Täydellinen laskimonsisäinen anestesia (TIVA) vs. inhalaatioanestesia endoskooppisessa poskiontelokirurgiassa.

Endoskooppinen poskiontelokirurgia (ESS) on mullistanut kroonisen poskiontelosairauden kirurgisen hoidon mahdollistaen avohoidon poskiontelokirurgia minimaalisella sairastumisriskillä. Aiemmin paikallispuudutuksessa tehty enemmistö potilaista ja kirurgeista pitää nyt yleisanestesiassa parempana mukavuuden, stressin hillitsemisen ja leikkauksen tavoitteiden saavuttamisen suhteellisen helpon vuoksi1.

Kriittinen tekijä ESS:ssä on veren määrä leikkauskentällä. Jopa kokeneiden endoskopioiden kohdalla merkittävä verenvuoto voi vaarantaa suunnitellun toimenpiteen turvallisuuden ja täydellisyyden. Lisäksi lisääntynyt verenvuoto vaatii toistuvaa imua, mikä heikentää leikkauksen kokonaistehokkuutta ja pidentää leikkausaikaa.

Verenvuodon minimoimiseksi yleisesti käytettyjä tekniikoita ovat, mutta niihin rajoittumatta, paikallinen tukkoisuuden poistaminen, paikallinen verisuonia supistavien aineiden injektio, normotermian ylläpitäminen, pään nousu ja hallittu hypotensio. Hallittu hypotensio voi kuitenkin olla liiallisen verisuonten laajenemisen lähde ja iskeemisten tapahtumien riskitekijä. Itse asiassa huomattava määrä tietoa on osoittanut, että verenpaine ja intraoperatiivinen verenvuoto eivät välttämättä liity toisiinsa, eikä hypotensio yksin välttämättä paranna leikkauskenttää2, 3.

Hyvän perifeerisen perfuusion ylläpitämiseksi anestesia-aineiden ja muiden lääkkeiden valinta on tärkeä näkökohta. Tiedetään, että sekä propofolilla että inhalaatioaineilla on verisuonia laajentava vaikutus pitoisuudesta riippuvaisella tavalla. Refleksitakykardian laajuus vaihtelee kuitenkin melkoisesti. Verrattuna näennäiseen refleksitakykardiaan isofluraanilla, sevofluraani ei yleensä muuta sykettä. Sitä vastoin propofoli estää barorefleksiä ja voi jopa johtaa bradykardiaan. Tällä tavalla propofoli vähentää sydämen minuuttitilavuutta enemmän kuin sevofluraani4. Alhaisempi intraoperatiivinen syke saattaa auttaa vähentämään intraoperatiivisen verenhukan määrää.

Harvat tutkimukset ovat yrittäneet osoittaa, että kokonaislaskimoanestesian (TIVA) hyöty on ainoa tekniikka, jolla voidaan optimoida ja vähentää vastaavasti verenpainetasoja ja verenvuotoa5-9. TIVA:n mahdollisten perifeerisen perfuusion alentavien vaikutusten lisäksi muita mahdollisia etuja ovat heräämisen laatu ja vähentynyt postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) riski.

Jotkut tätä aihetta koskevista tutkimuksista ovat luonteeltaan retrospektiivisia, ja kaikki tämäntyyppiseen tutkimukseen liittyvät harhakuvat ovat. Toiset, vaikka ne ovatkin ennakoivia, mittaavat tuloksia subjektiivisten parametrien perusteella, kuten luokitusjärjestelmä, jonka mukaan kirurgi arvioi verenvuodosta johtuvan leikkauskentän visualisointivaikeuden ilman korrelaatiota fysiologisten parametrien kanssa. Lisäksi, jos kirurgia ei sokeeta anestesian tyypin suhteen, se voi vääristää verenhukan määrän arviointia.

Objektiivisempi fysiologinen mitta olisi veren virtauksen kvantifiointi sinonasaalisen ontelon limakalvolle.

Hypoteesi:

Verrattuna sevofluraani/remifentanyyli-anestesiaan, propofolin/remifentanyylin kokonaisanestesia laskimonsisäisellä anestesialla vähentää sinonasaalisen limakalvon verta, vähentää verenhukkaa ja parantaa kirurgisen kentän visualisointia potilailla, joille tehdään endoskooppinen poskionteloleikkaus kroonisen rinosinusiitin vuoksi.

Nollahypoteesi:

Propofoli/remifentanyyli-anestesialla on verrattavissa sevofluraanin/remifentanyylin tuloksia sinonasaalisen limakalvon verenvirtauksen, verenhukan ja kirurgisen kentän visualisoinnin osalta potilailla, joille tehdään endoskooppinen poskionteloleikkaus kroonisen rinosinusiitin vuoksi.

Erityiset tavoitteet Erityiset tavoitteet 1: Arvioi nenän verenvirtaus sinonasaaliseen limakalvoon Rhinoluxin avulla Käytämme Rhinolux-järjestelmää määrittääksemme, onko TIVA-potilaiden välillä eroja nenän verenkierrossa verrattuna inhaloitavaan anestesiaan. Sinonasaalisen limakalvon verenvirtaus mitataan yleisanestesian induktion jälkeen sevofluraanilla/remifentanyylillä ja sitä verrataan verenvirtauksen määrään yleisanestesian induktion jälkeen propofolilla/remifentanyylillä. Rhinolux-järjestelmää käytetään mittaamaan limakalvon verenvirtausta jatkuvasti, kunnes verenpainetavoite saavutetaan. Verenpainetavoite on keskimääräinen valtimopaine (MAP) 70, 60-80 mmHg. Kuvaaja mittauksista saadaan, induktioaika ja MAP tavoitteessa kirjataan.

Rhinolux (Rhios GmbH, Saksa) on uusi ei-invasiivinen laite, joka on suunniteltu mittaamaan muutoksia nenän limakalvon turvotuksessa kudosvalon absorptiotekniikalla, joka on samanlainen kuin pulssioksimetriassa. Periaatteena on, että valosäteilijä ja ilmaisin sijoitetaan kahdelle ulkopinnalle toisiaan vastapäätä olevaan kohtaan iholla, mikä tallentaa niiden välistä kudosta kulkevan valon sammumisen ajan funktiona. Rhinolux läpäisee nenän nenäluiden alemmalla tasolla, ja valon ekstinktio, ∆E optisina tiheyksinä (OD) mitattuna, on verrannollinen läpivalaistun kudoksen veren määrään10-12.

Erityinen tavoite 2: Mittaa verenhukan määrä. Verenhukkaa mitataan laskemalla keräyssäiliöiden tilavuus ja vähentämällä leikkauksen aikana käytetyn kastelun määrä. Neptune Waste Management System (NWMS) -järjestelmää käytetään tähän tarkoitukseen. NWMS on suljettu imujärjestelmä, joka laskee digitaalisesti imetyn nesteen määrän13. Seerumin hemoglobiini (Hb) mitataan ennen leikkausta säilytysalueelta. Sen jälkeen annetaan 5 ml/kg bolus normaalia 0,9-prosenttista suolaliuosta tai Ringer-laktaattia 30 minuutin sisällä ennen leikkauksen alkua. Seerumin Hb mitataan uudelleen postanestesian hoitoyksikössä (PACU). Nesteenhallintaa valvotaan tarkasti. Suonensisäisesti ylläpidettävät nesteet annetaan nopeudella 1 ml/kg tunnissa, kaikki infuusiot mukaan lukien. Nesteen korvaaminen suoritetaan 1-1 suhteessa kristalloidien kanssa (joko normaali suolaliuos 0,9 % tai Ringer Ringer -laktaattiliuos), jos verenhukkaa on alle 5 ml/kg. Kolloideja käytetään yli 5 ml/kg:n verenhukkaan tilavuudessa, joka vastaa ylimääräistä verenhukkaa. Kaikki annetut nesteet kirjataan erilliselle paperille.

Erityinen tavoite 3: Anna leikkauskenttään kirurginen arvosana. Leikkausluokan pistemäärä perustuu Boezaartin kirurgiseen riskinarviointipisteeseen, joka on validoitu ja laajalti hyväksytty pistemäärä. Tämä on halpa, luotettava ja herkkä työkalu leikkauksen sisäisen verenvuodon nopeaan arvioimiseen ESS:ssä. Ryhmien välillä verrataan leikkausalan leikkausarvopisteitä.

Erityinen tavoite 4: Arvioi verihiutaleiden toiminta anestesian aikana. Verihiutaleiden toiminta arvioidaan, jotta voidaan sulkea pois erilainen selitys leikkauksen aikana tapahtuneille verenhukan eroille.

Tromboelastogrammi - verihiutaleiden kartoitus. Jokaiselle potilaalle suoritetaan tromboelastografia-verihiutalekartoitus ja tuloksia verrataan ryhmien välillä. Testi suoritetaan kahdessa eri ajankohtana: ennen induktiota ja PACU:ssa. Tämä palvelee verihiutaleiden perustoiminnan, käytetyn anestesiayhdistelmän vaikutuksen ja mahdollisten leikkauksen jälkeisten muutosten määrittämisen tarkoitusta kullekin potilaalle.

Tromboelastografia on verihiutaleiden toiminnan mitta15. Nämä testit mittaavat veren viskoelastisia ominaisuuksia hyytymän muodostumisen aikana. Tromboelastografisen jäljen suurin amplitudi riippuu verihiutaleiden toiminnasta. Tällä testillä määritetään neljä hyytymän muodostumista kuvaavaa arvoa: R-arvo (tai reaktioaika), K-arvo, kulma ja MA (maksimiamplitudi). R-arvo edustaa hyytymän muodostumisnopeutta (aikaa siihen, kunnes ensimmäiset todisteet hyytymisestä havaitaan). K-arvo on aika lopusta tai R:stä siihen asti, kun hyytymä saavuttaa 20 mm ja tämä edustaa hyytymän muodostumisnopeutta. Kulma on sen käyrän tangentti, joka tehdään, kun K saavutetaan, ja se tarjoaa samanlaista tietoa kuin K. MA on heijastus hyytymän voimakkuudesta. Valmistajan määrittämää matemaattista kaavaa voidaan käyttää koagulaatioindeksin (CI) määrittämiseen (tai koaguloituvuuden kokonaisarvioon), joka ottaa huomioon kunkin näiden neljän arvon suhteellisen osuuden yhdeksi yhtälöksi.

Verihiutaleiden aggregaatiotestit in vivo ovat osoittaneet joissakin tutkimuksissa merkittävän verihiutaleiden toiminnan estymisen sevofluraanilla nukutetuilla potilailla, ja propofoli-anestesian jälkeen ei kuitenkaan tapahtunut muutoksia verenvuotoajassa16.

Toissijainen tavoite:

Erityistavoite 5: Toipumisajan leikkausajan ja laadun vertailu. Kirurginen leikkausaika (SOT) on aika paikallispuudutteen injektiosta nenäonteloon paikallisen hemostaattisen aineen käytön päättymiseen.

SOT dokumentoidaan jokaiselle potilaalle ja sitä verrataan myöhemmin ryhmien välillä. On teoriassa, että vähentynyt verenhukka johtaa lyhyempään leikkausaikaan.

Toipumisen laatu perustuu valppauteen ja hengitystukeen/hapetukseen saapuessa anestesian jälkeiseen palautusyksikköön (aika ekstubaatiosta) ja 30 minuuttia PACU:hun saapumisen jälkeen, kivunhallintaan (opioidin ja ei-opioidikipulääkkeen määrä) kotiutuksen yhteydessä ( kotiinlähtö toisen vaiheen PACU:n tai 23 tunnin päiväleikkauksen jälkeen), epänormaalit verenpaine- tai sykearvot, jotka edellyttävät toimenpiteitä PACU-siirron jälkeen, pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuvuus, kotiutuksen viivästyminen (jos potilas on päiväkirurgian yhteydessä).

Saatuaan laitoksen arviointilautakunnan hyväksynnän ja kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen 30 aikuispotilasta (ASA I ja II), joilla on krooninen poskiontelotulehdus, johon kuuluu vähintään kaksi sivuonteloa ja joille tehdään ESS, määrätään satunnaisesti saamaan joko sevofluraania/remifentaniilia (SR) (n=15) tai propofoli/remifentaniili (PR) (n=15) anestesia. Päätöstä käyttää 15 potilasta kussakin haarassa käsitellään tilastollisen analyysin osiossa. Potilaille tehdään suunniteltu endoskooppinen poskionteloleikkaus Memorial Hermann Hospital-Medical Centerissä ja Ambulatory Care Center Memorial Hermann Medical Plazassa.

Myös sivuonteloiden Lund-MacKay (LM) CT-pisteet saadaan. Tämä on CT-skannaukseen perustuva pisteytysjärjestelmä, joka luokittelee taudin määrän sinonasaalisessa ontelossa17 (taulukko 1). Potilaat, joiden LM-pistemäärä on yli 12, määritellään potilaiksi, joilla on korkea LM-pistemäärä, ja joiden LM-pistemäärä on enintään 12, määritetään potilaiksi, joilla on matala LM-pistemäärä. Lisäksi kirurgi arvioi ja pisteyttää leikkauksen yhteydessä nenän limakalvon turvotuksen ja punoituksen määrän endoskooppisesti ennen leikkausta Kupferbergin objektiivisen endoskooppisen staging-järjestelmän perusteella vaiheisiin 0, ei merkkejä sairaudesta; I, edematous limakalvo/allerginen musiini; II, polypoidinen limakalvo/allerginen musiini; ja III, polyypit ja sienijätteet18.

Potilaiden tasapainottamiseksi LM-pistemäärän muuttujan (alhainen tai korkea) suhteen käytetään estettyä satunnaistusmenetelmää. On tärkeää tasapainottaa potilaat tässä suhteessa, koska tämä on muuttuja, joka voi vääristää tuloksia.

Yksikään potilaista ei saa esilääkitystä. Potilaat, joilla on koagulaatioon tai sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöihin liittyvä sairaus tai lääkitys, suljetaan pois. Potilaat sokeutuvat annettavan anestesian tyypin suhteen.

Anestesiaprotokolla Potilaat esilääkitetään pitoalueella deksametasonilla ja midatsolaamilla. Potilaita seurataan American Society of Anesthesia (ASA) -standardien mukaisesti EKG:n, non-invasiivisen verenpaineen, pulssioksimetrian ja lämpötila-anturin avulla. Verenpaine mitataan 2 minuutin välein ensimmäiset 10 minuuttia ja sitten 5 minuutin välein. Anestesia indusoidaan lidokaiinilla 0,5 mg/kg, propofoli-infuusio nopeudella 250 mikrog/kg/min (propofoli-infuusion visuaalisen vääristymisen vähentämiseksi) ja infusoitu kokonaistilavuus säädetään induktioannokseen 2-3 mg/kg ennen lihasbolusta. rentouttavaa, rokuroniumia 0,5 mg kg sekä SR- että PR-ryhmissä. Remifentaniili-infuusio aloitetaan nopeudella 0,4 mcg/kg/min 1-2 minuuttia ennen propofoli-infuusiota, ja sevofluraaniryhmän kirurgien sokeuttamiseen käytetään 100 ml:n 0,9 %:n normaalia suolaliuospussia. Sevoflurane 1-3% annetaan ryhmässä SR, ja propofoli-infuusio lopetetaan. Intuboinnin jälkeen remifentaniili-infuusio muutetaan 0,2 mcg/kg/min molemmissa ryhmissä ja propofolia pidetään 100-150 mcg/kg/min TIVA-ryhmässä.

Keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP) pidetään 70-80 mmHg:ssa säätämällä sevofluraanin tai propofolin pitoisuutta niiden alueella (1-3 tilavuus-% sevofluraanilla tai 100-150 mg ml propofolilla) anestesiologin mukaan. tuomiolla ja kirurgin pyynnöstä. Jos tämä epäonnistuu, remifentaniilin määrää säädetään 0,05 mg/kg min. Lopun CO2:ta seurataan jatkuvasti (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Suomi) ja säädetään tavoitepitoisuuteen (Et 32-34 mm Hg) ohjaamalla minuuttiventilaatiota, joka alkaa 8 ml:sta kg hengityksen tilavuudesta ja 10 syklin min hengitystiheydestä.

Laskimonsisäinen nesteen antaminen minimoidaan. Induktion yhteydessä käytetään boluksena 5 ml/kg ja ylläpitotaustainfuusiota 1 ml/kg/h molemmissa ryhmissä. Nesteiden määrän rajoittamiseksi remifentaniili laimennetaan pitoisuuteen 4 mg/100 ml.

Postoperatiivinen analgesia/PONV. Yksi mikrogramma fentanyyliä/kg ja/tai 0,05 mg morfiinia annettaisiin, jos potilaan kivun numeerinen arviointiasteikko (NRS) on yli 6 ennen lähtöä OR. PACU:ssa annetaan morfiinia 1–2 mg IV boluksena 5–10 minuutin välein sekä ondansetronin 4 mg IV boluksena. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ja/tai lisäravinteita tarjotaan ja niistä ilmoitetaan tarvittaessa.

Leikkausprotokolla

Potilaat sijoitetaan käänteiseen Trendelenburgiin ja neljä puristettua vatsapuikkoa, jotka on kasteltu adrenaliinin ja lidokaiinin sekoitettuun liuokseen (1:100000 epinefriini:lidokaiini 2 % suhteessa 1:1), laitetaan paikallisesti kuhunkin nenäonteloon. Kirurgiset toimenpiteet suorittaa 3 kirurgia, joilla on endoskooppisen poskiontelokirurgian erikoiskoulutus käyttäen samanlaista vaiheittaista tekniikkaa. Kirurgille ei kerrota annetun anestesian tyypistä. IV-linja ja liuokset kalvotetaan, jotta kirurgi ei näe käytetyn anestesia-aineen väriä.

Tilastollinen analyysi

Verenhukan määrä ja leikkauksen sisäinen keskimääräinen remifentanyyli-infuusionopeus kuvataan mediaanina (1./3. kvartiili), ja ne analysoidaan Mann-Whitneyn rank-summatestillä. Parametrit, paitsi verenhukka ja remifentanyyli-infuusionopeus, raportoidaan keskiarvona ja keskihajontana (SD), ja ne analysoidaan Studentin t-testillä. Kategorisia tietoja verrataan Chi-neliötestillä.

P-arvoa 0,05 pidetään merkittävänä. Parametritietojen korrelaatio kuvataan Pearsonin korrelaatiokertoimien avulla ja ei-parametristen tietojen korrelaatio Spearmanin kertoimilla.

Tehoanalyysi: Tarkastelimme tutkimuksia, joissa verrattiin englannin kielellä julkaistua suonensisäistä kokonaispuudutusta yhdistettyyn anestesiaan (inhaloitavaan ja suonensisäiseen) julkaistuun hakuun. Analyysiasiakirjoja oli yhteensä 6 kpl. Löydetyissä tutkimuksissa mitattiin erilaisia ​​parametreja, mukaan lukien määrälliset ja laadulliset tiedot. Tehoanalyysissä päätimme käyttää vain objektiivisesti ja määrällisesti verenhukkaa mittaavia tutkimuksia. Sivacin et al.:n tutkimuksessa oli tarvittavat tiedot tehoanalyysiä varten. Kolmekymmentäkaksi potilasta jaettiin satunnaisesti kahteen eri ryhmään. Heidän tutkimuksessaan keskimääräinen arvioitu verenhukka propofoliryhmässä oli 128,1 +/- 37,3 ml verrattuna sevofluraaniryhmän keskimääräiseen arvioituun verenhukkaan 296,9 +/- 97,8 ml (p<0,01). Niiden keskihajonta oli 37,3 ja 97,8. Otoskoon laskennan arvio alfalle 0,05 ja potenssille 0,8 oli 4 potilasta kussakin ryhmässä. Tämä tulos johtuu suuresta erosta verenhukassa näiden kahden ryhmän välillä. Muiden tutkimusten tulosten, joissa erot olivat pienempiä, vuoksi päätimme kuitenkin käyttää kirjallisuudessa käytettyä otoskokoa. Siksi 15 otoskokoa pidettiin sopivana kullekin haaralle. Katsomme, että tällä otoskoolla on riittävästi potilaita havaitsemaan jopa pienempi ero kuin aiemmin mainittu.

Tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa arvioidaan Rhinoluxia, ja tämän näkökohdan osalta ei ole mahdollista suorittaa otoskokolaskelmia.

Arvioitu otoskoko kahden otoksen keskiarvojen vertailua varten:

Testi Ho: m1 = m2, missä m1 on väestön 1 keskiarvo ja m2 on väestön 2 keskiarvo

Oletukset:

alfa = 0,0500 (kaksipuolinen) teho = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Arvioidut vaaditut otoskoot: n1 = 4, n2 = 4