 프로포폴과 흡입제는 모두 농도 의존적으로 혈관확장 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 반사성 빈맥의 정도는 매우 다양합니다. isoflurane을 사용한 겉보기 반사성 빈맥과 비교하여 sevoflurane은 일반적으로 심박수를 변경하지 않습니다. 반대로 프로포폴은 압반사를 억제하고 서맥을 유발할 수도 있습니다. 이런 식으로 프로포폴은 세보플루란4보다 심박출량을 더 억제합니다. 수술 중 심박수가 낮아지면 수술 중 실혈량을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

혈압 수준과 출혈을 각각 최적화하고 줄이는 유일한 기술로서 전체 정맥 마취(TIVA)의 이점을 입증하려는 연구는 거의 없습니다5-9. 말초 관류 감소에 대한 잠재적 효과 외에도 TIVA의 다른 가능한 이점은 각성의 질과 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)의 위험 감소입니다.

이 주제에 대한 일부 연구는 이러한 유형의 연구와 관련된 모든 편향이 있는 본질적으로 후향적입니다. 다른 것들은 전망적이지만 생리학적 매개변수와의 상관관계 없이 출혈로 인해 수술 영역을 시각화하는 데 어려움이 있다는 의사의 평가 등급 시스템과 같은 주관적 매개변수를 기반으로 결과를 측정합니다. 더욱이, 마취 유형에 대해 의사를 눈가리게 하지 않으면 실혈량에 대한 인식이 편향될 수 있습니다.

보다 객관적인 생리학적 측정은 부비동강의 점막으로의 혈류를 정량화하는 것입니다.

가설:

sevoflurane/remifentanyl 마취와 비교할 때, propofol/remifentanyl을 사용한 전체 정맥 마취는 만성 비부비동염으로 내시경 부비동 수술을 받는 환자에서 부비동 점막으로의 혈액 감소, 실혈 감소 및 수술 시야 개선과 ​​관련이 있습니다.

귀무 가설:

프로포폴/레미펜타닐 마취는 만성 비부비동염에 대한 내시경 부비동 수술을 받는 환자의 부비동 점막으로의 혈류, 실혈 및 수술 영역 가시화 측면에서 세보플루란/레미펜타닐에 필적하는 결과를 나타냅니다.

특정 목표 특정 목표 1: Rhinolux를 사용하여 비강 점막으로의 비강 혈류 평가 Rhinolux 시스템을 사용하여 흡입 마취와 비교하여 TIVA 환자 사이의 비강 혈류에 차이가 있는지 확인합니다. 부비강 점막으로의 혈류량은 세보플루란/레미펜타닐로 전신 마취 유도 후 측정되고 프로포폴/레미펜타닐로 전신 마취 유도 후 혈류량과 비교됩니다. rhinolux 시스템은 혈압 목표에 도달할 때까지 점막 혈류를 지속적으로 측정하는 데 사용됩니다. 혈압 목표는 평균 동맥압(MAP) 70, 60~80mmHg입니다. 측정값이 포함된 그래프를 얻을 수 있으며 유도 시간과 목표에서의 MAP가 기록됩니다.

Rhinolux(독일 Rhios GmbH)는 맥박산소측정에서 사용되는 것과 유사한 조직 광 흡수 기술로 비강 점막의 팽창 변화를 측정하도록 설계된 새로운 비침습적 장치입니다. 원리는 발광체와 검출기가 피부의 서로 마주보는 두 개의 외부 표면 위치에 배치되어 시간의 함수로서 그들 사이의 조직을 통과하는 빛의 소광을 기록하는 것입니다. Rhinolux는 비강 뼈의 낮은 수준에서 코를 투과 조명하고 광학 밀도(OD)로 측정된 광 소광 ΔE는 투과 조명 조직의 혈액량에 비례합니다10-12.

특정 목표 2: 혈액 손실량을 측정합니다. 혈액 손실은 수집 캐니스터의 부피를 세고 수술 중 사용된 세척량을 빼서 측정합니다. 이를 위해 NWMS(Neptune Waste Management System)가 사용됩니다. NWMS는 흡입된 유체의 양을 디지털 방식으로 계산하는 폐쇄형 흡입 시스템입니다13. 혈청 헤모글로빈(Hb)은 홀딩 영역에서 수술 전 측정됩니다. 그 후 수술 시작 30분 이내에 생리 식염수 0.9% 또는 Lactate Ringer 5mL/kg을 일시 주입합니다. 혈청 Hb는 마취 후 치료실(PACU)에서 다시 측정됩니다. 유체 관리는 엄격하게 모니터링됩니다. 유지 IV 수액은 모든 주입을 포함하여 시간당 1ml/kg의 속도로 투여됩니다. 5mL/kg 미만의 혈액 손실에 대해 결정질(정상 식염수 0.9% 또는 젖산 링거 용액)과 1:1 관계로 수액 대체가 수행됩니다. 콜로이드는 초과 혈액 손실과 동일한 부피에서 5mL/kg보다 큰 혈액 손실에 사용됩니다. 주어진 모든 액체는 별도의 시트에 기록됩니다.

특정 목표 3: 수술 분야에 수술 등급 점수를 할당합니다. 수술 등급 점수는 검증되고 널리 인정되는 점수인 Boezaart 수술 위험 평가 점수를 기반으로 합니다. 이것은 ESS에서 수술 중 출혈을 신속하게 평가할 수 있는 저렴하고 신뢰할 수 있으며 민감한 도구입니다. 수술 분야의 수술 등급 점수는 그룹 간에 비교됩니다.

특정 목표 4: 마취 중 혈소판 기능을 평가합니다. 수술 중 혈액 손실의 차이에 대한 다른 설명을 배제할 수 있도록 혈소판 기능을 평가합니다.

Thromboelastogram- 혈소판 매핑. Thromboelastography-Platelet Mapping은 각 환자에 대해 수행되며 결과는 그룹간에 비교됩니다. 테스트는 유도 전과 PACU에서 두 가지 다른 시점에서 수행됩니다. 이것은 각 환자에 대해 기준 혈소판 기능, 사용된 마취제 조합의 효과 및 수술 후 가능한 변화를 결정하는 목적으로 사용됩니다.

Thromboelastography는 혈소판 기능의 척도입니다15. 이 테스트는 혈전 형성 동안 혈액의 점탄성 특성을 측정합니다. thromboelastographic 추적의 최대 진폭은 혈소판 기능에 따라 다릅니다. 혈전 형성을 나타내는 4가지 값이 이 테스트에 의해 결정됩니다: R 값(또는 반응 시간), K 값, 각도 및 MA(최대 진폭). R 값은 혈전 형성 속도(혈전의 첫 번째 증거가 감지될 때까지의 시간)를 나타냅니다. K 값은 끝 또는 R에서 혈전이 20mm에 도달할 때까지의 시간이며 이는 혈전 형성 속도를 나타냅니다. 각도는 K에 도달할 때 만들어진 곡선의 접선이며 K와 유사한 정보를 제공합니다. MA는 응고 강도를 반영합니다. 제조업체가 결정한 수학적 공식을 사용하여 이들 4개 값 각각의 상대적 기여도를 하나의 방정식으로 고려하는 응고 지수(CI)(또는 응고 가능성의 전반적인 평가)를 결정할 수 있습니다.

생체 내에서 혈소판 응집 테스트는 일부 연구에서 sevoflurane 마취 환자와 프로포폴 마취 후 혈소판 기능의 상당한 억제를 나타내었지만 출혈 시간에는 변화가 없었습니다16.

보조 목표:

구체적인 목표 5: 수술 시간과 회복의 질 비교. 외과 수술 시간(SOT)은 비강에 국소 마취제를 주입한 순간부터 국소 지혈제 적용이 끝날 때까지의 시간입니다.

SOT는 각 환자에 대해 문서화되며 나중에 그룹 간에 비교됩니다. 혈액 손실이 감소하면 수술 시간이 단축될 것이라는 이론이 있습니다.

회복의 질은 마취 후 회복실 도착 시(삽관 후 시간) 및 PACU에 도착한 후 30분, 퇴원 시 통증 조절(오피오이드 및 비오피오이드 진통제의 양) 각성도 및 환기 지원/산소 공급을 기반으로 합니다. 2단계 PACU 또는 23시간 당일 수술 후 집으로 퇴원), PACU 이송 후 개입이 필요한 비정상적인 혈압 또는 심박수 값, 메스꺼움 및 구토 발생, 퇴원 지연(환자가 당일 수술 중인 경우 퇴원).

기관 검토 위원회 승인 및 서면 동의서를 받은 후, ESS를 받는 최소 2개의 부비동을 포함하는 만성 부비동염이 있는 30명의 성인 환자(ASA I 및 II)가 세보플루란/레미펜타닐(SR)(n=15)을 받도록 무작위로 배정됩니다. 또는 프로포폴/레미펜타닐(PR)(n=15) 마취. 각 팔에 15명의 환자를 사용하기로 한 결정은 통계 분석 섹션에서 논의됩니다. 환자들은 Memorial Hermann Hospital-Medical Center와 Memorial Hermann Medical Plaza의 외래 치료 센터에서 예정된 내시경 부비동 수술을 받게 됩니다.

부비동의 Lund-MacKay(LM) CT 점수도 얻을 수 있습니다. 이것은 부비강 내 질병의 양을 분류하는 CT 스캔을 기반으로 한 점수 체계입니다17(표 1). 총 LM 점수가 12 이상인 환자는 높은 LM 점수 환자로 정의되고 총 LM 점수가 12 이하인 환자는 낮은 LM 점수 환자로 정의됩니다. 또한 수술 시 외과 의사는 Kupferberg 객관적 내시경 병기결정 시스템을 기반으로 수술 전에 내시경으로 코 점막의 부종과 발적의 양을 평가하고 점수를 매겨 질병의 증거가 없는 0단계로 분류합니다. I, 부종성 점막/알레르기성 뮤신; II, 폴립양 점막/알레르기성 뮤신; 및 III, 폴립 및 곰팡이 파편18.

LM 점수 변수(낮음 또는 높음)와 관련하여 환자의 균형을 맞추기 위해 차단된 무작위화 방법이 사용됩니다. 이는 결과를 편향시킬 수 있는 변수이기 때문에 이 측면에서 환자의 균형을 맞추는 것이 중요합니다.

어떤 환자도 사전 치료를 받지 않습니다. 응고 또는 심혈관계 장애와 관련된 질병 또는 약물을 가진 환자는 제외됩니다. 환자는 투여된 마취 유형에 대해 눈이 멀게 됩니다.

마취 프로토콜 환자는 덱사메타손과 미다졸람으로 홀딩 영역에서 사전 치료를 받습니다. 환자는 심전도, 비침습적 혈압, 맥박 산소측정 및 온도 프로브를 사용하여 미국마취협회(ASA) 표준에 따라 모니터링됩니다. 혈압은 처음 10분 동안 2분마다, 그 다음에는 5분마다 기록됩니다. 리도카인 0.5 mg/kg, 프로포폴 주입량 250 mcg/kg/min(프로포폴 주입량의 시각적 편향을 줄이기 위해)으로 마취를 유도하고 총 주입량을 근육 덩어리 전에 주입량 2-3 mg/kg으로 조정합니다. 이완제, SR 및 PR 그룹 모두에서 rocuronium 0.5 mg kg . Remifentanil 주입은 프로포폴 주입 1-2분 전에 0.4 mcg/kg/min의 속도로 시작하고 sevoflurane 그룹의 맹인 외과 의사에게 100 ml 0.9% 생리 식염수 백을 사용합니다. SR군은 Sevoflurane 1~3%를 투여하고 프로포폴 투여를 중단한다. 삽관 후 remifentanil 주입은 두 그룹에서 0.2 mcg/kg/min으로 변경되고 propofol은 TIVA 그룹에서 100-150 mcg/kg/min으로 유지됩니다.

마취과 의사의 지시에 따라 sevoflurane 또는 propofol 농도를 범위(sevoflurane의 경우 1-3vol% 또는 propofol의 경우 100-150mg/ml) 내에서 조정하여 목표 평균 동맥 혈압(MAP)을 70-80mmHg로 유지합니다. 판단 및 외과 의사의 요청에 의해. 이것이 실패하면 remifentanil 비율은 0.05 mg/kg/min으로 조정됩니다. 호기말 CO2를 지속적으로 모니터링하고(Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finland) 목표 농도(Et 32-34 mm Hg)로 조정하여 8 ml kg 일회 호흡량과 10 사이클 분 호흡수에서 시작하는 분당 환기를 제어합니다.

정맥 수액 투여가 최소화됩니다. 유도 시 5ml/kg을 볼루스로 사용하고 두 그룹 모두에서 1ml/kg/hr의 유지 백그라운드 주입을 사용합니다. 체액의 양을 제한하기 위해 레미펜타닐은 100ml에 4mg의 농도로 희석됩니다.

수술 후 진통/PONV. 수술실을 떠나기 전에 환자의 통증 수치 등급 척도(NRS)가 6 이상인 경우 1마이크로그램의 펜타닐/kg 및/또는 0.05mg의 모르핀이 제공됩니다. PACU에서는 5-10분마다 Morphine 1-2mg IV 볼루스와 온단세트론 4mg IV 볼루스가 제공됩니다. 대체 약물 및/또는 보충제가 제공되고 필요한 경우 기록됩니다.

수술 프로토콜

환자는 역 Trendelenburg에 배치되고 에피네프린과 리도카인의 혼합 용액(1:1에서 1:100000 에피네프린:리도카인 2%)에 적신 4개의 압착 면화를 각 비강에 국소 적용합니다. 수술 절차는 유사한 단계적 기술을 사용하여 내시경 부비동 수술에 대한 세부 전문 교육을 받은 3명의 외과 의사에 의해 수행됩니다. 외과 의사는 투여된 마취 유형에 대해 알리지 않습니다. IV 라인과 용액은 의사가 사용된 마취제의 색상을 볼 수 없도록 차단됩니다.

통계 분석

실혈량 및 수술 중 평균 레미펜타닐 주입 속도는 중앙값(1/3 사분위수)으로 기술하고 Mann-Whitney 순위 합계 테스트를 사용하여 분석합니다. 실혈 및 레미펜타닐 주입 속도를 제외한 매개변수는 평균 및 표준편차(SD)로 보고하고 Student's t-test를 사용하여 분석합니다. 범주형 데이터는 카이 제곱 테스트를 사용하여 비교됩니다.

.05의 P-값은 유의한 것으로 간주됩니다. 파라메트릭 데이터의 상관관계는 Pearson 상관계수를 사용하여 설명하고, 비모수데이터의 상관관계는 Spearman 계수를 사용하여 설명한다.

전력 분석: 전체 정맥 마취를 pubmed 검색을 통해 영어로 발표된 병합 마취(흡입 및 정맥 주사)와 비교한 연구를 검토했습니다. 분석 가능한 논문은 총 6편이었다. 연구 결과 정량적 및 정성적 정보를 포함한 다양한 매개변수를 측정했습니다. 전력 분석의 목적을 위해 우리는 객관적이고 정량적인 방법으로 실혈을 측정하는 연구만을 사용하기로 결정했습니다. Sivaci 등의 연구에는 전력 분석을 위한 적절한 정보가 있었습니다. 32명의 환자를 무작위로 두 그룹으로 나누었습니다. 그들의 연구에서, 프로포폴 그룹의 평균 추정 실혈은 128.1 +/- 37.3 ml였으며 세보플루란 그룹의 평균 추정 실혈은 296.9 +/- 97.8 ml였습니다(p<0.01). 그들의 표준편차는 각각 37.3과 97.8이었다. 알파 0.05와 검정력 0.8에 대한 샘플 크기 계산 추정치는 각 그룹에서 4명의 환자였습니다. 이 결과는 두 그룹 간의 실혈량 차이가 크기 때문입니다. 그러나 차이가 더 작은 다른 연구의 결과로 인해 문헌에서 사용된 것과 비슷한 표본 크기를 사용하기로 결정했습니다. 따라서 15개의 표본 크기가 각 팔에 적합한 것으로 간주되었습니다. 우리는 이 표본 크기가 이전에 언급한 것보다 더 작은 차이를 탐지하기에 충분한 환자를 가질 것이라고 생각합니다.

이것은 Rhinolux를 평가하는 첫 번째 연구이며 이 측면과 관련하여 수행할 수 있는 샘플 크기 계산이 없습니다.

평균의 두 표본 비교를 위한 추정 표본 크기:

테스트 Ho: m1 = m2, 여기서 m1은 모집단 1의 평균이고 m2는 모집단 2의 평균입니다.

가정:

알파 = 0.0500(양면) 검정력 = 0.8000m1 = 128.1m2 = 296.9 sd1 = 37.3 sd2 = 97.8 n2/n1 = 1.00 필요한 예상 샘플 크기: n1 =4, n2 = 4